Clinical Significance

Elk van de mogelijke onderliggende oorzaken moet worden aangepakt om de wond te laten genezen. Alvorens de onderliggende oorzaak vast te stellen, is het belangrijk te bepalen welk type wond de patiënt heeft. Deze subclassificaties kunnen acuut of chronisch zijn.

Typen wonden

Acuut

Clinici beoordelen acute wonden aan de hand van de wijze van verwonding en de schade aan de zachte weefsels en de benige structuren. Bij verwondingen door verbrijzeling of door een grote impact is er een afbakeningszone die soms pas een week of 2 later volledig wordt herkend. Daarom is het belangrijk de wijze van verwonding vast te stellen en in gedachten te houden dat de geziene wond niet noodzakelijkerwijs de volledige wond is die er binnen een week zal zijn. In deze gevallen moeten de patiënt en zijn familie worden voorgelicht over deze progressie om frustratie en misverstanden te voorkomen.

Voor alle acute soorten wonden is het belangrijk te bepalen hoelang het letsel geleden is (dagen of uren), of er sprake is van neurovasculaire aanvoer, spier-, pees-, ligamenten- en botbetrokkenheid, en hoe groot de kans is op contaminanten in de wond. Ook van belang is wanneer de patiënt zijn laatste tetanusprik heeft gehad. De arts moet met antibiotica beginnen als de wond ernstig verontreinigd is of als het langer dan 3 uur geleden is dat de verwonding is ontstaan. Al het onderliggende weefsel moet worden hersteld indien mogelijk, en de wond moet worden geïrrigeerd om verontreinigingen en bacteriën te verwijderen.

In geval van een open fractuur is de meest gebruikte classificatie Gustillo-Anderson:

• Type 1: Schone wond, minder dan één cm met minimale beschadiging van de weke delen, adequate bedekking van de weke delen door het bot, en geen periosteale stripping
• Type 2: Wond met matige verontreiniging, groter dan één cm met matige beschadiging van de weke delen, adequate bedekking van de weke delen door het bot en geen periosteale stripping
• Type 3A: Wond met aanzienlijke verontreiniging, met aanzienlijke weke delenbeschadiging, adequate weke delenbedekking van het bot, en periosteale stripping is aanwezig
• Type 3B: Wond met aanzienlijke verontreiniging, met aanzienlijke weke delenbeschadiging, niet in staat om het bot met weke delen te bedekken (waarvoor transplantaat nodig is), en periosteale stripping
• Type 3C: Vergelijkbaar met type A of B, maar met arteriële schade die moet worden hersteld

Chronisch

Als een wond de normale stadia van ontsteking en wondgenezing niet doorloopt en open blijft, is er sprake van een chronische wond. Hoewel er geen consensus bestaat over wanneer een wond chronisch wordt, is in een onderzoek van Sheehan et. al vastgesteld dat bij diabetische wonden de mate van genezing na 4 weken een sterke voorspeller is van de genezing na 12 weken, wat suggereert dat wonden die in 4 weken niet voor ongeveer 50% zijn genezen, waarschijnlijk een gestagneerd genezingsproces hebben en dus chronisch zijn.

In de chronische setting is het belangrijkste doel vast te stellen waarom de wond niet geneest en dit obstakel of deze obstakels te verhelpen.

Er zijn een beperkt aantal redenen waarom een wond chronisch wordt; zodra deze redenen echter zijn verholpen, hervat de wond zijn natuurlijke genezingsproces.

1. Arterieel: Is er voldoende bloeddoorstroming? In het algemeen duidt een ABI van minder dan 50 mm Hg, of een absolute teendruk van minder dan 30 mm Hg (of minder dan 50 mm Hg bij personen met diabetes) op kritieke ischemie van de ledematen en voorspelt dit het mislukken van de genezing van wonden.
2. Veneus: Door druk veroorzaakte veranderingen in de permeabiliteit van de bloedvatwand leiden vervolgens tot lekkage van fibrine en andere plasmacomponenten in de perivasculaire ruimte. Ophoping van fibrine heeft directe en negatieve gevolgen voor de wondgenezing, aangezien het de collageensynthese downreguleert.
3. Infectie: Onderliggende infectieuze processen, waaronder cellulitis en osteomyelitis, zullen de wondgenezing belemmeren. Kweken voor aerobe, anaerobe en schimmelpathogenen wordt aanbevolen.
4. Druk: Verhoogde druk op het betreffende gebied zal nieuwe weefselgroei vernietigen en een goede bloeddoorstroming naar de plaats van de wond verhinderen. Deze gebieden moeten worden ontlast om druk in het gebied te voorkomen.
5. Oncologisch: Doe altijd een biopsie van zorgwekkende gebieden bij niet-genezende wonden, aangezien dit een atypische presentatie van sommige soorten maligniteiten kan zijn.
6. Systemisch: Er zijn verschillende systemische ziekten die de wondgenezing belemmeren, waarbij diabetes de meest voorkomende boosdoener is. Er is vastgesteld dat ongecontroleerde bloedglucosespiegels de normale ontstekingsreactie van het lichaam onderdrukken en microvasculaire aandoeningen veroorzaken die de genezing beperken.
7. Voeding: Hoewel serumalbumine geen goede voorspeller van wondgenezing is gebleken, zijn er aanwijzingen dat ondervoeding met eiwitten, evenals onvoldoende hoeveelheden van bepaalde vitaminen en mineralen, het vermogen van het lichaam om chronische wonden te genezen, beperken.
8. Pharmacologisch: van hydroxyureum is in meerdere gevallen gemeld dat het niet-genezende ulceraties veroorzaakt.
9. Zelfveroorzaakt/psychosociaal: Er zijn gevallen waarin een patiënt de ulceratie veroorzaakt, hetzij opzettelijk of als gevolg van niet-naleving van de voorschriften. Dit is vaak de moeilijkste factor om op te sporen en te overwinnen, maar moet altijd in overweging worden genomen.

