WILLIAM J. FISHKIND, MD, FACS
Trzy typy zaćmy miękkiej wymagają rozważenia. Jeden to zaćma dojrzała korowa, która ma rozproszoną, kłaczkowatą korę, ale może, ale nie musi być związana z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Drugim typem jest zaćma dojrzała korowo z kłaczkowatą korą i brązowym, dojrzałym endonukleusem, a to jądro również może, ale nie musi być związane z podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym. Trzeci typ to zaćma jednolicie miękka z dobrze uformowaną, galaretowatą korą i miękkim, słabo uformowanym jądrem końcowym.
Fakoemulsyfikacja zaćmy jednolicie miękkiej może stanowić wyzwanie. W tych wczesnych zaćmach, endonukleus posiada grube kondensacje kory łączące go z kapsułą. Jeżeli połączenia te nie zostaną przerwane, jądro może być trudne do obrócenia, co utrudnia chirurgowi dostęp do materiału jądrowego i korowego w pobliżu nacięcia. Dokładna hydrodysekcja kory jest zatem obowiązkowa.
Po utworzeniu 5,25-mm kapsulorheksji, podłączam kaniulę 27-gauge do 3-ml strzykawki wypełnionej BSS i umieszczam ją tuż poniżej przedniego brzegu kapsuli, 90º od nacięcia. Wstrzykuję mocny, ale delikatny strumień BSS w kierunku przednim, tak aby płyn przeszedł wokół równika soczewki i utworzył falę płynu w kierunku tylnym (Rycina 1). Kiedy płyn pokona większość drogi w poprzek tylnej soczewki, zmieniam kaniulę o 180º od początkowego miejsca wstrzyknięcia i wstrzykuję więcej BSS, aby zakończyć hydrodyssekcję.
Końcowym punktem wstrzyknięcia płynu jest uniesienie jądra, ponieważ płyn gromadzi się za nim. Delikatny nacisk tylny na jądro kończy hydrodyssekcję, zmuszając płyn do gromadzenia się za jądrem, wokół równika przez 360º. Spowoduje to rozluźnienie wszystkich połączeń między jądrem a torebką (ryc. 2). Następnie delikatny drugi wlew BSS zbierze się za soczewką i uniesie ją przez kapsulorheksis do komory przedniej. Tam można ją odessać, stosując jedynie sporadyczne wybuchy fakoemulsyfikacji o małej mocy.
Jeśli duże ilości kory pozostają przyklejone do torebki kapsulowej, których nie mogę zmobilizować, używam końcówki 0,3 mm I/A do bezpiecznego i bezproblemowego usunięcia. Skuteczna hydrodyssekcja rozszczepiająca korę przekształci potencjalnie trudny przypadek w nieskomplikowany.
THOMAS W. SAMUELSON, MD
Skuteczne usunięcie białej, dojrzałej zaćmy w zdrowym oku jest jedną z najbardziej satysfakcjonujących procedur w okulistyce. Przedoperacyjnie rozsądnie jest zapytać o historię urazów lub wcześniejszych operacji oka, które mogły naruszyć integralność torebki soczewki lub zonules. Ważne jest, aby zwrócić uwagę na obecność lub brak względnego aferentnego defektu źrenicznego, fakodoncji, zwężenia kąta fakomorficznego lub odpowiedzi zapalnej na dojrzałą soczewkę.

W praktycznie wszystkich przypadkach dojrzała soczewka uniemożliwi chirurgowi obejrzenie dna oka. Chociaż ultrasonografia B-scan powinna być brana pod uwagę w celu wykluczenia odwarstwienia siatkówki lub guza wewnątrzgałkowego, nie wykonuję ultrasonografii w przypadku każdej dojrzałej zaćmy. Na przykład, mogę ją pominąć, gdy badanie źrenicy jest prawidłowe, bez dowodów na względny aferentny defekt źrenicy, a ja wizualizowałem dno oka w ciągu ostatnich kilku lat przed operacją. Doradzam pacjentom, że gęstość ich zaćmy wyklucza moją zdolność do wykluczenia choroby plamki lub nerwu wzrokowego.
