Wyobraźmy sobie społeczność, w której wszystkie fizyczne struktury zostały zbudowane 50 lat temu z drewna, mają przestarzałe okablowanie i są ogrzewane przez otwarte kominki przed powszechnym stosowaniem domowych alarmów przeciwpożarowych. Pomimo wspólnych prób właścicieli domów, aby żyć bezpiecznie, pożary wybuchają często, szybko przenosząc się z domu do domu, często niszcząc i uszkadzając całe bloki budynków, tak że jedna trzecia z nich wymaga odbudowy każdego roku. W takiej społeczności koszty ubezpieczenia domu byłyby astronomiczne – $3,000 (lub $36,000 rocznie) za dom o wartości $100,000 nie byłyby zawyżone. Każdego roku składki ubezpieczeniowe wzrastałyby z powodu rosnących kosztów materiałów i robocizny. W takim środowisku nikt nie mógłby sobie pozwolić na pokrycie kosztów ubezpieczenia domu.

Firmy ubezpieczeniowe zmniejszają ryzyko i koszt składek dla właścicieli domów poprzez rozszerzenie populacji ubezpieczonych nieruchomości. W powyższym przykładzie, ubezpieczyciel włączyłby inne społeczności z nowszymi konstrukcjami ognioodpornymi, powszechnym użyciem alarmów i szybko reagującą strażą pożarną. Włączenie większej liczby domów zwiększa „pulę” ubezpieczeniową, zmniejsza prawdopodobieństwo kosztownego zdarzenia i obniża szkody poniesione w puli, gdy wybuchnie pożar, skutecznie zmniejszając ryzyko finansowe wszystkich właścicieli domów w puli i indywidualnych składek.

Medicare jest podobny do programu ubezpieczeń domowych, gdzie duża część ubezpieczonych potrzebuje napraw w ciągu roku; jak ludzie się starzeją, ich ciała i umysły zużywają się, systemy odpornościowe są zagrożone, a organy wymagają wymiany. Kontynuując tę analogię, populacja Medicare to grupa właścicieli domów, których domy będą płonąć każdego roku.

Istnieje bezpośrednia korelacja między kosztami opieki zdrowotnej a wiekiem: Im jesteś starszy, tym bardziej prawdopodobne jest, że będziesz potrzebował opieki medycznej. Osoby starsze częściej cierpią na przewlekłe schorzenia, które wymagają leczenia przez lata, a wypadki są częstsze i często wymagają skomplikowanego leczenia. W konsekwencji wysokich kosztów opieki zdrowotnej dla starszych Amerykanów, prywatni ubezpieczyciele przed 1965 rokiem albo nie oferowali ubezpieczenia zdrowotnego dla osób starszych, albo pobierali tak wysokie składki, że ubezpieczenie było nieosiągalne. Medicare został stworzony w celu rozwiązania kryzysu dobrobytu ludzkiego, który groził rozpadem społecznej i ekonomicznej struktury narodu.

Wpływ Medicare na system opieki zdrowotnej

Większość Amerykanów otrzymuje prywatne ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem swoich pracodawców w czasie pracy, co jest konsekwencją serii „wypadków historycznych”, według NPR. Nieprzewidzianym skutkiem było wykluczenie osób starszych z ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ większość ludzi traci ubezpieczenie zdrowotne, gdy przechodzi na emeryturę lub przestaje pracować. W 1965 roku ponad połowa osób starszych nie miała ubezpieczenia zdrowotnego (64% par, 49% niezamężnych kobiet, 37% niezamężnych mężczyzn), podczas gdy inni mieli „okropne ubezpieczenie – nie robiło wiele, aby ich objąć”, według Dorothy Pechman Rice, emerytowanej profesor na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco i byłej dyrektor Narodowego Centrum Statystyki Zdrowia.

