Introduktion

Underarm och handled utgör basen för fingrarnas och tummarnas fina rörelser. Föremål och verktyg måste hållas i ett visst läge för att kunna användas funktionellt. En kopp full med kaffe kommer snart att spillas om den inte kan hållas upprätt. Detta beror inte bara på fingrarnas och tummenas grepp om koppens handtag utan också på underarmens position och handledens stabilitet. Handen måste också orienteras exakt på ytor när den utforskar miljön.

Många manipulativa uppgifter inbegriper bilateral aktivitet av de två händerna som arbetar tillsammans. De två händerna kan utföra liknande rörelser, t.ex. när man rullar bakverk eller trycker på tangenterna på ett datortangentbord. Vid andra tillfällen kan den ena handen ge stabilitet medan den andra handen utför exakta rörelser, till exempel när man rör om i innehållet i en kastrull, skruvar av locket på en burk eller syr.

Fina rörelser i fingrarna och tummen utförs av handens inneboende muskler. Dessa muskler är också beroende av underarmens muskler för sin styrka och för fixering av sina proximala fästen. Tillsammans bildar underarm, handled och hand ett ömsesidigt beroende system för utförandet av manipulativa rörelser.

Underarmens och handledens funktioner

Underarm och handled samarbetar vid handens orientering i rummet.

Underarmen:

• gör det möjligt för handen att gripa tag i handtag och hålla föremål i vilken orientering som helst vid utförandet av funktionella aktiviteter;
• gör det möjligt för handen att fungera som ett taktilt sinnesorgan genom kontakt med alla ytor.

Handleden:

• lyfter handen till ett funktionellt läge genom att motverka gravitationens effekt som tenderar att dra handen i flexion eller ulnaravvikelse;
• stabiliserar de relativa positionerna för handen och underarmen under manipulativa rörelser.

Kombinationen av underarmens och handledens rörelser innebär att handen är sammanfogad med armen genom en virtuell led som rör sig i alla axlar.

Underarmen

I det anatomiska läget är radius och ulna parallella. När rörelse sker i underarmen roterar radius och korsar över ulna. Denna rörelse av radius bär med sig handen.

När armbågen är böjd är radius och ulna parallella och handflatan vetter uppåt. Underarmens rörelser är:

• pronation: vänder handen nedåt och radius och ulna är korsade;
• supination: vänder handen uppåt och radius och ulna är parallella igen.

Det är mittställning när handen är vänd inåt eller medialt. Detta är handens funktionella läge.

När pronation och supination är begränsade, till exempel efter frakturer i underarmen, är det en avsevärd förlust av handens funktion.

Radioulnarleder

Rörelserna pronation och supination sker i synoviala pivotleder som finns i proximala och distala ändar av radius och ulna. Däremellan hålls de båda benens skaft samman av ett interosseöst membran, en fibrös led av syndesmosetyp (figur 6.1a).

Den övre (proximala) radioulnarleden ligger mellan radiushuvudet och radialskåran på ulna. Leden ligger innanför armbågsledens kapsel, men dess rörelser är helt oberoende. Radius hålls i kontakt med ulna genom det ringformiga ligamentet (fodrat av ett tunt lager brosk), som omger radiushuvudet och är fast fäst vid marginalerna av radialskåran på ulna (figur 6.1b). Armbågsledens kapsel smälter samman med det ringformiga ligamentet så att radius kan rotera självständigt inom denna ring oavsett vilken vinkel armbågsleden har.

Den nedre (distala) radioulnarleden: Radiusens nedre ände svänger runt ulnahuvudet och hålls i kontakt med det av en skiva av fibrobrosk. Denna skiva förenar ulnas styloida process med radius ulnara notch (figur 6.1c). Leden har en tunn lös kapsel, men benen hålls samman av ledskivan och interosseusmembranet ovanför.

