Abstract

Objective: Aby przedstawić diagnostykę różnicową i możliwości leczenia ksantogranulomatycznego zapalenia pęcherzyka żółciowego (XGC), opisano prezentacje i postępowanie z 68 pacjentami. Podmioty i metody: Analizie poddano dane demograficzne i kliniczne 68 pacjentów z XGC leczonych w okresie od stycznia 2004 do stycznia 2010 roku. Odnotowano charakterystykę kliniczną, wyniki badań radiologicznych i chirurgicznych, cechy histopatologiczne oraz przebieg leczenia pooperacyjnego. Porównywano cechy kliniczne cholecystektomii laparoskopowej w porównaniu z operacją otwartą oraz XGC w porównaniu z rakiem pęcherzyka żółciowego (GB). Wyniki: Poziomy CA19-9 w XGC i współistniejącym raku GB różniły się istotnie (p = 0,0034). W badaniach radiologicznych częściej obserwowano ogniskowe pogrubienie ściany GB we współistniejącym raku GB, częściej obserwowano wczesne wzmocnienie GB we współistniejącym raku GB oraz częściej obserwowano powiększenie węzłów chłonnych we współistniejącym raku GB (p Wnioski: Ultrasonografia, tomografia komputerowa i śródoperacyjne badanie mrożone były metodami pomocnymi w diagnostyce XGC. CA19-9 (>37 kU/l), inwazja okołopęcherzykowa, powiększenie węzłów chłonnych (>10 mm) oraz ogniskowe pogrubienie i wczesne uwypuklenie ściany GB były kryteriami do operacji otwartej. W niektórych wybranych przypadkach preferowana była cholecystektomia laparoskopowa.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Kantogranulomatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego (XGC) jest rzadkim stanem zapalenia pęcherzyka żółciowego z intensywnym stanem zapalnym. Może powodować asymetryczne pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (GB) i wykazywać tendencję do tworzenia guzków. Choroba jest łagodna, ale miejscowo inwazyjna i może obejmować sąsiednie narządy, takie jak wątroba, dwunastnica, okrężnica i przewód żółciowy wspólny. Zajęcie przez proces zapalny może makroskopowo przypominać raka GB. Charakteryzuje się on wyraźnymi zmianami patologicznymi, takimi jak makrofagi zawierające tłuszcz i spienione histiocyty, i jest związany z poważnym włóknieniem. Kamienie żółciowe, zastój żółci i przewlekłe zakażenie mogą być możliwymi czynnikami etiologicznymi. XGC został po raz pierwszy zgłoszony i nazwany przez McCoy i wsp. Z niską częstością występowania wynoszącą 0,7-13,2% wszystkich chorób zapalnych GB, występuje głównie u osób w średnim wieku i starszych. W niektórych przypadkach XGC może być mylone z nowotworem złośliwym, a czasami współistnieje z rakiem GB. Częstość współistnienia tych dwóch zmian wynosi około 10% w Japonii i USA .

Aby wnieść wkład do dostępnego doświadczenia, przedstawiamy dane dotyczące diagnostyki i leczenia 68 pacjentów z XGC. Badanie obejmowało wykorzystanie technik diagnostycznych, ich wpływ na wskazania chirurgiczne oraz wyniki leczenia chirurgicznego i obserwacji.

Przedmioty i metody

Przeglądnięto dokumentację kliniczną 29 875 pacjentów, którzy przeszli operacje dróg żółciowych w Tianjin Nankai Hospital w okresie od stycznia 2004 do stycznia 2010 roku i zidentyfikowano 68 pacjentów z rozpoznaniem histopatologicznym XGC. Dokumentacja pacjentów z tego okresu została przeszukana elektronicznie, a jeśli po operacji postawiono diagnozę XGC, szczegółowa dokumentacja medyczna została sprawdzona ręcznie. Szczegóły dotyczące podejścia operacyjnego i patologii zostały wyabstrahowane z raportów operacyjnych i patologicznych.