Dla większości osób starszych, które potrzebowały usług medycznych, ich wybory polegały na wydawaniu swoich oszczędności, poleganiu na funduszach od swoich dzieci, szukaniu pomocy społecznej lub charytatywnej, lub unikaniu opieki. Dziś, w wyniku zmiany Social Security w 1965 roku, która doprowadziła do powstania Medicare, mniej niż 1% starszych Amerykanów jest pozbawionych ubezpieczenia zdrowotnego lub dostępu do opieki medycznej w okresie schyłkowym.

Medicare jest jednym z największych programów ubezpieczeń zdrowotnych na świecie, odpowiadającym za 20% wydatków na opiekę zdrowotną, jedną ósmą budżetu federalnego i ponad 3% produktu krajowego brutto (PKB). Jego wpływ na opiekę zdrowotną, gospodarkę i ogólnie na życie Amerykanów był znaczący:

Korzyści finansowe dla osób starszych

While eksperci spekulowali, że Medicare zmniejszyło śmiertelność osób starszych, nie ma empirycznych dowodów na potwierdzenie tego twierdzenia. Jednakże, starsi Amerykanie skorzystali na zmniejszeniu ryzyka dużych wydatków medycznych na zewnątrz. Badania wskazują, że koszty te zostały zredukowane o około 40% w przypadku osób starszych, które wcześniej wydawały najwięcej. Wartość spokoju ducha dla starszych Amerykanów jest niepoliczalna.

Wprowadzenie systemów płatności prospektywnych

W 1980 roku Medicare opracowało grupę związaną z diagnozą (DRG), łączącą wiele usług typowo wymaganych do leczenia wspólnej diagnozy w pojedynczą, wstępnie wynegocjowaną płatność, która została szybko przyjęta i zastosowana przez prywatne plany zdrowotne w ich ustaleniach dotyczących płatności szpitalnych.

W 1992 roku wprowadzono skalę wartości względnej opartej na zasobach (RBRVS) dla płatności lekarskich. Te systemy płatności ogólnie zastąpiły poprzednią praktykę branżową polegającą na płaceniu wynegocjowanej zniżki naliczonych opłat lub opłat ustalonych przez szpitale i lekarzy, które rzadko są związane z rzeczywistymi kosztami poniesionymi w celu dostarczenia usługi. Jako największy nabywca opieki medycznej w kraju, Medicare kontynuuje udoskonalanie praktyk płatniczych w celu zmniejszenia kosztów i poprawy jakości, pomimo żarliwego i aktywnego sprzeciwu zwolenników branży, takich jak Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne i Amerykańskie Stowarzyszenie Szpitali.

Przekształcenie amerykańskiego systemu szpitalnego

Jednym z bodźców dla Medicare było zrównoważenie malejących przychodów szpitali poprzez „przekształcenie osób starszych w płacących konsumentów usług szpitalnych”. Zgodnie z oczekiwaniami, zmieniła się demografia przeciętnego pacjenta; przed 1965 r. ponad dwie trzecie pacjentów szpitali było w wieku poniżej 65 lat, ale do 2010 r. ponad połowa pacjentów miała 65 lat lub więcej.

Paradoksalnie, inne wyniki były mniej korzystne dla szpitali:

• Konsolidacja szpitali w duże skoordynowane systemy. Na przykład w St. Louis jest 31 szpitali, z których 4 są niezależne, a pozostałe należą do jednego z czterech większych systemów szpitalnych. Konsolidacja ta przyniosła społeczności zarówno korzyści wynikające z wielkości (kapitał, masowe zakupy, dostęp do technologii), jak i jej wady (biurokracja, marnotrawstwo i zmniejszona elastyczność).
• Spadek liczby łóżek szpitalnych. Metodologie płatności Medicare faworyzują usługi i leczenie ambulatoryjne, a nie stacjonarne. W konsekwencji liczba łóżek szpitalnych w całym kraju spadła o 33% od 1965 r.
• Zmiany w misjach organizacji szpitalnych. Większość szpitali społecznych była niedochodowa przed 1965 r., a ich misją było służenie społeczności, w której się znajdowały. Jednak do 2010 r. placówki nastawione na zysk stanowiły 18% ogółu, co oznacza ponad dwukrotny wzrost od czasu wprowadzenia Medicare. Organizacje for-profit koncentrują się na zyskach. Niektórzy analitycy szpitalni spodziewają się, że konsolidacja i ciągła transformacja for-profit przyspieszy w przyszłości, podobnie jak metamorfoza branży ubezpieczeń zdrowotnych.
• Krótsze pobyty w szpitalu. W 1965 r. średni pobyt w szpitalu wynosił około dziewięciu dni; do 2011 r. średni pobyt wynosił mniej niż cztery dni. Redukcja ta została osiągnięta poprzez zapewnienie leczenia w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych, co jest konsekwencją metodologii zwrotu kosztów promowanej przez Medicare.
• Więcej opieki, mniej otrzymanych pieniędzy. Szpitale obsługują teraz starszych, bardziej chorych pacjentów z przewlekłymi schorzeniami, którzy potrzebują większej opieki za mniejszy zwrot kosztów.

