By Cheryl Carver, LPN, WCC, CWCA, FACCWS, DAPWCA, CLTC

Widzę to cały czas. Lekarze zajmujący się leczeniem ran nieprawidłowo wykonują posiewy z ran lub pobierają je tylko dlatego, że rana jest otwarta. W niektórych placówkach opieki zdrowotnej, zgodnie z protokołem, posiewy z wymazów pobierane są z każdej rany, nawet bez oznak i objawów infekcji. Chcę jednak, abyście zawsze zadawali sobie kilka pytań przy ustalaniu, czy posiew jest uzasadniony: Czy są oznaki i objawy zakażenia? Czy po oczyszczeniu rany wyczuwalny jest nieprzyjemny zapach? Czy proces gojenia się rany zatrzymał się? Może jest obecny biofilm?

Ogólne oznaki i objawy zakażenia rany

Każda rana może potencjalnie ulec zakażeniu, ale ważne jest rozróżnienie pomiędzy zakażeniem a kolonizacją. Specjaliści zajmujący się leczeniem ran rozwinęli w pewnym sensie „wyćwiczone oko”, ale nie ma takiej edycji tekstu, która zawierałaby kolorowe zdjęcia każdej rany z bioburdenem. Infekcja może być obecna, jeśli w obszarze rany występuje którykolwiek z poniższych czynników:

• Erythema, ciepły w dotyku
• Edema, Induration
• Zwiększony ból, tkliwość
• Zwiększony wysięk
• Krusząca się tkanka ziarninowa
• Odór „po” oczyszczeniu rany

Najczęstsze Patogeny Znajdowane w Ranach

• Aeromonas
• Bacteroides
• Candida
• Clostridium
• Enterobacter

.

• Enterococci
• Escherichia coli
• Fusobacterium
• Klebsiella
• Peptostreptococcus
• Proteus
• Pseudomonas
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus

Typy posiewów z ran

Hodowla wymazów: Posiew na waciki jest najczęściej stosowaną techniką, ponieważ jest nieinwazyjny i najbardziej opłacalny. Ten rodzaj posiewu zazwyczaj identyfikuje gatunek bakterii wywołujących infekcję i pomaga w kierowaniu antybiotykoterapią. Wymazy powierzchniowe ujawniają jedynie kolonizujący organizm i mogą nie odzwierciedlać głębszego zakażenia tkanek. Akceptowalną alternatywą dla ilościowej hodowli tkanek jest technika wymazu ilościowego Levine’a:

Technika wymazu ilościowego Levine’a:

1. Oczyścić ranę zwykłą solą fizjologiczną.
2. Osuszyć podłoże rany sterylną gazą.
3. Wyhodować najzdrowiej wyglądającą tkankę, wyłączając wysięk, ropę, tkankę zdewitalizowaną.
4. Rozprowadzić końcówkę sterylnego aplikatora na powierzchni 1cmx1cm przez co najmniej 5 sekund.
5. Stosować odpowiedni nacisk na wymaz, powodując wydzielanie płynu tkankowego.

Biopsja tkanki głębokiej: Biopsja tkanki głębokiej lub biopsja punkcyjna w celu wykonania posiewu ilościowego jest złotym standardem w identyfikacji bioburden rany i diagnozowaniu zakażenia. Biopsja jest inwazyjna, bolesna, kosztowna i nie zawsze dostępna w każdym miejscu. Biopsje muszą być wykonywane przez wykwalifikowanych i przeszkolonych świadczeniodawców, którzy nie zawsze są dostępni.
Dostawcy najczęściej używają jednorazowego specjalnego narzędzia do nakłuwania z okrągłym ostrzem, aby usunąć korek z głębszych warstw skóry do badania. W zależności od rozmiaru, może być konieczne założenie szwów w celu zamknięcia rany.

Multimedium igłowe: Aspiracja igły jest mniej inwazyjną techniką stosowaną w ranach takich jak rany kłute. Metoda ta polega na wprowadzeniu małej igły o rozmiarze 22. W celu uzyskania próbki płynu do biopsji, klinicysta odciąga tłok, a następnie zmienia kąt nachylenia igły dwa lub trzy razy, aby pobrać płyn z różnych obszarów rany.

Staranna ocena i dokumentacja pacjenta oraz rany pomoże klinicystom określić, kiedy należy wykonać posiew z rany na obecność patogenów oraz najlepszą technikę uzyskania próbki na posiew. Protokół może się różnić w zależności od placówki opieki zdrowotnej, dlatego należy postępować zgodnie z wytycznymi ośrodka.

Wytyczne praktyki klinicznej AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention and Treatment of Pressure Ulcers
CMS: Guidance to Surveyors for Long Term Care: Regulacje F272 (kompleksowa ocena), F279 (kompleksowe plany opieki), F280 (przegląd kompleksowego planu opieki), F281 (świadczone usługi spełniają standardy zawodowe), F309 (jakość opieki) i F314 (odleżyny) oraz powiązane wymagania F157 (powiadamianie o zmianach), F353 (wystarczająca liczba personelu), F385 (nadzór lekarski) i F501 (dyrektor medyczny) (CMS, Guidance to Surveyors for Long Term Care Facilities. August 17, 2007)
Levine NS, Lindberg RB, Mason AD, Pruitt BA Jr. The quantitative swab culture and smear: a quick, simple method for determining the number of viable aerobic bacteria in open wound. J Trauma. 1976;16(2):89-94.
Zuber TJ. Punch Biopsy of the Skin. Am Fam Physician. 2002 Mar 15;65(6):1155-8.

About the Author
Cheryl Carver jest niezależnym edukatorem i konsultantem ds. ran. Doświadczenie Carver obejmuje ponad dekadę pracy w szpitalnej opiece nad ranami i medycynie hiperbarycznej. Carver samodzielnie opracowała kompleksowy podręcznik szkoleniowy dla lekarzy rozpoczynających pracę w szpitalu i jest gwiazdą edukacyjnych sesji wideo dotyczących konkretnych chorób, dostępnych dla pracowników i współpracowników. Carver prowadzi szkolenia dla lekarzy przyjmujących pacjentów, a także dla pielęgniarek w licznych domach opieki na terenie całego kraju. Carver jest członkiem komitetu certyfikacyjnego ds. opieki nad ranami w National Alliance of Wound Care and Ostomy, a także członkiem zarządu Undersea Hyperbaric Medical Society Mid-West Chapter.

.