Il paziente con il Wolff-Parkinson-White (WPW) ECG pattern ha molto in comune con i pazienti con altre entità, come la sindrome del QT lungo e la sindrome di Brugada, che sono associati con un’anomalia di identificazione su ECG. Tutti sono relativamente benigni nella maggior parte degli individui afflitti, ma tuttavia comportano un rischio di morte improvvisa inattesa, che implora qualche tentativo di gestione del rischio. Il modello WPW differisce dagli altri in quanto una procedura curativa altamente efficace è disponibile, anche se con qualche rischio, lasciandoci con una decisione di gestire in attesa o intervenire.

Il modello WPW è relativamente comune e trovato nella gamma di 2 a 4 individui per 1000,1,2 la grande maggioranza dei quali non sarà mai consapevole del problema a meno che non è scoperto accidentalmente. Il rischio di mortalità nel corso della vita in individui asintomatici non può mai essere conosciuto con precisione, ma è stato stimato nell’ordine dell’1 per 1000 (0,1% di rischio annuo).3 Questo piccolo rischio di morte improvvisa si pensa sia più “frontale” nella prima parte della vita, con la maggior parte dei pazienti identificati tra l’età di circa 10-40 anni. I piccoli cuori dei neonati normali e dei bambini più piccoli sono probabilmente più resistenti alla fibrillazione atriale (FA) sostenuta o alla fibrillazione ventricolare (VF), mentre il rischio nei soggetti più anziani che non hanno avuto aritmie è attenuato dalla tendenza delle vie accessorie a perdere la loro funzionalità aritmica nel tempo.1,4 Questa mortalità relativamente bassa è supportata dagli studi post mortem disponibili in individui con morte improvvisa inaspettata.5-7 La maggior parte di questi sono legati a una cardiopatia strutturale non riconosciuta, ma le serie includono invariabilmente una piccola percentuale in cui non è possibile determinare la causa della morte, tipicamente nell’ordine del 10%. Questo includerebbe gli individui con la sindrome di lungo-QT non riconosciuta, la sindrome di Brugada, altre sindromi di ripolarizzazione, VF idiopatica, sindrome di corto-QT e sicuramente altri. Si può ragionevolmente ipotizzare che la WPW non riconosciuta (identificata patologicamente solo con sforzi intensivi) formi una certa percentuale di questo gruppo, una parte difficile da quantificare ma probabilmente improbabile che sia la parte dominante.

Il meccanismo della morte improvvisa nella maggior parte dei pazienti con WPW è probabilmente la comparsa di fibrillazione atriale con una frequenza ventricolare molto rapida che può portare alla fibrillazione ventricolare. L’innesco della fibrillazione atriale in individui sani che potrebbero avere un basso tasso di FA è generalmente un episodio di tachicardia sopraventricolare, quest’ultimo ben dimostrato di essere associato alla VF nei sopravvissuti all’arresto8 e la cui induzione è anche predittiva di sintomi clinici in alcuni individui asintomatici.9,10 Sono stati suggeriti fattori di rischio per la VF, tra cui la comparsa o l’inducibilità della tachicardia sopraventricolare, vie accessorie multiple e un breve periodo refrattario anterogrado della via accessoria che consente una rapida risposta ventricolare nella FA. Tuttavia, è chiaro che l’unico fattore essenziale e chiave per la VF è la capacità della via accessoria di condurre rapidamente ai ventricoli. Questo è meglio misurato dagli intervalli preeccitati più brevi e medi durante la fibrillazione atriale o in alternativa dal periodo refrattario effettivo della via accessoria.