Stymulowanie badań, nowych procedur medycznych i technologii

Fundusz Medicare zalał branżę miliardami dolarów, aby zaspokoić rosnące zapotrzebowanie starszych Amerykanów poszukujących zabiegów medycznych. Zgodnie z oczekiwaniami, branża odpowiedziała nowymi inwestycjami w obiekty, sprzęt, personel i zabiegi.

Narodowe Biuro Badań Ekonomicznych szacuje, że:

• Realne wydatki szpitalne wzrosły o 63% w ciągu pięciu lat po wprowadzeniu Medicare, co stanowiło wskaźnik o 50% wyższy niż w ciągu poprzednich pięciu lat.
• Intensywność leczenia, mierzona wydatkami na pacjenta dziennie, wzrosła, mimo że pacjenci po wprowadzeniu Medicare nie byli logicznie rzecz biorąc bardziej chorzy niż pacjenci przed tą datą.
• Rozwój i ekspansja radykalnie nowych metod leczenia i technologii, takich jak ośrodek chirurgii na otwartym sercu i oddział intensywnej opieki kardiologicznej, były bezpośrednio związane z Medicare i nową zdolnością seniorów do płacenia za leczenie.

Zmniejszenie liczby prywatnych ubezpieczeń dla emerytowanych pracowników

Zgodnie z badaniami fundacji Kaiser Family, liczba firm oferujących emerytalne świadczenia zdrowotne (w tym dodatki do Medicare) spadła z wysokiego poziomu 66% w 1988 r. do 21% w 2009 r., ponieważ koszty opieki zdrowotnej wzrosły. Ponadto, firmy oferujące świadczenia są o wiele bardziej restrykcyjne w kwestii kwalifikowalności, często wymagając kombinacji wieku i długiego stażu pracy w firmie, zanim świadczenia będą dostępne. Ponadto, emeryci, którzy mają pokrycie, mogą stracić świadczenia w przypadku restrukturyzacji korporacyjnej lub bankructwa, ponieważ świadczenia opieki zdrowotnej nie mają podobnego statusu jak plany emerytalne.

Wzrastające federalne deficyty budżetowe

Zgodnie z szacunkami budżetowymi wydanymi przez Biuro Budżetowe Kongresu 13 marca 2012 r., wydatki Medicare przekraczające wpływy mogą wynieść prawie 486 miliardów dolarów w 2012 r. i będą ponad dwukrotnie wyższe do 2022 r. przy istniejącym prawie i trendach. Wydatki federalne na Medicare (nie licząc części pochodzącej ze składek, które płacą seniorzy) wzrosną do 5,5% PKB do 2035 roku, według Kongresowego Biura Budżetowego używającego swoich „alternatywnych” założeń fiskalnych.

