DISCUSSION

Nasze badanie wykazało, że lekarze pierwszego kontaktu różnią się w podejmowaniu decyzji o wykonaniu prześwietlenia przy leczeniu przewlekłego bólu kolana. Obecność klinicznych cech choroby zwyrodnieniowej stawów wydaje się mieć niewielki wpływ na tę decyzję. Jednakże początkowa decyzja o wykonaniu prześwietlenia wiąże się z określoną strategią postępowania. Na późniejsze leczenie i decyzje o skierowaniu pacjenta wyraźnie wpływa również obecność zmian zwyrodnieniowych w badaniu RTG. Dotyczy to zarówno tych lekarzy pierwszego kontaktu, którzy nie zdecydowaliby się na prześwietlenie pacjenta, jak i tych, którzy by to zrobili.

Odpowiedzi na wstępną ankietę wyniosły 46%, a zatem nasze wyniki mogą nie odzwierciedlać pełnego zakresu strategii postępowania lekarzy pierwszego kontaktu w leczeniu przewlekłego bólu kolana u osób starszych, co oznacza, że wiarygodność zewnętrzna może być ograniczona. Wszystkie regiony kraju były reprezentowane przez respondentów. Odpowiedzi na drugi i trzeci kwestionariusz były wyższe: 71% respondentów odpowiedziało na kwestionariusz nr 2, a 91% na kwestionariusz nr 3. Jest to ważne, ponieważ porównanie dwóch pierwszych kwestionariuszy stanowi główną analizę w tym badaniu, co oznacza, że wewnętrzna wiarygodność jest wzmocniona przez dobrą odpowiedź na kolejne pytania.

Wybraliśmy winiety jako stosunkowo krótkie, aby zmaksymalizować liczbę odpowiedzi. W rezultacie, stopień szczegółowości zawartych w nich informacji mógł nie odzwierciedlać pełnej treści rzeczywistych konsultacji. Dodatkowe informacje dotyczące, na przykład, stosunku pacjenta do jego problemu lub bardziej szczegółowe wybory dotyczące leczenia mogły wpłynąć na decyzję lekarza ogólnego dotyczącą indywidualnego pacjenta. Nie powinno to jednak podważać naszych ogólnych ustaleń. Potwierdzenie tego pochodzi z kwestionariusza 3: ci lekarze pierwszego kontaktu, którzy wskazywali na ogólną tendencję do korzystania z badań radiologicznych, jeśli pacjent był zaniepokojony lub jeśli zażądał zdjęcia rentgenowskiego, częściej korzystali z badań rentgenowskich w poszczególnych winietach. Poza zakresem naszego badania było również zbadanie wiedzy lekarzy pierwszego kontaktu na temat aktualnych wytycznych dotyczących stosowania promieniowania rentgenowskiego w bólu kolana, takich jak wytyczne brytyjskiego Royal College of Radiologists.8 Dalsze badanie bardziej szczegółowych strategii postępowania stosowanych przez lekarzy pierwszego kontaktu oraz ich wiedzy na temat aktualnych wytycznych opartych na dowodach naukowych byłoby użytecznym obszarem przyszłych badań.

Cztery scenariusze kliniczne zawierały jedynie ograniczoną ilość informacji klinicznych. Zdajemy sobie sprawę, że lekarze pierwszego kontaktu podejmują złożone decyzje kliniczne w oparciu o wiele czynników, a globalne zmiany w zarządzaniu, które tutaj zgłosiliśmy, muszą być zatem brane w kontekście dostarczonych informacji. Ponieważ jednak zmiana jest ewidentna, czynniki, które uwzględniliśmy, mogą być brane pod uwagę same w sobie jako reprezentujące niektóre z wpływów na proces podejmowania decyzji. Ponadto nasze badanie dotyczyło w szczególności wpływu badania rentgenowskiego na podejmowanie decyzji, niezależnie od innych czynników.

