INTRODUCTION
W ostatnich dekadach stomatolodzy coraz częściej propagują i wyjaśniają znaczenie oraz prawidłową technikę codziennej higieny jamy ustnej u dzieci i dorosłych. Jednocześnie higienistki stomatologiczne dzielą się coraz większą ilością informacji na temat negatywnych konsekwencji dla zdrowia jamy ustnej wynikających z nadmiernego spożywania kwaśnych i zawierających cukier pokarmów i napojów. Niestety, wiele różnych czynników może wpływać na przestrzeganie przez daną osobę przyjętych zaleceń dotyczących higieny jamy ustnej, przyczyniając się ostatecznie do demineralizacji zębów (np. aktywnych zmian próchnicowych i/lub zmian typu „white spot”) i/lub chorób przyzębia.

Zmiany typu „white spot” to klinicznie wykrywalne obszary zdemineralizowanego szkliwa, które wskazują na rozpoczęcie procesu próchnicowego.1 Charakteryzujące się mlecznobiałym wyglądem o różnej nieprzezierności na gładkich powierzchniach zębów, zmiany w postaci białych plamek powstają w wyniku podpowierzchniowych porowatości spowodowanych utratą wapnia, fosforanu i innych minerałów.1-3 W rezultacie, zmiany w postaci białych plamek wykazują 2 odrębne obszary: gęste międzypryzmatyczne szkliwo powierzchniowe i pryzmatyczne porowate szkliwo poniżej powierzchni.4

Tradycyjnie, zęby wykazujące zmiany w postaci białych plamek były leczone za pomocą bezpośrednich uzupełnień kompozytowych i/lub licówek. Niestety, aby uzyskać odpowiednią grubość materiału, zamaskować przebarwioną strukturę zęba i uzyskać estetyczną morfologię, konieczna jest zwykle znaczna redukcja zęba. Obecnie jednak wiele zmian o charakterze białych plamek – w tym te z całkowitą demineralizacją (np. ubytki) – można leczyć i remineralizować chemicznie i miejscowo bez konieczności trwałego poświęcenia struktury zęba.5

Fluorek był historycznie stosowany na zęby jako środek zapobiegający i ograniczający rozwój próchnicy (np. lakiery fluorkowe), jak również w celu remineralizacji struktury zęba. Jednakże leczenie fluorem jest skuteczne tylko w obecności dostępnej i wystarczającej ilości jonów wapnia i fosforanu w ślinie, które wiążą się ze ślinowym białkiem Statherin.6 Jeśli ilość lub jakość śliny jest obniżona, na gładkich powierzchniach istnieją biofilmy wytwarzające kwasy lub zęby są stale narażone na działanie kwasów (np. erozja), wówczas do zwiększenia skuteczności fluoru potrzeba znacznie więcej wapnia i fosforanu. Dlatego technologie oparte na fosforanie wapnia – w tym amorficzny fosforan wapnia (ACP) i fosfopeptyd kazeiny-ACP (CPP-ACP) – coraz częściej stają się preferowanymi metodami zatrzymywania procesu próchnicowego oraz remineralizacji i wzmacniania szkliwa zębów.1,7

Wskazania CPP-ACP do remineralizacji
CPP-ACP to złożone cząsteczki pochodzące z białek mleka, które reagują w sposób podobny do stateryny. Podobnie jak stateryna, połączenie CPP-ACP (np. RECALDENT) dostarcza biodostępny wapń i fosforan do struktury zęba, dodatkowo neutralizując działanie kwasów.8-10 W rezultacie, CPP-ACP promuje remineralizację, jednocześnie hamując demineralizację.7

Rycina 1. Zdjęcie przed zabiegiem pacjentki z naturalnym uśmiechem. Początkowe białe plamki i ubytki w zębach przednich były widoczne.	Ryc. 2. Higienistka wykonała dokładną profilaktykę przy użyciu zawiesiny mikrościernej, kątowników profilaktycznych i kubków profilaktycznych.
Ryc. 3. Zęby wytrawiono przez 30 sekund przy użyciu wytrawiacza z kwasem fosforowym.	Ryc. 4. Widok dalej zdemineralizowanych zębów po wytrawianiu kwasem.