In questo numero di Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, Santinelli et al11 descrivono il follow-up di 293 adulti asintomatici con il modello WPW ECG che sono stati sottoposti a test elettrofisiologico (EP) senza intervento ablativo. L’end point primario di questo studio prospettico era il verificarsi di un primo evento aritmico. Trentuno pazienti hanno avuto un evento aritmico, e 17 hanno avuto un evento “potenzialmente” pericoloso per la vita (FA con frequenza media ≥250�18 al minuto). Quest’ultimo poteva essere previsto dall’analisi multivariata usando una combinazione di età, inducibilità della tachicardia (tachicardia atrioventricolare reciproca in 14 e FA in 2), e periodo refrattario effettivo della via accessoria ≤250 ms. Gli autori concludono che il rischio di morte improvvisa nell’individuo asintomatico con WPW è “effettivamente piccolo”. Concludono anche che le caratteristiche combinate di età più giovane, breve periodo refrattario effettivo anterogrado della via accessoria e aritmia inducibile predicono accuratamente l’individuo destinato ad avere un punto finale e suggeriscono che questa sarebbe una strategia adatta per trattare tali individui in futuro.

Si deve dire subito che gli autori devono essere lodati per aver eseguito uno studio di storia naturale nell’era dell’ablazione e aver resistito a quella che deve essere stata un’enorme tentazione di agire sui risultati dei test. Si tratta dell’ultimo e più grande studio di storia naturale che esamina il valore dei test EP in questo contesto. Si può certamente essere d’accordo con la loro conclusione principale che la storia naturale dell’individuo asintomatico è effettivamente benigna in generale, in linea con le precedenti osservazioni della letteratura.9,10,12 Tuttavia, questioni significative aperte alla controversia riguardano la necessità di eseguire uno studio elettrofisiologico per ottenere le variabili, la selezione di punti finali clinicamente significativi e appropriati nello studio, e la conclusione che la stratificazione del rischio significativa può essere eseguita per guidare chi dovrebbe essere sottoposto ad ablazione profilattica quando tutto è detto e fatto.

Anche se il test EP invasivo valuta più accuratamente le proprietà EP della via accessoria, esistono molte tecniche non invasive e minimamente invasive e queste possono essere molto utili per la stratificazione del rischio.13-La semplice osservazione di una perdita intermittente del pattern di preeccitazione in un monitor Holter o in ECG seriali, ad esempio, garantisce essenzialmente che la via accessoria ha un basso “margine di sicurezza” per la conduzione e quindi è probabile che si blocchi durante la FA, con una conseguente risposta ventricolare lenta.18 Non c’è disaccordo sul fatto che il test EP sia la via più diretta per ottenere queste informazioni, ma questo non è di per sé privo di qualche rischio, sebbene piccolo. Una volta fatto il test EP, c’è un’enorme tentazione di ablare la via accessoria e i criteri per l’ablazione non saranno bianchi e neri. Ci si può aspettare che almeno un terzo dei pazienti o più abbia un ERP sufficientemente breve da causare qualche preoccupazione.9, 10 Infatti, l’aggiunta di isoproterenolo allo studio di base può accorciare l’ERP della via accessoria a livelli di potenziale preoccupazione nella maggior parte degli individui con WPW.19 Questa è dopo tutto la via finale comune alla VF e difficile da ignorare indipendentemente dagli altri criteri (età, inducibilità) suggeriti dagli autori in questo studio. L’inducibilità stessa non è necessariamente riproducibile nel tempo, e la probabilità di sviluppare FA primaria o FA attribuibile a qualche fattore ambientale o patologico (come l’alcol o l’ipertensione) non potrà che aumentare con il tempo. Sembra probabile che il dado sarà gettato per ablare la maggior parte del tempo una volta che lo studio EP è fatto indipendentemente da altri fattori di rischio, a meno che l’ERP del percorso è sufficientemente lungo per rassicurare il medico che non tornerà a perseguitare in un’età successiva.

