Figure 2: Magnification ML view of the upper outer right breast show a groupof monomorphic thick linear calcifications, resembling fragments of similarappearingforms in other areas of the breasts. 
 

Na podstawie charakterystycznego wyglądu zwapnień w piersi i odpowiedniego wywiadu epidemiologicznego pacjentka otrzymała ocenę BIRAD w kategorii 2 i zalecono jej powrót za rok w celu wykonania rutynowych badań przesiewowych. O wynikach poinformowano telefonicznie pielęgniarkę prowadzącą.

Dyskusja/Wnioski

Zwapnienia w piersiach widoczne na mammografii pacjentki są spójne z zakażeniem filariozą.

Filarioza jest najczęstszą infekcją pasożytniczą dotyczącą piersi, występującą głównie w Afryce Subsaharyjskiej, Azji Południowo-Wschodniej, na subkontynencie indyjskim, na kilku wyspach Pacyfiku, w północnej Australii, na obszarach Ameryki Środkowej i Południowej oraz na niewielkich obszarach Karaibów, zwłaszcza na Haiti. Jest on spowodowany przez glisty, które infekują tkanki limfatyczne i podskórne. Większość infekcji filariallimfatycznych jest spowodowana przez gatunek W. Bancrofti, który jest przenoszony na ludzi przez wektory komarów. Podobne zwapnienia w piersiach mogą być również obserwowane w wyniku skórnego zakażenia Loa, anematoda endemicznego dla zachodniej i środkowej Afryki. Co-infection withmore than one helminthic species is not uncommon.

Filarial disease starts with a bite from an infected mosquito,which introduces larvae into the patient’s bloodstream. Larwy migrują do lokalnych naczyń limfatycznych, gdzie przez okres prawie roku dojrzewają do postaci dorosłych robaków. W tym czasie dorosłe robaki rozmnażają się, wytwarzając mikrofilarie, które migrują przez naczynia limfatyczne do krwiobiegu. W większości obszarów geograficznych, stężenie mikrofilarii krążących w organizmie jest największe wieczorem. Jeżeli w tym czasie komar ugryzie zarażonego osobnika, to połyka on te organizmy i może zarazić innych ludzi. Krążące mikrofilarie nie dojrzewają do postaci dorosłych robaków; dodatkowe dorosłe robaki mogą zostać wprowadzone do organizmu ludzkiego żywiciela jedynie poprzez kolejne ukąszenia przez zakażone komary. Dorosłe robaki przeżywają w układzie limfatycznym człowieka przez pięć lat lub dłużej.

Większość osób zarażonych organizmami filariozami przebiega bezobjawowo. Jednakże, robaki mogą wywołać szybką reakcję zapalną. Gdy zapalenie występuje wokół naczyń limfatycznych, powoduje zwłóknienie, a z czasem niedrożność naczyń limfatycznych. Niedrożność ta prowadzi do zespołu klinicznego słoniowacizny – obrzęku i zgrubienia skóry kończyn. Ostre, objawowe infekcje filariowe dotyczące piersi są rzadkie i występują prawie wyłącznie w regionach endemicznych. Mogą występować jako jędrne, nieczułe lub bolesne podskórne guzki piersi, z towarzyszącą hiperemią skóry, skórą pomarańczową i/lub wydzieliną z sutka. W mammografii guzki są widoczne jako gęste, owalne masy i mogą być związane ze zwapnieniami. W tym przypadku wyniki mogą wydawać się alarmujące i skłaniać do wykonania biopsji. Rzadko w badaniu ultrasonograficznym guzków widoczne są rytmiczne ruchy organizmów w poszerzonych torbielowatych naczyniach chłonnych, co opisywane jest jako „taniec filariowy” .