Alla muskler som är involverade i pronation och supination sätts in i radius, som sedan rör sig runt den fasta ulna. Supinatorerna, som är insatta i radius, kan också hjälpa andra muskler att röra armbågen, t.ex. är biceps brachii också en armbågsböjare, och supinatorerna hjälper till vid extension av armbågen.

Pronation placerar handflatan platt på ett underlag, eller tippar framåt ett kärl som hålls i handen (figur 6.2a). Kraftiga pronations- och supinationsrörelser behövs för att använda en skruvmejsel eller en korkskruv (figur 6.2b).

Supination är kraftfullare än pronation, och därför har de flesta skruvar en högergängad gänga.

Brachioradialis, som redan har beskrivits tillsammans med armbågsböjarna i kapitel 5, kan förflytta underarmen till mitten av den främre delen av handflatan från full pronation eller full supination.

Muskler som producerar pronation och supination

Två underarmsmuskler är aktiva vid pronation: pronator teres och pronator quadratus.

Figur 6.1 Höger radioulnarled: (a) mitt, främre vy; (b) proximal; (c) distal.

Figur 6.2 Aktiviteter som involverar pronation och supination: (a) hälla ur en kanna – pronation, (b) vrida på en skruv – supination.

Prononator teres (Figur 6.3a), som korsar den främre delen av underarmen från den mediala sidan av armbågen till halva vägen ner på radiusens laterala skaft har redan beskrivits i kapitel 5, tillsammans med armbågsböjarna.

Pronator quadratus (Figur 6.3a) är en djup muskel i underarmen strax ovanför handleden. Dess fibrer passerar tvärs över mellan de nedre främre skaften av radius och ulna. Muskeln ligger djupt i förhållande till böjsenorna som går in i handen. När kraft läggs på den utsträckta handen när man trycker eller faller förhindrar pronator quadratus att radius och ulna separeras. Många pronationsrörelser görs med enbart pronator quadratus, där pronator teres rekryteras för extra kraft mot motstånd.

Figur 6.3 Muskler och rörelser vid (a) pronation och (b) supination. Höger underarm och hand.

De två muskler som är aktiva vid supination är biceps brachii och supinator.

Biceps brachii (kapitel 5, figur 5.13) gör alla supinationsrörelser mot motstånd. Dess sena drar i radius tuberosity strax under armbågen för att rotera radius till det läge som är parallellt med ulna. Biceps’ fästen och verkan har redan beskrivits i kapitel 5 med armbågsflexorerna.

Supinatorn (figur 6.3b) är en djupt bakre muskel på underarmen som är involverad i långsamma, motståndsfria supinationsrörelser, t.ex. när armen hänger vid sidan om. Denna muskel täcks av handledens och fingrarnas långa extensorer. Supinatorns ursprung är från humerusets laterala epikondyl och intilliggande områden av ulna. Det är en kort platt muskel vars fibrer lindar sig runt den proximala änden av radius nära benet och sätter in sig i den övre änden av skaftet.

Handleden

Handledsregionen berörs av rörelser av handens carpus på de distala ändarna av radius och ulna i underarmen. Rörelseomfånget ökas av karpalbenens rörelser på varandra, särskilt mellan den proximala och distala raden.

Handledens leder och rörelser

Handledsleden består av lederna mellan karpalbenen (interkarpala lederna) och den radiokarpala leden mellan underarmen och den proximala raden av karpalbenen. Den interkarpala leden mellan de två raderna av karpaler är känd som den midkarpala leden. Den huvudsakliga rörelsen i handleden sker i de radiokarpala och midkarpala lederna.

Den radiokarpala leden bildas av den konkava distala änden av radius och en ledskiva över ulna som artikulerar med en reciprokt konvex yta som bildas av de tre karpala benen i den proximala raden, det vill säga scaphoid, lunate och triangular (triquetral). Denna led är av ellipsoid typ och tillåter rörelse i två riktningar (se kapitel 2, figur 2.3c). Radius och ulnas ledyta visas i figur 6.1c.