Wszystkich pacjentów poddano ultrasonografii i tomografii komputerowej (CT) przedoperacyjnie. Procedury chirurgiczne obejmowały otwartą cholecystektomię, eksplorację dróg żółciowych, częściową klinową resekcję wątroby, regionalną limfadenektomię i laparoskopową cholecystektomię.

Demograficzne szczegóły, objawy i oznaki, badania, szczegóły operacyjne, powikłania i obserwacje zostały ocenione. Wszyscy pacjenci byli widziani w ambulatorium w ciągu 3 miesięcy od pierwszego zabiegu, a następnie co 6 miesięcy. Pacjenci byli badani klinicznie, a podczas każdej wizyty kontrolnej oceniano testy czynnościowe wątroby i badanie ultrasonograficzne. Badanie przeprowadzono po uzyskaniu zgody Komitetu Etycznego Szpitala Tianjin Nankai.

Analiza statystyczna

Dane analizowano przy użyciu programu SPSS 16 (wersja 20.0.0). Test χ2, dokładny test Fishera i test t-Studenta zostały użyte do porównania różnic pomiędzy danymi. Do oceny czynników sprzyjających rozpoznaniu XGC z rakiem GB oraz cech do operacji otwartej wykorzystano analizę wielowymiarowej regresji logistycznej binarnej. Walidację przeprowadzono za pomocą testu Hosmera-Lemeshowa. Wartość p <0,05 wskazywała na istotność statystyczną.

Wyniki

Demografię i ogólne cechy kliniczne chorych przedstawiono w tabeli 1. Częstość występowania XGC wynosiła około 0,2% zapalnych chorób dróg żółciowych w tym okresie. Spośród 68 przypadków, w 6 (8,8%) udowodniono raka GB na podstawie wycinka histologicznego po operacji. Poziomy CA19-9 w XGC i współistniejącym raku GB były istotnie różne (p = 0,0034). Nie było istotnych różnic między pacjentami z XGC i rakiem GB dla bólu brzucha, gorączki, żółtaczki, utraty masy ciała, WBC, ALT, bilirubiny całkowitej i CEA (p > 0,05), jak pokazano w tabeli 2.

Wyniki badań radiologicznych w grupie XGC i współistniejącego raka GB wykazały, że ogniskowe pogrubienie ściany GB występowało częściej u pacjentów XGC z rakiem GB niż u pacjentów bez tego nowotworu (p = 0.0117). W odniesieniu do czasu wzmocnienia w TK, wczesne wzmocnienie GB obserwowano częściej u chorych z rakiem GB niż u chorych bez tego nowotworu (p = 0,0255). Powiększenie węzłów chłonnych (minimalna średnica >1 cm) obserwowano częściej u chorych z rakiem GB niż u chorych bez tego nowotworu (p = 0,0471). Nie stwierdzono istotnych różnic między XGC a rakiem GB w zakresie maksymalnej grubości ściany GB, niejednorodnego wzmocnienia GB, zaburzonej linii śluzowej, śródściennego hipoatenuowanego guzka czy towarzyszącej kamicy żółciowej i inwazji okołopęcherzykowej, co przedstawiono w tabeli 2. Wielozmienna analiza logistyczna dla raka GB wykazała, że CA19-9 (>37 kU/l), ogniskowe pogrubienie ściany GB, wczesne uwypuklenie ściany GB i powiększenie węzłów chłonnych (>10 mm) były niezależnymi zmiennymi dla postawienia diagnozy XGC z rakiem GB (tabela 3).

Procedury chirurgiczne dla 68 pacjentów przedstawiono w tabeli 1. Dwóch pacjentów z zespołem Mirizziego, u których stwierdzono wewnętrzną przetokę z przewodem żółciowym wspólnym i dwunastnicą, zostało naprawionych śródoperacyjnie. Spośród 8 pacjentów z przedoperacyjnym podejrzeniem raka GB, u 2 ostatecznie rozpoznano XGC z wyciętej podczas operacji tkanki metodą histopatologicznego mrożonego wycinka. Okazy od wszystkich 68 pacjentów zostały zbadane patologicznie, co wykazało, że 6 pacjentów miało współistniejącego raka GB. Powikłania zaobserwowano u 3 chorych, w tym u 2 z zakażeniem nacięcia i u 1 z wyciekiem żółci, który ustąpił po 4 tygodniach od operacji. Obserwacja trwała od 1 do 6 lat. Jeden chory zmarł z powodu wypadku sercowo-naczyniowego, 1 chory zmarł z powodu pierwotnego raka nerki 1 rok po operacji, a 6 chorych zmarło z powodu raka GB. Pozostali chorzy przeżyli.