Większość zwapnień w piersiach spowodowanych infekcją filariową, jak te, które wystąpiły u naszej pacjentki, jest wynikiem leczonej, przewlekłej lub „wypalonej” infekcji. Ich obecność przypisuje się zwapnieniu martwych pasożytów w perilimfatycznej tkance miękkiej. Chociaż są one rzadko spotykane w krajach zachodnich, nie są niezwykłe w innych częściach świata. Na przykład, Adeniji-Sofoluwe i wsp. stwierdzili ich obecność w 7,4% mammogramów w Nigerii. Jak zauważono, ich morfologia nie odpowiada łatwo schematowi BI-RADSlexicon. Zostały one opisane jako serpiginous ; tortuousand ring-like ; wormlike ; meandering ; vermiform ;filamentous ; and tubular with lucent centers . Zostały one również opisane jako „ciągłe lub paciorkowate drobne zwapnienia” i zwinięte, „włosowate wały zwapnień”. Kilku autorów opisało je jako typowo obustronne, podczas gdy jeden autor zauważa je jako obustronne tylko w 12% przypadków. Zwapnienia mogą być widoczne w każdym miejscu piersi, również w okolicy podoczodołowej, ale najczęściej występują w dolnym wewnętrznym i górnym zewnętrznym kwadrancie. Adeniji-Sofoluwe podaje, że częściej występują one w lewej piersi. W przypadkach, w których obecne są tylko małe fragmenty zwapniałego robaka, wyniki mogą budzić obawy o złośliwość piersi i prowadzić do dodatkowych badań obrazowych, biopsji i/lub operacji.Zwapnienia spowodowane przewlekłą infekcją filariową zwykle pozostają stabilne w badaniach kontrolnych .

W bezobjawowych imigrantach ze zwapnieniami filariowymi naammogramie, CBC w celu wykluczenia obwodowej eozynofilii jest wystarczające do wykluczenia aktywnej infekcji. W rzadkich przypadkach, w których podejrzewa się ostrą lub aktywną infekcję, testy na obecność krążącego antygenu filariowego (CFA) i badanie rozmazów krwi obwodowej na obecność mikrofilarii mogą pomóc w potwierdzeniu diagnozy. Testy łańcuchowej reakcji polimerazy zostały wykorzystane jako narzędzia badawcze, ale nie są dostępne komercyjnie.

W naszym przypadku pacjentka nie zgłaszała żadnych wyczuwalnych palpacyjnie nieprawidłowości, zmian skórnych ani wydzieliny z sutka w obu piersiach w czasie badań przesiewowych lub wcześniej. Obwodowy poziom eozynofili u pacjentki był prawidłowy. Większość zwapnień ma typową, opisywaną w innych doniesieniach, morfologię spiralną, soczewkowo-centryczną lub serpiginową; jednakże niektóre zwapnienia są zlokalizowane w kwadrancie wewnętrznym górnym, czyli w obszarze piersi rzadziej zajmowanym. Jak to się czasami zdarza, grupa zwapnień w górnej zewnętrznej części prawej piersi, składająca się tylko z fragmentów robaków, skłoniła do wykonania dodatkowych badań obrazowych.

Podsumowując, gdy charakterystyczne zwapnienia są widoczne na zdjęciach u kobiet z obszarów endemicznych, można postawić rozpoznanie infekcji filariowej. Wiedza o tych nietypowych wynikach badań obrazowych może zapobiec niepotrzebnym dodatkowym badaniom obrazowym lub biopsji, zwłaszcza gdy pacjentka jest bezobjawowa.

1. Cao MC, Hoyt AC, Bassett LW. Mammograficzne objawy chorób ogólnoustrojowych.Radiographics. 2011; 31: 1085-1100.
2. Lai KC, Slanetz PJ, Eisenberg RL. Linear breast calcifications. Am J Radiol.2012; 199: W151-W157.
3. UP TO DATE. https://www.uptodate.com/home
4. Carme B, Paraiso D, Gombe-Mbalawa C. Calcifications of the breast probablydue to Loa loa. Am J Trop Med Hyg. 1990; 42: 65-66.
5. Lemmenmeier E, Keller N, Chuck N. Calcification of the breasts due toloiasis. ID Cases. 2016; 4: 8-9.
6. Britton CA, Sumkin J, Math M, Williams S. Case Report: Mammographicappearance of loaiasis. Am J Radiol. 1992; 159: 51-52.
7. Alkadh H, Garzoli E. Calcified filariasis of the breasts. N Engl J Med. 2005;352: e2.
8. Adeniji-Sofoluwe AT, Obajimi MO, Oluwasola-AO, Soyemi-TO.Mammographic parasitic calcifications in south west Nigeria: prospective anddescriptive study. Pan African Med J. 2013; 126: 1-9.
9. Sangwan S, Singh SP. Filariasis of the breast. Med J Armed Forces India.2015; 71: S240-S241.
10. Cahow CK, McCarthy JS, Neafie R, Cooper RI. Case Report: Mammographyof lymphatic filariasis. Am J Radiol. 1996; 167: 1425-1426.
11. Naorem GS, Leena C. Filariasis of the breast, diagnosed by fine needleaspiration cytology. Ann Saudi Med. 2009; 29: 414-415.