Duże zróżnicowanie w wyborze badania rentgenowskiego wśród lekarzy pierwszego kontaktu w naszym badaniu zostało wcześniej zaobserwowane w badaniu „papierowych przypadków” z Holandii dotyczącym postępowania w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego w podstawowej opiece zdrowotnej.12 W naszym przypadku na to zróżnicowanie nie miała wpływu obecność klinicznej choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego ani płeć pacjenta. Ogólnie rzecz biorąc, badanie rentgenowskie zlecono w 58% przypadków z kliniczną chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. Dla porównania, w badaniu Glaziera i wsp. dotyczącym jednego „papierowego przypadku” kolana, w którym pacjent otrzymywał wcześniej duże dawki leków przeciwzapalnych, odsetek ten wynosił 88,5%.13

Lekarze rodzinni wydawali się być konsekwentni we własnym postępowaniu w przypadku bólu kolana. Silnym czynnikiem predykcyjnym wyboru leczenia lub działania w kwestionariuszu 2 było to, czy wybrali oni tę samą opcję, kiedy po raz pierwszy przedstawiono im przypadek kliniczny w kwestionariuszu 2. Jest to porównywalne z dwuletnim kanadyjskim badaniem dotyczącym leczenia bólu kolana prowadzonym przez kanadyjskich lekarzy rodzinnych, internistów ogólnych i reumatologów, które wykazało, że każda z grup stosowała szczególną strategię postępowania, różniącą się od pozostałych, po tym jak wszystkie grupy postawiły tę samą diagnozę choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.14 Chociaż obecność lub brak klinicznych cech choroby zwyrodnieniowej stawów nie wydaje się wpływać na decyzję o wykonaniu prześwietlenia, wybór prześwietlenia wydaje się być związany z innymi wyborami dotyczącymi leczenia lub skierowania, w tym ze zwiększonym prawdopodobieństwem wykonania przeglądu, skierowania do fizjoterapii i reumatologii lub do kliniki ortopedycznej. Sugeruje to, że decyzja o wykonaniu badania rentgenowskiego lub nie jest częścią ustalonego sposobu postępowania z niektórymi pacjentami.

Można założyć, że przesłanką do skierowania do ortopedy jest opinia na temat aktywnej interwencji, takiej jak artroplastyka, i że badanie rentgenowskie byłoby wymagane z wyprzedzeniem w celu potwierdzenia obecności i ciężkości choroby zwyrodnieniowej stawów. Same zmiany w obrazie RTG nie odzwierciedlają jednak stopnia zaawansowania klinicznego, stąd zalecenie brytyjskiego Królewskiego Kolegium Radiologów, że rutynowe wykonywanie badań RTG w przypadku bólu kolana jest niewłaściwe.8 Chociaż nasze badanie nie było audytem rzeczywistej praktyki, sugeruje ono, że lekarze rodzinni niekoniecznie stosują się do tych wytycznych i mogą regularnie używać promieni rentgenowskich w swojej praktyce. W każdym z przedstawionych tu przypadków ponad połowa lekarzy pierwszego kontaktu zdecydowała się na wykonanie zdjęcia rentgenowskiego w pierwszym kwestionariuszu. Dla lekarza rodzinnego może to być logiczne postępowanie. Finding osteoarthritis on an x ray gives a definite diagnosis, even if it were not to alter management or lend itself then to further appropriate action.