Dovrebbe essere chiaro a tutti, come certamente era per gli autori di questo articolo, che la morte improvvisa come punto finale non era fattibile a causa dell’incidenza molto bassa di questa complicanza. Anche con il punto finale surrogato scelto, il tasso di eventi era sufficientemente basso da sfidare la solidità dell’analisi statistica. Esistono punti finali surrogati clinicamente significativi? Certamente un punto finale di “prima aritmia” è misurabile, ma forse non è una giustificazione sufficiente per consentire il test EP di tutti gli individui. Ci si può chiedere se il clinico riflessivo perde il sonno preoccupandosi che il paziente torni per il trattamento di una nuova tachicardia sopraventricolare? Il concetto di aritmia potenzialmente “pericolosa per la vita” sembra essere più vicino al bersaglio perché la fibrillazione atriale è nota per essere il precursore abituale della VF. Tuttavia, è davvero sorprendente che nessuno in questo studio sia morto. In effetti, troviamo lo stesso tema sorprendente in altri studi simili in cui il verificarsi di aritmie “potenzialmente” pericolose per la vita supera di gran lunga la mortalità effettiva osservata.9,10,12,20 Questo è molto degno di nota e solleva la possibilità che il semplice fatto di sollevare la questione con il paziente e di seguirlo aiuti ad avvisarlo delle aritmie di avvertimento, spingendolo a cercare attenzione in modo appropriato. Inoltre, si potrebbe anche supporre che i pazienti senza malattia cardiaca tollerino tassi relativamente rapidi, fornendo il tempo di cercare aiuto se riconoscono che stanno avendo un’aritmia.

Questo è uno studio ben eseguito, ma i dati sono sempre aperti all’interpretazione e saranno negli “occhi di chi guarda”. Si potrebbe incapsulare un’interpretazione alternativa come segue:

1. Un totale di 293 pazienti adulti sottoposti a studio EP e seguiti per una mediana di 67 (da 8 a 90) mesi.

2. Un totale di 31 pazienti ha sviluppato aritmie ed è stato opportunamente trattato.

3. Nessun paziente è morto.

Si potrebbe quindi ragionevolmente concludere che questo studio ha dimostrato l’inutilità dei test EP nel migliorare gli esiti?

In ultima analisi, l’unico punto finale significativo che è rilevante è la morte improvvisa. Fortunatamente, questa è molto rara, come gli autori hanno chiaramente verificato. La ricerca di fattori di rischio, se si considera la morte improvvisa sporadica come unico punto finale rilevante, è chiaramente inutile. L’era dell’ablazione ha reso l’ablazione delle vie accessorie sicura e accessibile per molti individui. Tuttavia, sono state segnalate complicazioni come il blocco AV, l’ictus, il tamponamento e persino la morte21-24 e sono probabilmente sottostimate nel “mondo reale”. Non è difficile prevedere un piccolo beneficio potenziale di mortalità, se presente, cancellato o eclissato da un piccolo tasso di complicanze se migliaia di pazienti con vie in varie località si sottopongono all’ablazione.

Questi dati dovrebbero modificare la gestione clinica dell’individuo asintomatico con WPW o incoraggiare uno screening più aggressivo della popolazione generale? Non a nostro avviso. Le recenti linee guida SVT25 dell’American College of Cardiology, dell’American Heart Association e della European Society of Cardiology assegnano all’ablazione con catetere nell’individuo asintomatico con il pattern WPW una designazione di classe 2A. Questo significa essenzialmente che è “ragionevole” offrire l’ablazione in pazienti selezionati, ma non è aggressivamente obbligatorio in tutti i casi, a causa della preponderanza di dati che mostrano un miglioramento dei risultati. Un paziente ragionevole e correttamente informato potrebbe scegliere di perseguire una strategia di follow-up con ECG e rivalutazione a intervalli selezionati con un alto grado di sospetto per nuovi sintomi di aritmia. D’altra parte, questo stesso individuo può ragionevolmente scegliere di sottoporsi a uno studio EP in vista dell’ablazione, trovando il rischio procedurale molto piccolo più appetibile per le sue circostanze che il piccolo rischio di aritmia fatale giocato su un periodo di tempo più lungo. Alcuni individui in certe occupazioni (per esempio, militari, aviazione, polizia, atletica competitiva) possono trovare anche un piccolo rischio di aritmia improvvisa inaccettabile e opteranno per l’ablazione.

La scelta è individuale, e le attuali linee guida sostengono una libera scelta ponderata da parte del paziente ben informato. Fino a quando non possiamo garantire una procedura di ablazione senza rischi, questo può essere buono come ottiene.

Le opinioni espresse in questo articolo non sono necessariamente quelle dei redattori o dell’American Heart Association.

Footnotes