Dane kliniczne cholecystektomii laparoskopowej i operacji otwartej zestawiono w tabeli 4. Stwierdzono istotne różnice między cholecystektomią laparoskopową a laparatomią dla CA19-9 (p = 0,003), maksymalnej grubości ściany GB (p = 0,03), ogniskowego pogrubienia ściany GB (p = 0.005), heterogennego wzmocnienia ściany GB (p = 0,03), wczesnego wzmocnienia ściany GB (p = 0,0001), śródściennego hipoatenuowanego guzka (p = 0,0001), inwazji okołopęcherzykowej (p = 0,0001) i powiększenia węzłów chłonnych (p = 0,0001). Czas operacji i pooperacyjny pobyt w szpitalu w grupie cholecystektomii laparoskopowej były krótsze niż w grupie laparotomii (p < 0,01), co przedstawiono w tabeli 4. Wieloczynnikowa analiza logistyczna dla operacji otwartej wykazała, że CA19-9 (>37 kU/l), ogniskowe pogrubienie ściany GB, wczesne wzmocnienie ściany GB, inwazja okołopęcherzykowa i powiększenie węzłów chłonnych (>10 mm) były niezależnymi zmiennymi decydującymi o wyborze operacji otwartej (tabela 5).

Dyskusja

W naszych danych, 8.8% przypadków udowodniono współistnienie z rakiem GB, 57,4% współistniało z kamieniami w GB, a 26,5% miało kamienie tkwiące w szyi torbieli i prowadzące do powiększenia GB. Wyniki te wskazują, że powstawanie XGC może być związane z kamicą żółciową, co jest zgodne z doniesieniem Kwon i wsp. Większość pacjentów w tym badaniu prezentowała przewlekłe objawy i oznaki, jak wcześniej zgłoszono . Przewlekły stan zapalny w XGC zawsze powoduje trwałe pogrubienie ściany GB i zrosty z sąsiadującymi tkankami i narządami, a w niektórych przypadkach stwierdza się zespół Mirizzi, podobnie jak w naszych badaniach. Innym ważnym odkryciem w naszym badaniu było to, że podwyższony CA19-9 korelował ze zwiększonym ryzykiem współistniejącego raka GB u pacjentów z XGC, więc CA19-9 może być uważany za marker dla współistniejącego raka GB.

Niektóre cechy wysoce sugerujące XGC na USG i CT zostały zgłoszone, w tym pogrubienie ściany GB, cień kamienia GB i adhezja do sąsiednich tkanek i narządów . Ze względu na wrażliwość na kamienie i grubość ściany GB, badanie ultrasonograficzne wykazuje pewne wartości kliniczne w rozpoznawaniu XGC. Doniesienia te są zbieżne z naszymi obserwacjami. Podejrzenie XGC nasuwało się w przypadku, gdy zmianie towarzyszyło utknięcie kamienia, powiększenie GB i wytworzenie przetoki. Jednak inne choroby, takie jak rak GB lub adenomyomatoza, również mogą przebiegać z pogrubieniem ściany. W celu odróżnienia XGC od XGC u pacjentów z rakiem GB posłużono się wynikami radiologicznymi badania ultrasonograficznego i tomografii komputerowej. Ogniskowe pogrubienie ściany GB, wczesne wzmocnienie ściany GB i powiększenie węzłów chłonnych (>10 mm) były niezależnymi czynnikami decydującymi o rozpoznaniu raka GB. Cechy te mogą być pomocne w postawieniu prawidłowej diagnozy przedoperacyjnej w przypadku XGC.

