Valutazione del paziente, diagnosi e diagnosi differenziale

Per una diagnosi corretta, si dovrebbe cercare una storia di esposizione del paziente a T. cruzi, dovuta a viaggi in una zona endemica o a trasfusioni di sangue. Una selezione appropriata di test permette una diagnosi parassitologica definitiva nella maggior parte dei casi.

Nella fase acuta, l’esame microscopico diretto del sangue fresco anticoagulato o di una preparazione di buffy coat per i tripanosomi mobili è la procedura principale. I parassiti dovrebbero essere confermati in una preparazione colorata come i film di sangue spesso, il buffy coat e il sedimento dopo la centrifugazione del surnatante del sangue coagulato. Il sangue può anche essere coltivato su terreno Nicolle-Novy-McNeal (NNM) e inoculato in topi o ratti da laboratorio. Le biopsie dei linfonodi o del muscolo scheletrico sono anche considerate per la coltura o l’esame istologico. Nella fase cronica il parassita può essere rilevato solo tramite coltura o xenodiagnosi.18,22

La xenodiagnosi è una procedura che utilizza il vettore, agendo come un mezzo di coltura biologico, per il rilevamento dell’infezione da T. cruzi nell’uomo. Le ninfe non infette di triatomine allevate in laboratorio sono poste in un vaso cilindrico, coperte da un pezzo di garza, e applicate alla superficie della pelle (arto superiore), sostenute da un braccialetto. Queste triatomine, che non sono state nutrite per le precedenti 3-4 settimane, rimangono sulla superficie della pelle per circa 30 minuti, si ingorgano, e poi vengono tenute in condizioni da laboratorio entomologico. Dopo circa 30 giorni, gli escrementi degli insetti vengono esaminati al microscopio alla ricerca di tripomastigoti di T. cruzi in movimento. La xenodiagnosi ha dimostrato di essere utile per la valutazione della parassitemia e la sua relazione con le condizioni cliniche della malattia di Chagas. È anche considerata un metodo diagnostico efficiente per il T. cruzi nel flusso sanguigno, ed è particolarmente utile nell’infezione cronica chagasica.38

I test sierologici non sono generalmente necessari per la diagnosi della malattia acuta. Gli anticorpi della classe IgM sono solitamente elevati all’inizio della fase acuta, ma vengono sostituiti dagli anticorpi IgG con il progredire della malattia. Reazioni falso-positive possono verificarsi in presenza di leishmaniosi o T. rangeli (un parassita non patogeno che si trova nell’uomo in America centrale). Altri test di laboratorio possono mostrare leucocitosi linfocitaria, elevata velocità di sedimentazione o anomalie elettrocardiografiche transitorie. In alcune regioni del Sud America, l’esame radiologico può mostrare un allargamento cardiaco con aneurismi apicali caratteristici, megaesofago o megacolon.

La diagnosi della malattia di Chagas cronica è difficile in quanto si basa sul giudizio clinico per escludere altre cause di malattia cardiaca o gastrointestinale, così come la dimostrazione di anticorpi contro T. cruzi. La xenodiagnosi è molto utile, ma il confronto tra diversi test sierologici è necessario per confermare l’infezione, poiché la parassitemia in questa fase è caratteristicamente bassa. I principali test sierologici per l’infezione da T. cruzi sono l’emoagglutinazione indiretta, l’immunofluorescenza indiretta, l’immunoenzimatica (ELISA), l’agglutinazione diretta con 2-mercaptoetanolo (DA-2ME), e la fissazione del complemento (reazione Guerreiro-Machado). Una reazione positiva in almeno due dei test menzionati permette al medico di confermare l’eziologia chagasica.39

Di recente, nella fase cronica, la PCR è stata utilizzata per rilevare il parassita nei campioni di sangue. Il Western blot è un’altra tecnica promettente per la diagnosi futura della malattia di Chagas.21,39

La malattia di Chagas acuta deve essere differenziata da altre infezioni sistemiche come la febbre tifoide, la leishmaniosi viscerale, la schistosomiasi, la mononucleosi, la toxoplasmosi e la febbre dengue. Il segno di Romaña deve essere distinto da altre cause di edema orbitale unilaterale come una reazione a una puntura di insetto, un trauma o una cellulite orbitale. Le infezioni congenite da T. cruzi sono molto simili alla toxoplasmosi congenita, alla malattia da inclusione citomegalica e alla sifilide. La miocardiopatia chagasica assomiglia alla miocardiopatia post-partum, alcolica e fibrotica. La meningoencefalite chagasica può essere differenziata dalla toxoplasmosi a causa della grande quantità di parassiti nel CSF. Il valore dei risultati sierologici positivi per il T. cruzi nella diagnosi differenziale sia della cardiopatia che della megadisease dipenderà dalla prevalenza degli anticorpi nella popolazione generale.