However, our study further shows that the x ray result can influence management because the presence or absence of radiographic osteoarthritis had an impact on treatment and referral choices regardless of whether the GP would have chosen to x ray that patient or not. Najbardziej zauważalną cechą był wyraźny wzrost liczby skierowań do ortopedii w przypadku stwierdzenia radiologicznego zapalenia kości i stawów na zdjęciu rentgenowskim. Odzwierciedla to wyniki audytu dotyczącego kierowania przez lekarzy rodzinnych na badania obrazowe kolana, w którym głównym powodem korzystania z badań rentgenowskich była pomoc w podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania.15 Coyte i wsp. stwierdzili jednak, że wśród lekarzy rodzinnych i reumatologów w Kanadzie nie ma zgody co do wartości stopniowania ciężkości radiograficznej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego w podejmowaniu decyzji o skierowaniu na wymianę stawu kolanowego.16 Nasilenie objawów radiograficznych odgrywa jedynie niewielką rolę przy stosowaniu nowozelandzkich kryteriów priorytetowych dla wymiany stawu.17 Ilustruje to brak jednoznacznej zgody co do tego, w jaki sposób badania radiologiczne kolana przyczyniają się do dokładnej identyfikacji pacjentów, którzy odnieśliby korzyści z określonych interwencji. Co więcej, dwa najnowsze badania populacyjne przeprowadzone w Rotterdamie wskazują, że wiek, ból kolana, sztywność poranna oraz osłabienie są najważniejszymi niezależnymi czynnikami determinującymi upośledzenie funkcji w przypadku bólu kolana i biodra.18,19 Badanie rentgenowskie okazało się mieć niewielki wpływ na przewidywanie niepełnosprawności ruchowej.18 W celu udoskonalenia strategii postępowania w przewlekłym bólu kolana oraz zapobieżenia sytuacji, w której badanie rentgenowskie wypiera ból, niepełnosprawność oraz cechy kliniczne w procesie podejmowania decyzji, konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań nad kliniczną klasyfikacją przewlekłego bólu kolana. W szczególności, pomocne byłoby przeprowadzenie badania mającego na celu sprawdzenie, czy najbardziej odpowiednią podstawą do podejmowania decyzji są objawy i aktywność, tak jak w badaniach rotterdamskich, a nie wyniki badań radiograficznych.

Sami lekarze pierwszego kontaktu wydają się być świadomi wpływu, jaki wywierają na ich decyzję o wykonaniu badania rentgenowskiego. W kwestionariuszu 3, kiedy poproszono ich o rozważenie skierowania do chirurga ortopedy, przyznali medianę 8 punktów na 10 możliwych za siłę prawdopodobieństwa żądania wykonania badania RTG. Dla kontrastu, ich gotowość do rozpoznania choroby zwyrodnieniowej stawów dopiero po wykonaniu badania rentgenowskiego oceniono na medianę 5.

Nasze badanie potwierdza, że lekarze rodzinni różnią się w stosowaniu badań rentgenowskich oraz że podejmowanie decyzji klinicznych u starszych pacjentów z przewlekłym bólem kolana jest związane nie tylko z wynikami badania rentgenowskiego, ale także z decyzją o wykonaniu badania rentgenowskiego u danej osoby. Wydaje się to częściowo odzwierciedlać cechy ich charakteru (tych, którzy wykonaliby prześwietlenie pacjenta i tych, którzy by tego nie zrobili). Niezależnie od tego, czy lekarz wykonuje prześwietlenia nawykowo czy sporadycznie, decyzja o wykonaniu prześwietlenia u konkretnego pacjenta wydaje się być związana z innymi aspektami postępowania. Jednakże, na podejmowanie decyzji klinicznych u osób starszych z bólem kolana wpływ będzie miała również późniejsza dostępność i wynik badania rentgenowskiego. Biorąc pod uwagę fakt, że badanie rentgenowskie jest uważane w wytycznych za niewiarygodną wskazówkę w podejmowaniu działań klinicznych oraz że badania rotterdamskie sugerują, iż obraz kliniczny jest ważniejszy w przewidywaniu niepełnosprawności niż wyniki badania rentgenowskiego,18,19 przyszłe badania mogą być użyteczne w celu sprawdzenia, czy badanie rentgenowskie ma jakikolwiek wpływ na wyniki leczenia przewlekłego bólu kolana u osób starszych.