June 2019 No. 57

Living the Supinated Life: Solutions for Ulnar Sided Wrist Pain

Karol Young OTD, OTR/L, CHT

Niedawno moja współpracowniczka Kim, fizykoterapeutka, przeszła artroskopowe usunięcie kompleksu trójkątnej chrząstki włóknistej (TFCC) w jej prawym dominującym nadgarstku. Jak wiele osób z objawami TFCC, doświadczała ona przewlekłego bólu po stronie łokciowej nadgarstka przy chwytaniu i dźwiganiu ciężarów, ale nie mogła sobie przypomnieć konkretnego urazu, który tłumaczyłby jej objawy. Ze względu na ból, który ograniczał zdolność Kim do uczestniczenia w czynnościach związanych z dźwiganiem ciężarów, zdecydowała się ona na operację. Po artroskopowym usunięciu środkowej części TFCC, celem leczenia było zapewnienie stabilnego nadgarstka przy jednoczesnym osiągnięciu wolnego od bólu zakresu ruchu nadgarstka i siły niezbędnej do wykonywania codziennych czynności życiowych, w tym powrotu do pracy w zawodzie fizykoterapeuty. Literatura sugeruje, że 40 stopni zgięcia i wyprostu nadgarstka, jak również 40 stopni odchylenia promieniowego i łokciowego jest wymagane dla większości czynności funkcjonalnych. (1)

Kim zdecydowała się na samodzielne wykonywanie większości zabiegów rehabilitacyjnych. Podkreślono znaczenie stabilności nadgarstka w stosunku do jego elastyczności, a także określono cel łuku ruchu w zależności od poziomu aktywności. Omówienie dynamicznej anatomii dystalnego stawu promieniowo-nadgarstkowego wyjaśniło, w jaki sposób pozycja kości łokciowej zmienia się podczas rotacji, wpływając na TFCC, który stabilizuje dystalny staw promieniowo-nadgarstkowy (DRUJ) i oddziela kość łokciową od kości nadgarstka. Używając modelu szkieletowego można zauważyć, że kiedy przedramię obraca się w pronacji podczas chwytania, kość łokciowa przesuwa się dodatnio (do przodu) i może zwiększyć obciążenie strony łokciowej nadgarstka o 20%. I odwrotnie, kiedy przedramię jest supinowane, a palce nie chwytają, następuje ujemne przesunięcie, które nie obciąża kości łokciowej. (2) Koncepcja ta odegrała ważną rolę w rehabilitacji Kim, która powoli wykonywała czynności związane z chwytaniem – najpierw w supinacji, następnie w neutralnym położeniu, a na końcu w pronacji, aby ograniczyć obciążenie gojącego się TFCC.

Po operacji, Kim została wyposażona w wykonaną na zamówienie ortezę w celu ochrony TFFC (patrz Obraz 1). Około dwa tygodnie po operacji, zgodnie z zaleceniem lekarza, Kim rozpoczęła delikatny aktywny ruch nadgarstka poza ortezą, z przedramieniem w pozycji neutralnej, wykorzystując niewielki łuk ruchu podczas wykonywania ruchu rzutki i delikatnego wyżymania ściereczki do prania. (3) W ciągu czterech tygodni, będąc wolną od bólu, Kim przeszła od ruchu aktywnego do aktywno-asystującego, a następnie do łagodnego ruchu biernego nadgarstka i przedramienia, gdy zaczęła zwiększać liczbę połączonych ruchów pronacji i chwytania.

Niestety, chirurgiczne usunięcie zwyrodnieniowych łez TFFC spowodowanych zaczepem nadgarstka może nie w pełni złagodzić ból po stronie łokciowej nadgarstka. Po sześciu tygodniach od operacji, po powrocie do pracy, u Kim wystąpił dyskomfort po stronie łokciowej nadgarstka podczas wykonywania terapii manualnej i dokumentacji, które to czynności wymagają połączonych ruchów pronacji i odchylenia łokciowego, obciążających TFCC.

Kim używa teraz dzielonej klawiatury, aby uniknąć maksymalnej pronacji i nosi lekką sportową podpórkę pod nadgarstek, która jej zdaniem zwiększa komfort podczas wykonywania terapii manualnej (patrz zdjęcia 2 do 4). Za kilka tygodni Kim ustali ze swoim lekarzem dalsze opcje leczenia, ale obecnie kontynuuje wykonywanie czynności z supinacją lub neutralną pozycją przedramienia, zdając sobie sprawę z negatywnego wpływu chwytania w pronacji na jej TFCC.

1. Ryu J, Cooney WP, Askew LJ, et al.: Functional ranges of motion of the wrist joint. J Hand Surg. 16A:409-419 1991
2. Tomiano MM: The importance of the pronated grip x-ray. J Hand Surg Am. 25:352-357 2000
3. Werner FW, Green JK, Short WH, Masaoka S: Scaphoid and lunate motion during a wrist dart throw motion. J Hand Surg. 29A:418-422 2004

Download Clinical Pearl No. 57, Living the Supinated Life: Solutions for Ulnar Sided Wrist Pain, czerwiec 2019

.