Midkarpalleden ligger mellan den proximala och distala raden av karpaler, dvs. distala ytor av scaphoid, lunate och triquetral, med proximala ytor av trapezium, trapezoid, capitate och hamate. Ledhålan är genomgående mellan de två raderna av karpaler och sträcker sig mellan de enskilda benen. (Det fjärde benet i den proximala raden, pisiform, deltar inte i någon av lederna.)

Radiokarpalledens kapsel, som förstärks av ligament, sträcker sig till att täcka den mellersta karpaleden. Båda lederna förstärks på vardera sidan av de ulnara och radiala kollateralligamenten (figur 6.4).

Rörelserna i handledens leder är flexion, extension, abduktion (radial deviation) och adduktion (ulnar deviation).

Figur 6.4 Höger handled (radiokarpalleden), främre aspekt.

Det finns ingen aktiv rotation av handleden kring en longitudinell axel. Kom ihåg att handens rotation på underarmen sker i underarmens radioulnarleder, dvs. pronations- och supinationsrörelser.

Radiografier av handleden i rörelse visar att alla karpaler rör sig liksom den radiokarpala artikulationen. Vid vissa rörelser kan till exempel scaphoiden röra sig så mycket som 1 cm. Den radiokarpala leden bidrar mest till extension och adduktion, medan den midkarpala leden rör sig vidare i flexion och abduktion. Alla leder fungerar tillsammans som en enda mekanism för handledens rörelse.

Då det finns en variation i rörelseomfång hos normala personer bör bedömningen av en skadad handled göras genom att jämföra den med samma persons normala handled och inte med den ”genomsnittliga” handleden.

Ett fall på handen med handleden i full utsträckning kan frakturera scaphoid. Scaphoidbenet frakturerar över midjan, och det proximala fragmentet kan dö på grund av dålig blodtillförsel. Denna avaskulära nekros kan ge upphov till ihållande smärta och svaghet i handleden.

Muskler som rör handleden

Musklerna som är anordnade runt handleden kombineras på olika sätt för att åstadkomma rörelserna flexion, extension, abduktion och adduktion. Om handleden betraktas i tvärsnitt kan man se de böj- och sträcksenor som är inblandade i handledens rörelser runt den ovala formen av carpus. Senorna drar på carpus i olika kombinationer, som strängarna på en marionett, för att producera alla handledens rörelser.

De två främre musklerna, som är aktiva vid flexion av handleden, är flexor carpi ulnaris och flexor carpi radialis. Palmaris longus är en annan handledsböjare som ligger mellan de två andra, men den saknas hos 15 procent av människorna. Alla tre musklerna har ett gemensamt ursprung på överarmsbenets mediala epikondyl och utgör det ytliga skiktet av muskler i den främre underarmen.

Flexor carpi ulnaris är fäst vid pisiformbenet och vidare på basen av den femte metacarpalbenet. Flexor carpi radialis ligger djupt i muskulaturen vid basen av tummen när den korsar handleden och slutar vid basen av 2 och 3 mellanhandsben (figur 6.5a).

Palmaris longus har en lång tunn sena som sätter sig in i palmaraponeurosen, ett lager av tät fibrös vävnad under huden på handflatan, som behandlas mer ingående senare i kapitlet.

Figur 6.5 Handledens flexorer: (a) position i det ytliga lagret på främre högra underarmen; (b) kammar håret.

Reflektionsuppgift

Gör en knytnäve och böj handleden för att se böjningssenerna framträda på främre sidan. Palmaris longus ligger i mittlinjen och flexor carpi ulnaris ligger medial till den och är fäst vid pisiformen. Flexor carpi radialis lateralt kan vara svårare att hitta.

En funktionell användning av handledsflexorerna kan ses i figur 6.5b, där de används för att motverka det motstånd som hårstråna på kammen erbjuder.