Użycie barwnika, takiego jak błękit trypanu, w celu poprawy wizualizacji przedniej torebki i ułatwienia wykonania kapsulektomii z ciągłym rozdarciem sprawiło, że te przypadki stały się niemal rutynowe. Nie można jednak przecenić znaczenia nienaruszonej i ciągłej kapsulotomii. Pożądane jest, aby początkowo wprowadzić soczewkę do przedniej torebki centralnie, a nie na jej obrzeżach, ponieważ pęczniejąca soczewka będzie często wydalana do przodu i rozchodzić się promieniście po otwarciu torebki. W takich przypadkach preferuję dyspersyjny lub wiskoadaptacyjny środek kohezyjno-wiskoelastyczny, który pomaga ograniczyć tę tendencję. Często zdarza się, że po otwarciu kapsuły w komorze przedniej pojawia się mlecznobiały, upłynniony materiał korowy. Można go ewakuować za pomocą delikatnego I/A, aby przywrócić wizualizację. Kolejne kroki chirurgiczne są zasadniczo takie same jak w przypadku rutynowej fakoemulsyfikacji.
SAMUEL MASKET, MD
Kapsuloreksja pozostaje najbardziej krytycznym krokiem we współczesnej chirurgii zaćmy – szczególnie w oczach z korowo dojrzałą białą zaćmą – ponieważ utrata kontroli nad kapsulotomią może zapoczątkować szereg komplikacji śródoperacyjnych. Utrzymanie płaskiej lub łuskowatej przedniej torebki znacznie zwiększa zdolność chirurga do pomyślnego zakończenia przedniej kapsulotomii ciągłej.
Generalnie, w oku z rutynową zaćmą i przeciętnymi cechami anatomicznymi, stosunkowo łatwo jest uzyskać odpowiednią kapsuloreksję. Pewne warunki stanowią jednak przeszkodę dla chirurga, zwłaszcza przypadki zaćmy pęczniejącej, dojrzałej korowo. W tych przypadkach, zaćma jest często pod wysokim ciśnieniem wewnątrztorebkowym, co może stwarzać kilka problemów chirurgicznych: przednia torebka może się rozdzielić obwodowo przy pierwszym nakłuciu; uwolniona upłynniona kora może zasłonić widok chirurgowi; a wypukła przednia torebka ma tendencję do rozszerzania się obwodowo podczas próby kapsulotomii okrężnej.
Ale żaden środek nie jest doskonały, jeśli chirurg może uczynić przednią torebkę scaphoid (płaską) przed próbą kapsulorheksji, szanse na sukces są duże. Spójny okulistyczny środek wiskochirurgiczny (OVD) o dużej masie cząsteczkowej wykazuje dużą lepkość przy niskim naprężeniu (bez dużego napływu płynu) i może ułatwić kapsulotomię, szczególnie z barwieniem kapsuli w celu poprawy wizualizacji. Środek dyspersyjny jest w tej sytuacji mniej pożądany, ponieważ nie jest w stanie utrzymać przestrzeni w takim stopniu jak spoisty OVD.
Po zabarwieniu torebki błękitem trypanu i pogłębieniu komory odpowiednim OVD, chirurg może w większości przypadków rutynowo przystąpić do kapsulotomii. Jeśli jednak komora jest wyjątkowo płytka lub zaćma szczególnie rozciągnięta, może nie być możliwe wykonanie kapsulotomii przedniej. W takiej sytuacji chirurg może zdecydować się na wykonanie ograniczonej witrektomii przez pars plana z jednoczesnym dodaniem OVD do komory przedniej. Inną strategią jest wykonanie bardzo małego, centralnego nakłucia przedniej torebki, co spowoduje uwolnienie części upłynnionej kory i odbarczenie wysokiego ciśnienia śródtkankowego. W tym momencie pomocna może być aspiracja części kory, aby poprawić widoczność. Po wykonaniu tego manewru chirurg może powoli dodać więcej środka wiskoelastycznego i dokończyć kapsuloreksję.Samuel Masket, MD, prowadzi prywatną praktykę i jest profesorem klinicznym okulistyki na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles. Dr Masket można uzyskać pod numerem (310) 229-1220; [email protected].
Thomas W. Samuelson, MD, jest chirurgiem prowadzącym w Minnesota Eye Consultants, PA, w Minneapolis. Dr Samuelson można uzyskać pod numerem (612) 813-3628; [email protected].