Wanneer de onderliggende problemen zijn vastgesteld, wordt de eigenlijke wond beoordeeld.

Wat voor soort weefsel is er in de wond aanwezig? Is het gezond normaal weefsel? Is het korrelig, necrotisch, fibrotisch? Bij rood, korrelig weefsel is de behandeling in het algemeen om het schoon en vochtig te houden en te ontlasten om de genezing te laten plaatsvinden. Als er nat necrotisch weefsel aanwezig is, moet dit onmiddellijk worden weggesneden om een mogelijke nidus voor infectie te verwijderen; als het droog is en er een gecompromitteerde vasculaire toevoer is, moet de patiënt wellicht worden gerevasculariseerd vóór het debridement, of zal het debridement alleen maar leiden tot een toename van de wondgrootte. Bij fibrotisch weefsel moet debridement worden uitgevoerd om een genezend wondmilieu te creëren. Dit kan worden uitgevoerd met een scalpel of curette, of met enzymatisch debridement.

Is de wond nat of droog? Een eenvoudige vuistregel is: als de wond nat is, droog hem dan, als hij droog is, maak hem dan nat. Het idee hierbij is om de wond op een optimaal vochtniveau te houden voor genezing. Hydrogels zijn nuttig om een relatief droge wond vochtig te houden, terwijl vochtabsorberende materialen, zoals alginaten, nuttig zijn om een huilend ulcus uit te drogen. Sommige wonden, zoals veneuze stasis ulceraties, zijn zo nat dat ze dagelijks moeten worden verzorgd, alleen al om te voorkomen dat de omringende huid te nat wordt.

Is het omringende weefsel gezond, brokkelig, of verweekt? Brokkelige huid (breekbaar en dun) is vooral een uitdaging omdat elke kleefstof de huid kan scheuren, waardoor de wond groter wordt. Verweekte huid wordt aangetroffen wanneer het vocht uit de wond niet goed onder controle is. Het teveel aan vocht maakt de huid zachter totdat deze begint af te breken, waardoor de wond groter wordt.

Ten slotte, is de wond geïnfecteerd? Een cellulitisch uitziende huid ziet er meer erythemateus en oedemateus uit dan het omringende weefsel, met een verhoging van de temperatuur op de plaats in kwestie. Vaak is er sprake van purulente afscheiding en, afhankelijk van het organisme dat de infectie veroorzaakt, kan deze sterk ruiken. De aanwezigheid van een sterke geur, vooral in veneuze stasiewonden, is geen indicatie van infectie, tenzij deze merkbaar is verergerd ten opzichte van normaal, of gecombineerd wordt met andere tekenen van infectie; zware drainage zal op zichzelf een duidelijke geur hebben. In het geval van erytheem en oedeem in de onderste extremiteit, vooral wanneer dit bilateraal wordt gezien, kan dit gewoon vasculitis zijn en geen infectie. Een eenvoudige test is om het been gedurende drie tot vijf minuten omhoog te houden. Als het erytheem in die periode aanzienlijk verdwijnt, is het waarschijnlijk dat het om vasculitis gaat en niet om een infectie. Als er echter een open wond is en/of andere redenen om te vermoeden dat er een infectie is, is voorzichtigheid geboden.

Beeldvorming is in deze gevallen van vitaal belang, omdat de diepte en de omvang van de infectie van invloed zullen zijn op het soort behandeling. Op röntgenfoto’s is de vernietiging van het bot te zien, wat wijst op osteomyelitis (botontsteking). In het algemeen moet bot met zichtbare vernietiging door infectie worden weggesneden en behandeld met 6 weken antibiotica om de infectie volledig te verwijderen. Andere tekenen waarop moet worden gelet zijn focale gebieden van verminderde dichtheid die kunnen wijzen op abcesvorming die moet worden ingesneden en gedraineerd, of erytheem van weke delen, wat diffuse gebieden van verminderde dichtheid zijn die wijzen op gas in het weefsel en worden gezien bij ernstige infecties, waaronder clostridium perfringens, wat vaak wordt gezien bij gasgangreen en een medische noodsituatie is die onmiddellijke excisie en irrigatie van geïnfecteerd weefsel vereist.

Als infectie wordt vermoed, moeten diepe kweken van de wond worden genomen (alleen swabben van de rand zal waarschijnlijk een grote verscheidenheid aan organismen kweken). Als de purulente afscheiding aanwezig is, is dit een goede bron voor kweken. Als sepsis of bacteriëmie wordt vermoed en de patiënt antibiotische therapie moet krijgen, zorg er dan voor dat de bloedkweken worden afgenomen voordat antibiotische therapie wordt gegeven.

Voor lokale behandeling van geïnfecteerde wonden zijn irrigatie en debridement gerechtvaardigd, en als er een vermoeden van abces is, zijn incisie en drainage noodzakelijk om een eventuele nidus van infectie te verwijderen.

Er zijn veel factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij het benaderen van een wond, maar inzicht in de aard van de wond en de onderliggende factoren die de wond in kwestie veroorzaken, zullen leiden tot een succesvolle evaluatie en behandeling van de wond.