Discussie

Iatrogeen letsel aan de lagere urinewegen is een zeldzame (0,1%-0,3%) complicatie die gepaard gaat met een keizersnede.1-4 De oorzaken van peripartum blaas- en uterusletsel dat tot fistelvorming leidt, zijn echter bijna altijd iatrogeen. Risicofactoren zijn onder andere bevalling in de late eerste of tweede fase van de bevalling, waarbij letsel kan ontstaan doordat de blaas moeilijk of onvoldoende uit het onderste baarmoedersegment weerkaatst kan worden. Overmatige intraoperatieve bloeding kan ook letsel veroorzaken door pogingen om hemostase te bereiken, en kan de distale urineleider aantasten. Andere risicofactoren zijn ernstige dystocie, tangbevalling, placenta percreta, manuele verwijdering van de placenta, uterusruptuur en eerdere keizersnede.3-7 Een niet herkend blaasletsel kan blijven bestaan en tot een VUF leiden. De oorzaken van een vesicovaginale fistel (VVF) zijn obstructie van de bevalling en hysterectomie, waarbij de eerste de belangrijkste oorzaak is in ontwikkelingslanden met een slechte gezondheidszorginfrastructuur en de tweede in ontwikkelde landen.

Youssef beschreef voor het eerst “Menouria” als gevolg van VUF in 1957.5 Een classificatie van VUF op basis van de routes van de menstruatiestroom is voorgesteld door Józwik en Józwik6 die VUF in drie types verdeelt. Type I, gekenmerkt door de triade van amenorroe, menouria en volledige continentie van de urine, staat bekend als het syndroom van Youssef. Type II wordt geassocieerd met een dubbele menstruatiestroom via zowel de blaas als de vagina. Type III wordt geassocieerd met normale vaginale menstruatie en afwezigheid van menouria.6 Onze patiënte viel onder type I VUF; de aanwezigheid van een supraisthmische fistel hielp bij het handhaven van de continentie, waardoor de patiënte zich met vertraging bij de gynaecoloog meldde en de daaropvolgende diagnose werd gesteld.

Hysterografie en cystoscopie blijven de “gouden standaard” voor de diagnose. Het gebruik van een intraveneus urogram en cystometrogram voor de diagnose heeft in de literatuur wisselende resultaten opgeleverd en gaat gepaard met risico’s verbonden aan de toediening van straling en contrastvloeistof, en werd daarom in dit geval niet gebruikt voor de diagnose. Transabdominale echografische evaluatie van urogenitale fistels, slecht ondersteund door de beperkte beschikbare gegevens, heeft een wisselende gevoeligheid laten zien bij de diagnose van urogenitale fistels, met enkele casusrapporten die een positieve identificatie van de fistel in slechts 29% van de gevallen rapporteren.8 De echografie die in dit geval werd uitgevoerd was in wezen normaal. De beschikbare gegevens over MRI-diagnose van VUF zijn zeer beperkt.9 In een studie met een klein aantal patiënten door Abou-El-Ghar et al,9 werd 100% gevoeligheid bereikt bij de diagnose van VUF. Enkele andere auteurs hebben ook melding gemaakt van nauwkeurige detectie van VUF op MRI.10 Het fistelkanaal werd in ons geval uitstekend afgebeeld op MRI.

Conservatieve behandeling met continue blaasdrainage gedurende 4-8 weken in combinatie met antibiotica en anticholinergica wordt aanbevolen in gevallen waarin een kleine fistel wordt ontdekt in de vroege of onmiddellijke postpartum- of postoperatieve fase. Het succespercentage van conservatief beheer is minder dan 5%.7 Transvesicale fulguratie met continue katheterisatie en hormonale behandeling kan succesvol zijn voor de behandeling van VUF met een kleine, goed geëpithelialiseerde opening, hoewel de resultaten in aanwezigheid van uitgebreide littekenvorming slecht zijn en recidief hoog.11 Open chirurgisch beheer met transabdominale correctie heeft goede resultaten7,11,12 omdat het excisie van de tractus impliceert. Transpositie van een graft geeft betere resultaten. In ons geval hebben we de vesicale peritoneale plooi getransponeerd.

De patiënte herstelde volledig klinisch en anatomisch, bevestigd door de post-op MRI en heeft geen aanhoudende prikkelbare blaassymptomen of incontinentie. Klinische beoordeling en interval MRI zijn voorgesteld voor follow-up. Bij volgende zwangerschappen is zorgvuldige controle vereist, aangezien er een klein maar potentieel risico bestaat op dehiscentie van het litteken en/of recidiverende fistelvorming.

Het syndroom van Youssef, een ongewoon, zo niet zeldzaam verschijnsel, is hier gepresenteerd, wat opnieuw aantoont dat zorgvuldige toepassing van obstetrische en chirurgische principes tijdens keizersneden en andere obstetrische ingrepen de vorming van deze fistels kan voorkomen.