Tre bakre muskler, som är aktiva vid förlängning av handleden, är extensor carpi ulnaris och extensor carpi radialis longus och brevis (figur 6.6a). Den långa radiella extensorn tar sitt ursprung på åsen ovanför humerus laterala epikondyl med brachioradialis, som redan beskrivits i kapitel 5. De andra två musklerna är knutna till den laterala epikondylen som är det gemensamma extensorursprunget. Alla tre musklerna passerar ner längs underarmens bakre sida och sätter in vid handleden enligt samma mönster som flexorerna: extensor carpi radialis longus i metacarpal 2, extensor carpi radialis brevis i metacarpal 3 och extensor carpi ulnaris i metacarpal 5.

Figur 6.6 Handledens extensionsorer: (a) position i den bakre högra underarmen; (b) handen hålls med utsträckt handled för att använda ett tangentbord.

Reflekterande uppgift

Gör en knytnäve och sträck ut handleden för att se extensorsenorna på den bakre sidan. Extensor carpi radialis brevis är mer central och kan vara svår att känna, eftersom den korsas av senor från muskler som passerar till tummen.

Vid användning av den pronerade handen, t.ex. när man trycker på tangenterna på en skrivmaskin eller ett piano (figur 6.6b), är handledens extensorer aktiva för att lyfta handens vikt mot tyngdkraften. Svaghet i dessa muskler leder till ”handledsfall”. Vid starkt grepp med hela handen fungerar handledsextensorerna som synergister för att motverka flexion av handleden av långfingerflexorerna.

Abduktion och adduktion av handleden åstadkoms genom kontraktion av flexor- och extensormusklerna på radial- respektive ulnarsidan. Se figur 6.7 för senornas placering runt handleden. Kontraktion av musklerna flexor carpi ulnaris och extensor carpi ulnaris adducerar handleden, vilket ofta kallas ulnardeviation. På samma sätt resulterar kontraktion av flexor carpi radialis och extensor carpi radialis longus och brevis tillsammans i abduktion av handleden eller radialdeviation.

Figur 6.7 visar positionerna för handledsflexorernas och -extensorernas senor arrangerade runt handleden. Observera att flexorerna går in i den främre eller palmara sidan och extensorerna går in i den bakre eller dorsala sidan. En stark och stabil handled i underarmens mittposition används för att manövrera många verktyg, till exempel en såg. När musklerna runt handleden är svaga hamnar handen i ulnardeviation när den håller i verktyget.

Figur 6.7 Placering av handledsflexorerna och -extensorerna runt den distala änden av radius och ulna, nedre vy.

Reflekterande uppgift

Håll en kaffekopp eller ett stort verktyg, t.ex. en hammare, i handen. Observera att underarmen är i mittbenägen position och att vikten av muggen eller verktyget tenderar att dra handleden till ulnardeviation. Handledens abduktorer (radiella deviatorer) måste arbeta statiskt för att hålla positionen.

Handens funktioner

Handen utför fina rörelser med fingrarna och tummen för att hantera små verktyg och tangentbord. Handens inneboende muskler kombineras för att göra de små rörelser med fingrarna och tummen som krävs vid skickliga aktiviteter, till exempel skriva, sms:a med en mobiltelefon, måla och spela musikinstrument.

Handen är mekanismen för att ta tag i handtag och stora verktyg medan den övre extremiteten förflyttar dem i rummet. I alla grepprörelser placeras tummen mittemot fingrarna på olika sätt beroende på föremålets storlek och form. Handleden är viktig vid gripandet genom att ge en stabil bas för handen och genom att styra dragkraften från underarmsmusklernas senor som verkar på fingrarna och tummen. Greppaktiviteter innefattar också släpprörelser för att släppa taget eller sätta ner, med hjälp av den motsatta muskelgruppen till den som gör greppet.

Handen är också ett sinnesorgan. Handens hud, särskilt handflatan och fingertopparna, är rikligt försedd med receptorer, och ett stort område av den somatosensoriska cortexen i hjärnan (se kapitel 3) bearbetar information från dem. Alla greppaktiviteter innebär en kontinuerlig övervakning av aktiviteten i de taktila och tryckreceptorerna i handen. När man till exempel skriver är den korrekta bildningen av bokstäverna beroende av fingrarnas korrekta tryck på en penna och handens korrekta tryck på pappret. Reaktionerna från receptorerna i handens hud är viktiga för att skydda den från skador. Trauma eller patologiska förändringar i handledens ben och leder kan skada sensoriska fibrer i de nerver som passerar över dem och påverka handkänslan.