Chociaż czynnikiem ograniczającym skuteczność terapii remineralizujących jest dostępność wapnia i fosforanu, produkty zawierające CPP-ACP wykazały większy potencjał do tworzenia fluorapatytu w oparciu o dostępność wapnia i fosforanu.10 W rzeczywistości badania wykazały, że CPP-ACP ma znaczący efekt remineralizujący na wczesne zmiany próchnicowe zarówno w badaniach in vivo, jak i in vitro.11. Ponadto, powierzchnie szkliwa leczone pastą z CPP-ACP wykazywały mniejszą głębokość zmian niż powierzchnie szkliwa leczone pastą z fluorem.12

Co więcej, pasty zawierające CPP-ACP mogą odwrócić widoczny wygląd białych plamek, jak również odbudować inne struktury zęba, które są bogate w wodę, zdemineralizowane lub w inny sposób uszkodzone. W przypadku początkowych zmian próchnicowych, zastosowanie CPP-ACP przekształca podpowierzchniową wodę z powrotem w szkliwo poprzez dyfuzję neutralnych jonów przez porowate powierzchnie. Kiedy powstający hydroksyapatyt reaguje z wodą, regeneruje się w przestrzeniach podpowierzchniowych. Po osiągnięciu 80% do 85% regeneracji, szkliwo zęba wydaje się optycznie normalne (tzn. zmiany w postaci białych plamek znikają).

Obecnie jedynymi profesjonalnie stosowanymi i wydawanymi przez dentystów produktami zawierającymi CPP-ACP są pasty MI Paste, MI Paste Plus (zawiera fluor) i MI Paste ONE (zawiera fluor) (GC America). MI Paste i MI Paste Plus mogą być bezpiecznie stosowane kilka razy dziennie lub zgodnie z zaleceniami stomatologa i/lub higienistki. MI Paste ONE jest pastą, która może zastąpić pastę do zębów stosowaną przez pacjenta, a jednocześnie zapewnia te same korzyści profilaktyczne i naprawcze, co inne produkty MI Paste w jednej aplikacji. CPP-ACP w produktach MI Paste występuje naturalnie i pochodzi z kazeiny mleka.

Każdy produkt MI Paste zawierający CPP-ACP ma określone wskazania. MI Paste jest wskazana do ogólnej profilaktyki próchnicy, zapobiegania nadwrażliwości przed i podczas zabiegów wybielania, łagodzenia ogólnej nadwrażliwości zębów, ochrony odsłoniętych powierzchni korzeni oraz zapobiegania nadwrażliwości podczas i po zabiegach periodontologicznych. Jest idealna dla kobiet w ciąży i karmiących oraz dla dzieci poniżej 6 roku życia. MI Paste Plus i MI Paste ONE są również odpowiednie do tych wskazań; jednakże, ponieważ produkty te zawierają fluor, są również wskazane do remineralizacji i zapobiegania ubytkom, u pacjentów cierpiących na kserostomię, w leczeniu zmian w postaci białych plamek oraz w buforowaniu pH w celu neutralizacji poziomu pH w jamie ustnej.

Leczenie zmian białych plamek za pomocą CPP-ACP
Według producenta, zmiany białych plamek mogą być skutecznie leczone przy użyciu pasty MI Paste Plus i MI Paste ONE dwa razy dziennie przez 8 do 12 tygodni lub dłużej, w zależności od potrzeb. Przed nałożeniem pasty MI Paste Plus lub MI Paste ONE należy wytrawić zatrzymane zmiany białej plamki przez nie więcej niż 15 sekund przy użyciu kwasu fosforowego o niskim stężeniu, aby powierzchnia stała się przepuszczalna. Aktywne białe plamki nie wymagają wytrawiania przed leczeniem.

Pomimo że pasta MI (niefluoryzowana) nie jest wskazana przez producenta do leczenia aktywnych lub zatrzymanych białych plamek, autor i jego higienistka stosowali ją z powodzeniem w tym celu przez ponad 10 lat. Poniższa prezentacja przypadku przedstawia protokół opracowany przez autora i opisuje długoterminowe wyniki, które zostały osiągnięte.

Raport przypadku
Diagnoza i plan leczenia
W 2010 roku 13-letnia wówczas dziewczynka zgłosiła się z różnym stopniem ubytkowych i nieubytkowych białych plamek na przednich zębach szczęki (tj. centralnych siekaczach i siekaczach) i żuchwy, które powodowały różne niekorzystne efekty estetyczne, w tym białe smugi i dziury w zębach (Rycina 1). W szkole bezlitośnie dokuczano jej z powodu wyglądu zębów, mówiła, że często nazywano ją „ustami sera szwajcarskiego”

Przeprowadzono dokładne badanie i zapytano pacjentkę o jej nawyki żywieniowe. Przyznała się do spożywania 2 napojów gazowanych dziennie oraz dużej ilości słodyczy i śmieciowego jedzenia, a także do złych nawyków w zakresie higieny jamy ustnej. Jako mieszkanka metropolii nowojorskiej pacjentka była narażona na kontakt z fluoryzowaną wodą, ale fluoroza prawdopodobnie nie była przyczyną białych plam.