Medicare jest nierozerwalnie związane z opieką zdrowotną i cierpi na te same problemy strukturalne, które nękają opiekę zdrowotną w ogóle, takie jak:

• Nadmierne wykorzystanie zasobów medycznych z powodu rozłączenia między tymi, którzy płacą za usługi medyczne, a tymi, którzy je otrzymują
• Nadmierne koszty administracyjne i papierkowe wynikające z wielu płatników będących stronami trzecimi, rozbieżnych systemów rozliczeń i roszczeń, zbędnych funkcji oraz wysiłków płatników mających na celu kontrolowanie lekarzy i szpitali przed ponoszeniem nadmiernych kosztów
• Praktyka medycyny „defensywnej” z powodu irracjonalnego strachu przed pozwami o błędy medyczne i karnymi, często wygórowane nagrody przysięgłych
• Obecność wielu grup interesów wpływających na federalnych i stanowych ustawodawców i regulatorów w celu ochrony lub rozszerzenia interesów finansowych

Konflikt pokoleniowy, rasowy i płciowy

Według badań Kaiser Family Foundation, typowa osoba zapisana do Medicare jest prawdopodobnie biała (78% populacji objętej ubezpieczeniem), płci żeńskiej (56% z powodu długowieczności) i w wieku od 75 do 84 lat. Typowe gospodarstwo domowe Medicare, zgodnie z ostatnim kompleksowym badaniem odbiorców Medicare w 2006 r., miało dochód mniejszy niż połowa przeciętnego amerykańskiego gospodarstwa domowego (22 600 USD w porównaniu z 48 201 USD) i oszczędności w wysokości 66 900 USD, mniej niż połowa ich przewidywanych kosztów opieki zdrowotnej (124 000 USD dla mężczyzny; 152 000 USD dla kobiety).

Ludzie w wieku powyżej 65 lat stanowią obecnie 13% całej populacji, a zgodnie z obecnymi trendami demograficznymi do 2050 r. osiągną 20%. Płacenie za opiekę zdrowotną dla starszej populacji przez młodszych pracujących Amerykanów będzie głównym problemem w nadchodzących dekadach.

Partyzancka polityka

Konkurencja polityczna stała się coraz bardziej zaciekła z postawą „zwycięzca bierze wszystko” od partyzantów każdej partii. Kompromis jest rzadki, nawet gdy filozofie wydają się podobne. The Affordable Patient Act uchwalony w 2009 roku przez demokratycznego prezydenta i Kongres rządzony przez większość był wzorowany na pomyśle zaproponowanym przez konserwatywny think tank The Heritage Foundation, poparty przez czołowego republikańskiego konserwatystę Newta Gingricha, a wcześniej ustanowiony w Massachusetts przez republikańskiego kandydata na prezydenta i byłego gubernatora Mitta Romneya. Polityczne animozje między partiami wzmacniają przeciwstawne pozycje polityczne, nawet gdy mogłoby się wydawać, że obie strony są w podstawowym porozumieniu co do polityki.

Wpływ Medicare na budżet federalny

Prawie sto lat temu ekonomista z Yale, Irving Fisher, powiedział w przemówieniu: „Obecnie Stany Zjednoczone mają nie do pozazdroszczenia wyróżnienie bycia jedynym wielkim narodem przemysłowym bez obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.” Pomimo wysiłków wielu prezydentów na przestrzeni lat, aby zreformować opiekę zdrowotną i uczynić ją dostępną dla wszystkich Amerykanów, system pozostaje zasadniczo taki sam: w dużej mierze prywatny, niezwykle drogi, o sporadycznej jakości i wykluczający duże segmenty populacji. Koszty obecnego amerykańskiego systemu prywatno-publicznego napędzają bilionowe deficyty i bezprecedensowy dług narodowy.

Żaden inny uprzemysłowiony kraj nie ma podobnych kosztów opieki zdrowotnej, ani nie wyklucza znacznych populacji swoich obywateli z pokrycia. Według najnowszego raportu Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD), Stany Zjednoczone wydają 17,6% swojego PKB na opiekę zdrowotną, ponad dwa i pół raza więcej niż większość rozwiniętych narodów świata. Jednocześnie ponad 18,2% obywateli w wieku poniżej 65 lat nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego i jest uzależnionych od pomocy charytatywnej, Medicaid oraz programów stanowych w zakresie podstawowej opieki medycznej. Pomimo swoich oczywistych wad, reforma opieki zdrowotnej jest jednym z bardziej kontrowersyjnych tematów w amerykańskiej polityce. Była to kluczowa kwestia w wyborach prezydenckich w 2012 roku i prawdopodobnie pozostanie przedmiotem sporu przez kolejne dziesięciolecia.