Zamrożone wycinki są niezbędne u chorych, u których różnicowanie XGC od zmian złośliwych jest trudne w trakcie operacji. Z naszego doświadczenia wynika, że gdy zmiany miały takie cechy jak ogniskowe pogrubienie ściany GB, podejrzaną inwazję i powiększenie węzłów chłonnych, preferowane było wykonanie wycinka mrożonego. Mikroskopowo, typowy ziarniniak (składający się z łuszczących się komórek piankowatych, komórek rhagiokrynnych, fibroblastów i komórek zapalnych) jest złotym standardem dla patologicznego rozpoznania XGC. Właściwy wybór strategii operacyjnej powinien być oparty na śródoperacyjnym badaniu mrożonych przekrojów, co może zapobiec niepotrzebnemu powiększeniu operacji.

W związku z inwazyjnością i destrukcyjnością XGC, operacja powinna być wykonana zaraz po postawieniu diagnozy XGC, aby zapobiec wystąpieniu powikłań, takich jak przetoka, co jest zgodne z naszymi wynikami. Podaje się również, że jeśli nie ma podejrzenia raka, przezskórny drenaż GB może być skuteczną metodą wstępnego leczenia ciężkich przypadków, co daje szansę na elektywną cholecystektomię z doskonałym wynikiem; nie było jednak takiego przypadku w naszej serii. W niniejszej pracy operacje otwarte były nadal głównym sposobem leczenia XGC. U 2 chorych z zespołem Mirizziego wykonano operacje naprawcze przetok. W tych przypadkach należy zwrócić szczególną uwagę na dyssekcję przetoki. W prezentowanym badaniu 6 chorych miało współistniejącego gruczolakoraka. Spośród nich 5 poddano radykalnej korekcji raka GB, a u 1 chorego wykonano cholecystektomię i częściową resekcję klinową wątroby ze względu na wczesny stopień zaawansowania, stąd zasadą w przypadku współistniejącego raka była nadal radykalna operacja.

Porównanie danych klinicznych cholecystektomii laparoskopowej i operacji otwartej wykazało, że podwyższony poziom CA19-9, ogniskowe pogrubienie ściany GB, wczesne wzmocnienie ściany GB, inwazja okołopęcherzykowa, powiększenie węzłów chłonnych i tworzenie przetoki były charakterystyczne dla operacji otwartej. Cechy te mogą być pomocne dla chirurga w podjęciu właściwej decyzji pomiędzy operacją laparoskopową a otwartą cholecystektomią, co przedstawiono w tabeli 5. Jednakże cholecystektomia laparoskopowa charakteryzuje się krótszym czasem operacji i pobytu w szpitalu po operacji niż operacja otwarta, co wskazuje, że w niektórych, ściśle wyselekcjonowanych przypadkach, operacja laparoskopowa ma przewagę nad operacją otwartą w leczeniu XGC.

Chociaż XGC jest łagodną chorobą o niskim wskaźniku śmiertelności, chorzy zwykle mają więcej powikłań pooperacyjnych, w tym wyciek żółci, żółciowe zapalenie otrzewnej, krwawienie, ropień wątroby i zakażenie nacięcia, co zaobserwowano tylko u 3 chorych w tym badaniu. Czynniki istotne dla obniżenia odsetka powikłań mogą obejmować odpowiednią ocenę przedoperacyjną, dokładną diagnostykę śródoperacyjną, prawidłowy wybór operacji i ostrożną manipulację chirurgiczną.

Wnioski

Ultrasonografia i tomografia komputerowa były pomocnymi metodami w diagnostyce przedoperacyjnej. Jeśli nie można było wyeliminować złośliwości, wykonywano śródoperacyjnie mrożony wycinek w celu odróżnienia XGC od raka GB. CA19-9, ogniskowe pogrubienie ściany GB, wczesne uwypuklenie ściany GB, inwazja okołopęcherzykowa i powiększenie węzłów chłonnych (>10 mm) były wskazaniami do podjęcia decyzji o operacji otwartej. Otwarta operacja była główną procedurą chirurgiczną w leczeniu XGC, ale w wybranych przypadkach cholecystektomia laparoskopowa była preferowana w stosunku do operacji otwartej.

Kontakty z autorami

Article / Publication Details