Sei sicuro della diagnosi?

Cosa si deve cercare nell’anamnesi

Xanthoma disseminatum (XD) è una forma rara, normolipemica di istiocitosi. I pazienti sviluppano rapidamente centinaia di papule rosso-marroni che diventano sempre più gialle con il tempo. Le lesioni sono distribuite simmetricamente e coinvolgono le palpebre, il tronco, il viso e le pieghe flessorie delle estremità prossimali. Nelle pieghe le papule spesso si fondono in placche morbide.

L’infiltrato istiocitario dell’XD può coinvolgere altri sistemi d’organo extracutanei tra cui il sistema nervoso centrale, le strutture oculari e le vie respiratorie e gastrointestinali. Un’associazione degna di nota è il diabete insipido dovuto al coinvolgimento del SNC. Tipicamente il diabete insipido è lieve e risponde alla vasopressina.

La malattia di Erdheim-Chester è una variante progressiva dell’XD, che si presenta più comunemente con dolore osseo, dovuto al coinvolgimento delle ossa lunghe. Il coinvolgimento extraosseo è comune e può colpire quasi tutti gli organi, compresi i polmoni, il fegato, i reni, il cuore e il sistema nervoso centrale.

I reperti caratteristici dell’esame fisico

I reperti cutanei della XD sono centinaia di papule che sono rosso-marroni nella loro fase iniziale, ma diventano progressivamente gialle nelle fasi successive. Le lesioni hanno tipicamente una distribuzione simmetrica con una predilezione per le pieghe e le flessioni della pelle.

Risultati attesi degli studi diagnostici

Istopatologia

I campioni di biopsia cutanea dello xanthogranuloma disseminatum dimostreranno una miscela di istiociti, cellule di schiuma e cellule infiammatorie. Se una lesione successiva viene biopsiata, si può osservare una predominanza di cellule schiumose, così come cellule giganti di Touton.

La colorazione immunoistochimica dimostrerà negatività S100, negatività CD1a, e positività CD68.

Test sierologici

I pazienti con XD sono tipicamente normolipemici o leggermente iperlipidemici, il che lo differenzia dalle condizioni xantomatose iperlipidemiche.

XD è stato segnalato in associazione con mieloma multiplo, macroglobulinemia di Waldenström e gammopatia monoclonale.

Conferma della diagnosi

La diagnosi differenziale di XD comprende gli xantomi e le istiocitosi (tra cui l’istiocitosi a cellule di Langerhans disseminata, l’istiocitoma eruttivo generalizzato e la reticolocitosi multicentrica).

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

XD è una malattia molto rara. Da quando Montgomery e Osterberg l’hanno descritta per la prima volta nel 1938, solo circa 100 casi sono stati riportati in letteratura. Colpisce più frequentemente i maschi che le femmine e il cinquanta per cento dei casi viene diagnosticato prima dei 25 anni.

Qual è la causa della malattia?

Eziologia

Patofisiologia

L’eziologia e la patogenesi della XD sono sconosciute. Alcuni autori hanno ipotizzato che l’associazione con la paraproteinemia suggerisca una base immunologica per questa malattia.

Implicazioni sistemiche e complicazioni

Sono state descritte tre varianti cliniche dell’XD: una forma autorigenerante, una forma persistente e una forma progressiva (esemplificata dalla malattia di Erdheim-Chester). La forma persistente è la più frequente e la prognosi è generalmente buona. Nella forma autorigenerante le lesioni possono durare da 2 a 40 anni. Nella forma progressiva la prognosi è povera, a causa dell’alto rischio di coinvolgimento viscerale.

L’identificazione di una paraproteinemia in associazione con l’XD dovrebbe indurre un rinvio agli specialisti appropriati per la valutazione e il trattamento.