Reflekterande uppgift

Försök att skriva med en penna samtidigt som du har ett par tunna gummihandskar på dig.

En vidare bearbetning av all sensorisk information i hjärnan gör det möjligt för oss att ”känna igen” föremål som hålls i handen utan att se dem. Detta kallas stereognos (se kapitel 3).

Slutligt används handen i kommunikation och för att uttrycka känslor. Titta på hur människor använder sina händer när de hälsar på varandra eller pratar i en grupp. Händerna används för att komplettera och förstärka det talade ordet på ett medvetet sätt, eller kan användas omedvetet i ”kroppsspråket”.

Sammanfattningsvis är handens funktioner:

• utförandet av fina manipulativa rörelser;
• att greppa och släppa föremål och verktyg;
• som sinnesorgan för utforskande av omgivningen och igenkänning av föremål;
• vid kommunikation och uttryck av känslor.

Handens rörelser: fingrar och tumme

Handens rörelser utförs av muskler som har sitt ursprung dels i handen (intrinsikala muskler) och dels i underarmen (extrinsikala muskler) och som passerar över handleden in i handen. Handen utför komplexa och precisionsrörelser vid hantering av redskap, verktyg och utrustning i det dagliga livet. Den ökade användningen av elektriskt driven utrustning i hemmet och på arbetsplatsen har minskat behovet för handen att utöva stor kraft, men har infört en större variation av precisionsrörelser som krävs för att manövrera strömbrytare och reglage.

Ett stort antal muskler, som har sitt ursprung i både underarmen och handen, är insatta i fingrarna och tummen. De flesta av dessa musklers senor passerar över flera leder, och kombinationer av senornas olika dragriktningar gör att fingrarna kan röra sig på en mängd olika sätt.

• De fem fingrarna är numrerade 1-5 från lateralt (tummen) till medialt.
• Fingrarna identifieras med namn: pekfinger, långfinger, ringfinger, lillfinger.
• Handens centrala axel sträcker sig genom den tredje mellanhanden och det tredje (långfingret).
• När fingrarna skiljs åt rör sig de andra fingrarna bort från den centrala axeln (figur 6.8).
• Namnen på musklerna som rör fingrarna är bland annat ”digitorum”, medan namnen på de muskler som rör tummen är ”pollicis”. Thenarmusklerna är förknippade med tummen, och hypothenarmusklerna är förknippade med lillfingret.

Fingrars och tummars leder

De viktigaste lederna identifieras i figur 6.9.

De metacarpophalangeala (MCP) lederna, allmänt kända som knogarna, bildas av artikulationerna mellan huvudet på de metacarpaalerna och de ovala konkaviteterna vid basen av de proximala falangerna. Tummen, liksom de fyra fingrarna, har en MCP-led. Fingrarnas MCP-leder är synoviala ellipsoida, biaxiella leder. Varje MCP-led i fingrarna har ett starkt palmar ligament, som är fast fäst vid phalanx men löst fäst vid metacarpalbenet. De palmara ligamenten i dessa fyra leder är förbundna med ett djupt transverve ligament, som håller ihop huvudet på mellanhandslederna för att bilda handflatorna. De kollaterala ligamenten är band som finns på varje sida av lederna (figur 6.9). Rörelserna i MCP-lederna gör det möjligt för fingrarna att böja och sträcka sig, abducera och adducera. Vid abduktion rör sig fingrarna bort från långfingret, som utgör handens centrala axel.

Figur 6.8 Palmarvy av höger hand; ledarnas placering.

Endast guldmedlemmar kan fortsätta läsa. Logga in eller registrera en > för att fortsätta