Cees Wittens pisze dla Venous News o obecnym stanie interwencji w zakresie głębokiej niedrożności żylnej, czego możemy się spodziewać w najbliższej przyszłości i co jest potrzebne w zakresie nowych technologii, strategii i polityki w 2018 roku.

Na ogół wszyscy skupiają się na lepszym sprzęcie, aby poprawić opiekę, ale jeśli spojrzymy wstecz i ocenimy to, co zostało opublikowane na temat interwencji w niedrożności żył głębokich (DVO) i co zostało wspomniane podczas ostatnich spotkań, sugeruję, abyśmy najpierw skupili się na ulepszonym doborze pacjentów i opiece opartej na jakości.

Niestety, aby zidentyfikować pacjentów do interwencji DVO, potrzebujemy odpowiednich kryteriów selekcji, tak jak mamy w chorobach tętnic: Średnica 5,5 cm w przypadku tętniaków podnerkowych, próg wskaźnika ciśnienia między kostką a ramieniem w chorobie obturacyjnej lub zmniejszenie średnicy tętnicy szyjnej wewnętrznej u objawowych pacjentów z przemijającym atakiem niedokrwiennym.

W rezultacie widzimy pacjentów leczonych z powodu DVO z prawie żadną poprawą jakości życia (QoL) lub punktacji klinicznej. Dlatego kluczowe znaczenie ma opracowanie kryteriów selekcji, które pozwolą lepiej przewidzieć, u którego pacjenta nastąpi poprawa po skutecznej interwencji. Zaczyna się to od oceny dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta i możliwości poprawy QoL. Jeśli nie jest to spodziewane, nie należy podejmować interwencji.

Były publikacje pokazujące, że zwężenia powyżej 50% mogą być wykryte za pomocą wenografii rezonansu magnetycznego (MRV), dupleksu lub ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) i powinny być leczone. Istnieją nawet badania porównujące te narzędzia diagnostyczne w celu wybrania najlepszego narzędzia do identyfikacji tych zwężeń. Ale ponieważ wszystkie pomiary są wykonywane w pozycji leżącej na wznak, w spoczynku, być może z manewrami Valsalvy lub aktywnością łydek, nie są one rozstrzygające. W tym momencie nie ma dowodów na to, że 50% zwężenie ma związek z objawami klinicznymi, a zatem nie jest to odpowiedni wskaźnik do wyboru pacjentów do interwencji. Obecność kolaterali w połączeniu z 50% zwężeniem zwiększa szansę, że interwencja może poprawić wyniki kliniczne i QoL.

Ogólnie rzecz biorąc, potrzebujemy również lepszej jednolitej rejestracji (przepływ objętościowy, kierunek przepływu, średnica naczynia, z lub bez augmentacji przepływu) wyników MRV, Duplex i IVUS, aby porównać wyniki i dowiedzieć się, która wykryta patologia wpływa na wynik.

W ostrej zakrzepicy żył głębokich (DVT) te narzędzia diagnostyczne są używane by zidentyfikować DVT, ale we wszystkich publikacjach zidentyfikowane DVT są nazwane iliofemoral, udowy, proksymalny, centralny, obwodowy i tak dalej. Jednak te „lokalizacje” mogą odnosić się do proksymalnej części kolana lub pachwiny, a nawet wyżej. Potrzebujemy lepszej klasyfikacji, takiej jak klasyfikacja Lower Extremity Thrombosis (LET), aby sklasyfikować te DVT i ocenić różne strategie leczenia.

Próbowaliśmy wykonać pomiary ciśnienia w przypadkach przewlekłych, ale ponieważ są one również wykonywane w pozycji leżącej na wznak w spoczynku, prawie nie wykazują żadnych użytecznych danych. Dlatego rozwijamy 24-godzinny pomiar ciśnienia we wspólnej żyle udowej by dostać więcej informacji i potencjalnych kryteriów wyboru. Techniczne rozwiązanie by zrobić to może być to , czego potrzebujemy w 2018.

Fakt , że nie rejestrujemy potencjalnej poprawy jest też związany z faktem , że używane systemy punktacji jak VCSS albo Villalta nie są dość adekwatne. Na przykład, w obu punktacjach brakuje pytania związanego z klaudycją żylną i punktacji nie związanej konkretnie z chorobą żylną, np. obrzękiem lub objawami, co również zamazuje wynik.

Potrzebujemy lepszego ogólnego systemu punktacji mającego zastosowanie do oceny ilościowej choroby żylnej od żylaków do owrzodzeń żylnych z lub bez wcześniejszej DVT.

To samo dotyczy ogólnych i specyficznych dla danej choroby kwestionariuszy QoL. Kwestionariusze ogólne, jak można się spodziewać, zależą również od innych chorób współistniejących i nie wszystkie można wykorzystać do przeprowadzenia analizy kosztów-efektywności. Kwestionariusz Eq5D5L jest najbardziej odpowiedni, ale nie jest stosowany konsekwentnie, co uniemożliwia dokonywanie porównań.

Kwestionariusze specyficzne dla danej choroby mają również swoje własne ograniczenia. Niektóre dotyczą tylko żylaków, inne mogą być stosowane tylko u pacjentów z owrzodzeniami. Należy opracować nowy kwestionariusz o ogólnym zastosowaniu, łączący Eq5D5L z nowym kwestionariuszem specyficznym dla danej choroby, w którym znalazłyby się również pytania związane z klaudycją żylną.

Wszystkie wymienione oceny kliniczne dotyczą tylko problemów związanych z nogami, a nie mamy żadnego specyficznego kwestionariusza dla chorób żylnych zlokalizowanych w kończynach górnych ani dla zespołu przekrwienia miednicy (PCS). W PCS, więcej świadomości jest potrzebnej by zidentyfikować obstrukcyjną chorobę, szczególnie May-Thurner syndrom albo zespół dziadka do orzechów.

Ulepszenia w interwencyjnym sprzęcie jak urządzenia trombektomii , stenty z optymalną elastycznością, porowatością i radialnymi siłami itp, oraz pomiary opieki pooperacyjnej, takie jak nieinwazyjne urządzenia do zwiększania przepływu, a także oczywiście nowe bezpośrednie doustne antykoagulanty są kluczowe dla poprawy wyników, ale wyżej wymienione kwestie powinny być moim zdaniem rozwiązane w pierwszej kolejności.

W związku z tym w 2018 roku nasze cele powinny być:

1Poprawa kryteriów diagnostycznych i rejestracja wszystkich wyników w ustandaryzowany sposób, aby zidentyfikować klinicznie istotne kryteria w celu poprawy opieki i wyboru pacjenta. To poprawi jakość opieki żylnej i zmniejszy niewłaściwą opiekę, która niestety nadal jest rzeczywistością i powinna być zaniechana. Obowiązkowy rejestr będzie miał na to potencjalny wpływ.

2 Kontynuacja ze standaryzowaną punktacją kliniczną i QoL również zmierzy jakość opieki i może zidentyfikować lekarzy, oddziały lub nawet szpitale, które radzą sobie lepiej lub gorzej.

3Dzięki wykorzystaniu tych danych porównawczych w regionie lub kraju, opieka może być poprawiona tam, gdzie to konieczne.

4W rezultacie, siła napędowa dla każdego zaangażowanego w interwencje głębokiej żylnej niedrożności powinna być właściwy wybór pacjenta i opieka kierowana jakością.

Cees Wittens jest szefem chirurgii żylnej w Maastricht University Medical Center w Maastricht, Holandia

.