Rycina 5. Zbliżenie widoku cofniętego po 8 tygodniach leczenia. Należy zauważyć, że wcześniej widoczne ubytki w środkowych siekaczach pacjentki zostały zamknięte.	Ryc. 6. Zdjęcie naturalnego uśmiechu pacjentki po 8 tygodniach leczenia. Wymagany był dalszy czas na remineralizację kłów.
Ryc. 7. Wybielanie zębów uzyskano po 10 tygodniach leczenia.	Rycina 8. Zbliżenie widoku cofniętego 2 lata po leczeniu, potwierdzające długotrwałość wyników leczenia uzyskanych dla zębów przednich pacjenta.
Rycina 9. Widok cofnięty po 2 latach od leczenia, potwierdzający remineralizację zębów szczęki i żuchwy pacjentki.	Rycina 10. Widok po leczeniu po 8 latach. Pacjentka, obecnie 21-letnia, z zębami nadal wyglądającymi zdrowo.

Ojciec pacjentki zażyczył sobie wypełnień kompozytowych w jej zębach, ale wyjaśniono pacjentce i jej ojcu, że jej dieta i złe nawyki w zakresie higieny jamy ustnej prawdopodobnie przyczyniły się do wielu jej problemów stomatologicznych. Wyjaśniono również, że po wprowadzeniu wymaganych zmian w zachowaniu, jej zęby mogą być leczone bez konieczności wykonywania uzupełnień. W szczególności, zmiany w postaci białych plam u pacjentki będą leczone zgodnie ze ścisłym protokołem demineralizacji/remineralizacji, który będzie łączył cotygodniowe wytrawianie szkliwa w gabinecie i codzienne stosowanie w domu kremu CPP-ACP (np. pasta MI). Pasta byłaby chroniona przed zębami za pomocą niestandardowej tacki (np. tacki wybielającej) przez co najmniej 30 minut dziennie.

Protokół leczenia (opracowany przez autora)
Krok 1. Aby rozpocząć leczenie, higienistka najpierw przeprowadza dokładną profilaktykę przy użyciu kątów profilaktycznych, kubków profilaktycznych i zawiesiny mikrościernej (Ryc. 2).

Krok 2. Po płukaniu, wykonano alginatowy wycisk zębów pacjenta i wylano modele do wykonania niestandardowych nakładek; będą one używane do utrzymywania pasty MI Paste w bezpośredniej bliskości zębów podczas stosowania jej przez pacjenta w domu, jak również do wybielania zębów w późniejszym procesie leczenia.

Krok 3. Podczas gdy asystentka stomatologiczna wylewała wyciski i wykonywała modele, zęby były wytrawiane przez 15 sekund zawiesiną 6,6% kwasu solnego (np. Opalustre ) przy użyciu kubka profilaktycznego lub kątownika i lekkiego nacisku, a następnie płukane wodą. To otworzyło pory szkliwa, aby umożliwić dalszą penetrację pasty CPP-ACP (np. MI Paste), oprócz ułatwienia usuwania białych plam.

Krok 4. Następnie, 37% żel kwasu fosforowego nakładano na wszystkie dotknięte obszary zęba przez 30 sekund raz dziennie (Rycina 3), a następnie spłukiwano (Rycina 4).

Krok 5. Pasta CPP-ACP (np. pasta MI) została załadowana do wykonanych na zamówienie nakładek wybielających, które następnie zostały umieszczone w ustach pacjenta. Pacjentkę poinstruowano, aby nosiła nakładki z pastą MI Paste przez jedną aplikację przez co najmniej 30 minut każdego dnia.

Pacjentka została również specjalnie poinstruowana, aby wyeliminować napoje gazowane i słodkie pokarmy oraz prawidłowo szczotkować i nitkować zęby. Znaczenie przestrzegania zaleceń nie zostało przecenione przez pacjentkę i jej ojca, którzy zobowiązali się do cotygodniowych wizyt kontrolnych.

Protokół wizyt kontrolnych
Potem, przez okres 10 tygodni, pacjentka była widywana co tydzień. Na każdej wizycie zęby były ponownie wytrawiane przy użyciu wyłącznie kwasu fosforowego, a następnie płukane. CPP-ACP został nałożony na zęby na 5 minut za pomocą indywidualnej tacki, po czym pacjent został zwolniony do następnej cotygodniowej wizyty kontrolnej. Po 8 tygodniach leczenia zęby pacjenta wykazywały widoczną poprawę w wyniku stosowania/noszenia CPP-ACP od 1 do 2 godzin dziennie (Ryc. 5 i 6).

