Podsumowanie przypadku

Miesięczna dziewczynka trafiła do naszego ośrodka z historią złego karmienia, biegunki i utraty wagi o 2 funty. Po zbadaniu pacjentki stwierdzono u niej ciężkie odwodnienie, ostrą niewydolność nerek i kwasicę metaboliczną. Zespół Cornelii De Lange był początkowo podejrzewany przez genetyków z powodu dysmorficznych rysów twarzy, w tym wydatnych brwi, cienkiej górnej wargi i gładkiej philtrum. Badania obrazowe ujawniły obustronne powiększenie nadnerczy i zwapnienia z zachowaniem kształtu nadnercza. Wykonano badania szpiku kostnego i testy genetyczne, które potwierdziły diagnozę.

WYNIKI OBRAZOWANIA

Wstępne proste zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej w celu założenia cewnika wykazało gęste zwapnienia w okolicy nadnerczy (ryc. 1). Późniejsze badanie USG jamy brzusznej wykazało obustronnie powiększone i uwapnione nadnercza (ryc. 2 i 3), które zachowały swój nadnerczowy kształt. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z kontrastem i bez kontrastu wykazała obustronnie powiększone uwapnione nadnercza, hepatomegalię ze zmianami tłuszczowymi, splenomegalię i łagodne wodobrzusze (ryc. 4-6).

DIAGNOZA

Choroba Wolmana

Diagnostyka różnicowa obejmuje neuroblastomę, ganglioneuroblastomę, krwotok do nadnerczy, chorobę ziarniniakową/zakażenie, chłoniaka i raka nadnerczy.

DISCUSSION

Choroba Wolmana została po raz pierwszy opisana przez Moshe Wolmana, neuropatologa, w 1956 roku.1 Jest to rzadki autosomalny recesywny wrodzony błąd metabolizmu lipidów (gen dla tego enzymu znajduje się na chromosomie 10q23.2-q23.3.2) charakteryzujący się niedoborem lizosomalnej kwaśnej lipazy. Ten wrodzony błąd metabolizmu prowadzi do masywnego gromadzenia się estrów cholesterolu i triglicerydów, szczególnie w obrębie układu siateczkowo-śródbłonkowego, błony śluzowej i zewnętrznych warstw jelita cienkiego oraz kory nadnerczy.2,3 Komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego gromadzą lipidy i przekształcają się w komórki piankowate (ryc. 7-13), co prowadzi do hepatosplenomegalii i limfadenopatii. W szpiku kostnym mogą występować spienione makrofagi (ryc. 7-13). Ostateczne rozpoznanie stawia się po biochemicznym wykazaniu niedoboru aktywności kwaśnej lipazy lizosomalnej.4 Pojawienie się choroby u starszych pacjentów zostało nazwane chorobą spichrzeniową estrów cholesterolu.4

Objawy kliniczne są niespecyficzne i mogą obejmować wymioty, stłuszczenie wątroby, brak łaknienia, słaby przyrost masy ciała, wzdęcie brzucha i nieprawidłowy rozwój neurologiczny. Hepatosplenomegalia może być postrzegane z powodu nagromadzenia lipidów w tych narządach, chociaż nagromadzenie lipidów jest szeroko rozpowszechnione. Co ciekawe, zwykle to nadnercza są wyłącznie uwapnione, z pominięciem rdzenia nadnerczy.

Obustronne powiększenie nadnerczy i zwapnienia są widoczne i ograniczone do zona reticularis i powięzi wewnętrznej, z pominięciem zona glomerulosa, powięzi zewnętrznej i rdzenia.5 Ten wzór jest patognomoniczny dla choroby Wolmana. Korowa lokalizacja zwapnień jest prawdopodobnie spowodowana dużym wychwytem lipoprotein o małej gęstości przez komórki syntetyzujące steroidy w nadnerczach z następową martwicą. Może to uniemożliwić nadnerczom produkcję niezbędnych hormonów, które mogą wpływać na ciśnienie krwi, metabolizm i układ odpornościowy. Jelito cienkie jest zwykle poszerzone o pogrubiałych ścianach, charakteryzujących się naciekaniem pienistych histiocytów na lamina propria jelita cienkiego, a nawet okrężnicy.6