Wydatki jako odsetek PKBMedicare jest dzieckiem plakatowym bolączek stworzonych przez leżący u podstaw dysfunkcyjny system opieki zdrowotnej w Ameryce, odzwierciedlający nieudane próby kraju połączenia kombinacji różnorodnych, często konkurencyjnych dostawców usług medycznych, produktów i praktyk w spójny, skuteczny system opieki. Zadanie to jest geometrycznie skomplikowane przez rozbieżne interesy odbiorców opieki medycznej i wielu płatników o sprzecznych interesach. Od momentu powstania, koszty Medicare zawsze przekraczały prognozy, szybko stając się najszybciej rosnącym segmentem budżetu federalnego i znacznie przekraczając podatki od wynagrodzeń ustanowione w celu sfinansowania programu. Wysiłki mające na celu znaczącą kontrolę kosztów Medicare były historycznie bezskuteczne i, przy braku fundamentalnych zmian w systemie opieki zdrowotnej ogólnie, prawdopodobnie pozostaną takie.

Liczba „poprawek” została zaproponowana przez członków każdej partii politycznej:

• Prywatyzacja poprzez system bonów. Pozwoliłoby to beneficjentom na otrzymanie stałej dotacji i zakup ubezpieczenia na rynku prywatnym.
• Zwiększenie przychodów Medicare. Istnieje kilka sposobów, aby to osiągnąć:
  • Podniesienie procentu podatku od wynagrodzeń płaconego przez pracodawców i pracowników
  • Eskalacja składek, copayments, i/lub deductibles płaconych przez ubezpieczonych tak, aby wzmocnić związek między wykorzystaniem a kosztem
  • Ustalenie kar za niezdrowe wybory życiowe, takie jak palenie, używanie alkoholu lub nieprzestrzeganie przepisanych metod leczenia
• Obniżenie wydatków Medicare. Istnieje wiele sposobów, aby to osiągnąć:
  • Zwiększenie kwalifikowalności do Medicare do wieku 67 lat lub później
  • Zmniejszenie płatności dla lekarzy, szpitali, i innych dostawców medycznych
  • Negocjowanie zniżek programowych bezpośrednio z firmami farmaceutycznymi
  • Eliminowanie oszustw i nadużyć
  • Zastąpienie istniejących metodologii zwrotu kosztów systemami płatności za wyniki
  • Wprowadzenie procesów „najlepszych praktyk” i ograniczanie eksperymentalnych metod leczenia i technologii
• Racjonowanie opieki. Konkretnie, opieka może być racjonowana w ostatnich miesiącach życia do leczenia paliatywnego. Obecnie 12% pacjentów Medicare ponosi 69% wszystkich wydatków Medicare, zazwyczaj w ostatnich sześciu miesiącach życia.

Które z tych reform, jeśli w ogóle, zostaną wprowadzone w życie, nie jest jeszcze przesądzone. Pewne jest jednak, że Medicare będzie przedmiotem niezliczonych spotkań i negocjacji, gdy ustawodawcy będą walczyć o zmniejszenie rocznych deficytów budżetowych i długu narodowego.

Słowo końcowe

Choć wielu uważa, że dostęp do wysokiej jakości opieki zdrowotnej jest podstawowym prawem i cechą cywilizowanego społeczeństwa, inni uważają, że dbanie o siebie jest indywidualną odpowiedzialnością. Medicare cierpi z powodu postrzegania, że służy ograniczonej części społeczeństwa, a nie całej populacji. Powinniśmy jednak pamiętać, że program ten jest strażnikiem przyszłości, z którą wszyscy kiedyś się zetkniemy.

Jak się czujesz w kwestii Medicare? Czy masz rodziców lub dziadków zależnych od tego programu? Czy rząd powinien zapewnić ubezpieczenie zdrowotne osobom starszym lub niepełnosprawnym?