Opzioni di trattamento

Siccome l’XD è stata riportata in un numero così basso di casi, le raccomandazioni di trattamento derivano principalmente da questi casi. Le terapie che sono state provate con successo variabile includono:

• Steroidi sistemici

• Farmaci immunosoppressori (azatioprina)

• Agenti per la riduzione dei lipidi

• Radioterapia localizzata radioterapia

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

I pazienti con XD dovrebbero essere gestiti in base alla gravità della loro malattia. La maggior parte dei casi sono inizialmente gestiti con steroidi sistemici che impiegano dosi di almeno 1mg/kg di prednisone come monoterapia o in combinazione con un agente immunosoppressivo (l’azatioprina può essere usata a dosi di 100 -300mg al giorno). Anche se come regola l’XD non è associato all’iperlipidemia, se un particolare paziente presenta un profilo lipidico anormale, il paziente deve essere trattato di conseguenza (ad esempio con un fibrato o una statina come ritenuto appropriato e alle dosi raccomandate per trattare l’iperlipidemia).

I pazienti che falliscono questi trattamenti sono tipicamente sottoposti a trattamento con farmaci chemioterapici citotossici e radioterapia. Anche con questa escalation di trattamento, i casi progressivi di XD hanno tipicamente una prognosi sfavorevole.

Gestione del paziente

I pazienti con diagnosi di XD dovrebbero essere sottoposti a screening per il coinvolgimento del sistema nervoso centrale, viscerale e muscoloscheletrico, così come per la paraproteinemia.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

Uno scenario clinico che dovrebbe essere considerato è il coinvolgimento delle membrane mucose. In circa la metà dei casi le lesioni xantomatose possono essere trovate su bocca, faringe, laringe, congiuntiva e cornea. Se il tratto aerodigestivo superiore è coinvolto, i pazienti possono manifestare sintomi di stridore, dispnea e disfagia. Alcuni casi riportati con coinvolgimento della laringe hanno richiesto una tracheotomia per mantenere la pervietà delle vie aeree.

Qual è l’evidenza?

Alexander, AS, Turner, R, Uniate, L, Pearcy, RG. “Xanthoma disseminatum: un caso e una revisione della letteratura”. Il British Journal of Radiology. vol. 78. 2005. pp. 153-157. (Viene presentato un caso di XD con immagini di risonanza magnetica del coinvolgimento del SNC. La letteratura limitata sull’XD viene rivista e vengono fornite alcune raccomandazioni di trattamento.)

Zeleger, B, Cerio, R, Orchard, G. “Histologic and immunohistochmical study comparing xanthoma disseminatum and histiocytosis X”. Arch Dermatol. vol. 128. 1992. pp. 1207-12. (I diversi profili immunofenotipici dell’XD e dell’istiocitosi X (istiocitosi a cellule di Langerhan) sono confrontati.)

Montgomery, H, Osterberg, A. “Correlazione xantomatosa di studi clinici, istopatologici e chimici dello xantoma cutaneo”. Arch Dermatol Syphilol. vol. 37. 1938. pp. 373-402. (Il primo rapporto di XD. Fu fatto da Montgomery e Osterberg.)

Buyukavci, M, Selimoglu, A, Yildirim, U, Ertekin, V, Atasoy, M. “Xanthoma Disseminatum with Hepatic Involvement in a Child”. Dermatologia pediatrica. vol. 22. 2005. pp. 550-553. (Viene riportato un raro caso di XD in un bambino.)

Allen, TC, Chevez-Barrios, P, Shetlar, DJ, Cagle, PT. “Coinvolgimento polmonare e oftalmico nella malattia di Erdheim-Chester”. Arch Pathol Lab Med. vol. 128. 2004. pp. 1428-1431. (Viene riportato un caso della variante fulminante e progressiva della XD, la malattia di Erdheim-Chester, e vengono esaminate le caratteristiche di questa entità.)

Elder, DE. “Lever’s Histopathology of the Skin”. 2005. (Vengono passate in rassegna le caratteristiche istologiche salienti della XD.)

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