Radiogramy mogą wykazywać obustronne zwapnienia nadnerczy, jak również hepatomegalię. USG nerek może wykazać gęste zwapnienia w powiększonych nadnerczach, z zachowaniem kształtu nadnercza. Tomografia komputerowa może wykazać gęste zwapnienia w nadnerczach i powiększenie nadnerczy. Dodatkowo można uwidocznić hepatosplenomegalię ze stłuszczeniem wątroby spowodowanym nagromadzeniem lipidów. Zazwyczaj nie obserwuje się przemieszczenia ani zniekształcenia sąsiadujących struktur. MRI może wykazać hepatosplenomegalię i obustronne powiększenie nadnerczy. Obustronne zwapnienia nadnerczy będą wykazywać ogniska o niskim sygnale zarówno na obrazach T1- jak i T2-zależnych.6,7

Diagnostyka różnicowa zwapnień nadnerczy jest szeroka. Cechą wyróżniającą, która przemawia za rozpoznaniem choroby Wolmana, jest jednolite obustronne powiększenie i zwapnienia korowe. Inne schorzenia powodujące zwapnienia nadnerczy powodują: a) zmniejszenie lub normalny rozmiar (krwotok z nadnerczy lub choroba ziarniniakowa), b) zmienność kształtu i rozmiaru nadnercza, c) lub przyległe przemieszczenie nerek (guzy).

Choroba Wolmana jest prawie zawsze śmiertelna w pierwszym roku życia, z zaburzeniami wchłaniania i biegunką stanowiącymi główną przyczynę zgonu. Szeroko rozpowszechniona akumulacja lipidów może prowadzić do niewydolności wielonarządowej. Leczenie koncentruje się na ograniczeniu określonych powikłań. Dieta pozbawiona estrów tłuszczowych może pomóc w leczeniu stłuszczenia wątroby. Przeszczep szpiku kostnego daje mieszane wyniki.

Podsumowanie

Choroba Wolmana jest rzadkim schorzeniem, które dotyka noworodki z powodu wrodzonego błędu metabolizmu lipidów. Obustronne powiększenie nadnerczy i zwapnienia korowe z zachowaniem kształtu nadnercza są objawami patognomonicznymi. Ważne jest, aby rozpoznać chorobę, ponieważ często jest ona śmiertelna w pierwszym roku życia.

1. Wolman M, Sterk V, Gatt S et al. Primary familial xanthomatosis with involvement and calcification of adrenals: report of two more cases in siblings of a previously described infant. Pediatrics. 1961; 28:742-757.
2. Anderson R, Byrum R, Coates P et al. Mutacje przy lizosomalnej kwaśnej lipazie/esterazy cholesterolu (LIPA) deficytowej w chorobie Wolmana do chromosomu 10q23.2-q23.3. Genomics.1993; 15: 245-247.
3. Nchimi A, Rausin L, Khamis J. Ultrasound appearance of bowel wall in wolman’s disease. Pediatric Radiology.2003; 33:284-285.
4. Reiner Z, Guardamagna O, Nair D et al Lysosomal acid lipase deficiency – an under-recognized cause of dyslipidaemia and liver dysfunction. Atherosclerosis. 2014; 235: 21-30.
5. Dutton R. Choroba Wolmana diagnostyka ultrasonograficzna i tomograficzna. Pediatric Radiology. 1985;15:144-146.
6. Low G, Irwin G, MacPhee G et al. Characteristic imaging findings in wolman’s disease. Clin Radiol Extra. 2004; 59:106-108.
7. Ozmen M, Aygun, N, Kilic I et al Wolman’s disease: Ultrasonographic and computed tomographic findings. Pediatric Radiology. 1992;22: 541-554.

Back To Top