Po 10 tygodniach leczenia osiągnięto około 50% do 60% remineralizacji, co umożliwiło włączenie składnika do wybielania zębów w domu w celu wyrównania ogólnego koloru zębów. W tym przypadku, 15% żel wybielający na bazie nadtlenku wodoru (Opalescence) był stosowany z indywidualną nakładką przez 20 do 30 minut dziennie (Ryc. 7). Pacjentka kontynuowała również codzienne stosowanie kremu CPP-ACP i cotygodniowe wizyty.

KOMENTARZE KOŃCOWE
Leczenie zmian o charakterze białych plamek w ten sposób jest procesem czasochłonnym, wymagającym zaangażowania i przestrzegania zaleceń przez pacjenta. Nie wszystkie przypadki białych plamek są takie same; niektóre wymagają mniejszej liczby cotygodniowych wizyt, podczas gdy inne mogą wymagać 6 miesięcy. Należy jednak zauważyć, że estetyczne, zrewitalizowane uśmiechy są możliwe bez usuwania struktury zęba, jeśli przestrzega się ścisłego protokołu, który zawiera CPP-ACP (np. pastę MI). W tym przypadku pacjent osiągnął idealny rezultat po 14 tygodniach leczenia, który utrzymuje się od ponad 9 lat (Ryc. 8 do 10).

1. AlShehri A, Kwon SR. Etiology and management of white spot lesions. Decisions in Dentistry. January 1, 2016. https://decisionsindentistry.com/article/lesions-0116/. Accessed February 27, 2020.
2. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, et al. New approaches to enhanced remineralization of tooth enamel. J Dent Res. 2010;89:1187-1197.
3. Mizrahi E. Enamel demineralization following orthodontic treatment. Am J Orthod. 1982;82:62-67.
4. Takahashi N, Nyvad B. Caries ecology revisited: microbial dynamics and the caries process. Caries Res. 2008;42:409-418.
5. Kugel G, Arsenault P, Papas A. Treatment modalities for caries management, including a new resin infiltration system. Compend Contin Educ Dent. 2009;30(numer specjalny 3):1-10.
6. Shen P, Manton DJ, Cochrane NJ, et al. Effect of added calcium phosphate on enamel remineralization by fluoride in a randomized controlled in situ trial. J Dent. 2011;39:518-525.
7. Kwon SR, Kolker J. Implement a minimally invasive approach. Dimens Dent Hyg. 2014;12:22-25.
8. Reynolds EC. Anticariogenic complexes of amorphous calcium phosphate stabilized by casein phosphopeptides: a review. Spec Care Dentist. 1998;18:8-16.
9. Schüpbach P, Neeser JR, Golliard M, et al. Incorporation of caseinoglycomacropeptide and caseinophosphopeptide into the salivary pellicle inhibits adherence of mutans streptococci. J Dent Res. 1996;75:1779-1788.
10. Rose RK. Effects of an anticariogenic casein phosphopeptide on calcium diffusion in streptococcal model dental plaques. Arch Oral Biol. 2000;45:569-575.
11. Li J, Xie X, Wang Y, et al. Long-term remineralizing effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) on early caries lesions in vivo: a systematic review. J Dent. 2014;42:769-777.
12. Somasundaram P, Vimala N, Mandke LG. Protective potential of casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate containing paste on enamel surfaces. J Conserv Dent. 2013;16:152-156.

Dr. Kaminer jest absolwentem State University of New York at Buffalo School of Dental Medicine z 1990 roku, a swoją praktykę prowadzi w Hewlett i Oceanside, NY. Jest światowej sławy ekspertem w dziedzinie laserów stomatologicznych i stomatologii minimalnie inwazyjnej. Jest autorem licznych artykułów na te tematy, a także konsultantem klinicznym i wykładowcą dla kilku producentów produktów i sprzętu stomatologicznego. Oprócz prowadzenia zajęć w Peninsula General Hospital w Far Rockaway, NY, jest również instruktorem klinicznym w International College of Laser Education oraz dyrektorem programu szkoleniowego Masters of Laser w Nowym Jorku. Można się z nim skontaktować za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem Ten adres poczty elektronicznej jest chroniony przed robotami spamującymi. Musisz mieć włączoną obsługę JavaScript, aby go zobaczyć..

Ujawnienie: Dr. Kaminer otrzymuje honoraria od GC America.

Icon Smooth Surface: Minimally Invasive Treatment With Maximal Results

A Simple and Effective Treatment for White Spots

Treating Post-Orthodontic White Spots: A Conservative Resin Infiltration Technique

.