Il seguente corso è una trascrizione modificata del corso dal vivo Wound Care: Basic Concepts and Treatment di Jennifer A. Gardner, PT, DPT, MHA, CWS.

Il PT e la cura delle ferite

Quindi, la domanda che mi viene posta spesso è: da quando il PT si occupa della cura delle ferite? Mi viene sempre posta questa domanda. Perché tu, come PT, ti occupi della cura delle ferite? Oppure, non sei più un PT perché ora fai la cura delle ferite. Devo spiegare alla gente che la cura delle ferite o dell’apparato locomotore è uno dei nostri quattro modelli di pratica. Il sistema tegumentario non è un’area che le persone associano tipicamente alla terapia fisica. Di solito, pensano ai disturbi neuromuscolari o muscoloscheletrici come ciò che il PT tratta, non alla cura delle ferite. Il Wound Care Special Interest Group dell’Academy on Clinical Electrophysiology and Wound Management è molto attivo nella cura delle ferite e nell’incoraggiare i fisioterapisti ad essere attivi nella cura delle ferite. Attualmente, non abbiamo una certificazione solo per la cura delle ferite nella American Physical Therapy Association, quindi dobbiamo passare attraverso altre organizzazioni, come l’American Board of Wound Management se vogliamo diventare certificati. Stiamo lavorando allo sviluppo di una certificazione in modo che sia qualcosa di simile a una certificazione in neuro, ortopedia, pediatria, ecc. Oggi ci occuperemo della cura di base delle ferite e di alcune medicazioni di base e opzioni di trattamento. Anche se non scegliete di specializzarvi nella cura delle ferite, è importante avere una comprensione di base. Per esempio, potresti vedere qualcuno in un ambiente ambulatoriale che ha un’incisione che non guarisce dopo una sostituzione totale del ginocchio o dell’anca e potresti essere la prima persona a identificare che c’è un problema con la guarigione della ferita. Se sei in un centro di riabilitazione, o di cura per acuti, o di cura a lungo termine, potresti avere pazienti con lesioni da pressione o altri tipi di ferite che, di nuovo, potresti non essere la persona che si prende cura di quelle ferite, ma devi essere in grado di identificarle e avvisare gli altri membri del team sanitario della presenza di quelle ferite. Questo corso servirà come introduzione di base.

Tipi di guarigione delle ferite

Guarigione con intenzione primaria

L’intenzione primaria è quando una persona ha una sutura, o forse una lacerazione, e la ferita viene chiusa da suture, punti metallici, ecc. La ferita non deve granulare o riempirsi di tessuto di granulazione e non deve riepitelizzarsi. I bordi della ferita vengono uniti e chiusi dalle suture o dai punti metallici. Raramente gli specialisti della cura delle ferite hanno a che fare con questo tipo di ferita, a meno che per qualsiasi motivo non si apra.

Guarigione intenzionale terziaria

La guarigione terziaria o primaria ritardata è quando un chirurgo lascia la ferita aperta per granulare prima di chiuderla con suture o punti metallici. Molte volte vediamo questa intenzione terziaria quando c’è un’infezione prevista o sospetta, o se c’è una lesione traumatica come una persona che guida una moto che è scivolata e ha qualche eruzione stradale e lacerazioni più profonde. Si può temere che nella ferita ci siano ghiaia o detriti, quindi il medico lascerà la ferita aperta per granulare e guarire un po’ prima di chiuderla principalmente.

Seconda intenzione di guarigione

L’intenzione secondaria, chiamata anche guarigione a tutto spessore, è dove ci concentreremo maggiormente oggi. Queste sono le ferite che devono guarire per granulazione e riepitelizzazione.

La guarigione a tutto spessore, o per intenzione secondaria, è la forma più efficace di guarigione quando una ferita attraversa tutti gli strati di pelle e/o i tessuti sottostanti. Se un medico cerca di chiudere prematuramente una ferita (prima che si verifichi il processo di granulazione completa) che ha uno spessore significativo, allora il paziente può diventare suscettibile di un ascesso. Mi piace usare l’analogia del giardinaggio o del piantare alberi. Non si può semplicemente scavare una buca e poi coprirla con l’erba o con il pacciame, senza prima riempire la buca con la terra. La stessa cosa vale per una ferita. La ferita ha bisogno di essere riempita di tessuto di granulazione prima di poterla chiudere con l’epitelizzazione.

Le ferite a tutto spessore guariscono con la formazione di tessuto di granulazione e la contrazione dei bordi della ferita. Avranno la formazione di tessuto cicatriziale e il tessuto non sarà lo stesso tessuto che era prima della ferita. È importante che i pazienti capiscano che le loro ferite, anche se sembrano guarite una volta che sono completamente chiuse, sono ancora solo l’80% più forti del tessuto che era presente prima. I pazienti devono capire che saranno sempre soggetti a una futura rottura in quella stessa area. Quindi, quando i pazienti hanno lesioni da pressione e/o ulcere del piede diabetico, è importante che capiscano che, anche se continuano a guarire, saranno a rischio di future ri-ulcerazioni perché la forza del tessuto non è così durevole come lo era prima.

Fisiologia della guarigione delle ferite

Quando guardiamo alla guarigione delle ferite, ci piace pensare ad essa come ad una serie di eventi che si sovrappongono. Tipicamente dovrebbero verificarsi in un modo ragionevolmente predittivo. Dovrebbero passare attraverso la prima fase, che è l’infiammazione e l’emostasi, per poi passare alla proliferazione e infine alla maturazione. Il problema si verifica quando una ferita rimane in una fase più a lungo di quanto ci aspettassimo o quando non riesce a passare alla fase successiva per una serie di ragioni diverse. Che la ferita di un paziente sia una ferita acuta o una ferita cronica, la cascata di guarigione dovrebbe essere la stessa. La differenza è che una ferita acuta si muoverà attraverso le fasi molto più velocemente e otterremo la guarigione in un tempo più rapido rispetto alle ferite croniche. Se tutto va bene, con una buona cura delle ferite, siamo in grado di far passare anche queste ferite croniche attraverso queste fasi in modo ragionevole. Quindi, come ho detto, ci sono tre fasi di guarigione delle ferite, anche se alcuni libri potrebbero dire che ce ne sono quattro. Questo perché a volte combinano l’infiammazione con l’emostasi, o fanno dell’emostasi la prima fase della guarigione della ferita e dell’infiammazione la seconda. Non è davvero importante sapere se sono tre o quattro, ma capire che ci sono diverse fasi e che le ferite devono passare in modo ragionevole e ordinato attraverso queste fasi.

Infiammazione/emostasi

La prima cosa che succede quando c’è una ferita è l’emostasi. Questa è la reazione iniziale dopo la ferita. Si verifica per fermare l’emorragia e prevenire ulteriori lesioni. Una volta che l’emorragia è stata fermata, inizia il processo infiammatorio. Una volta che l’infiammazione aumenta per sbarazzarsi del tessuto necrotico, e si libera di qualsiasi batterio che potrebbe essere nella ferita, allora la fase di proliferazione può muoversi. La fase di proliferazione è dove avremo la granulazione, la riepitelizzazione e la chiusura della ferita. E poi la fase finale è la fase di maturazione, dove il collagene inizia a rimodellare e la cicatrice diventa più forte.

La figura 1 è un diagramma delle fasi della riparazione dei tessuti. E come potete vedere, queste fasi non si verificano da sole, ma si sovrappongono e si verificano contemporaneamente. Quindi a volte, anche se l’infiammazione inizia nei primi minuti, o ore, o giorni della ferita o della lesione, la seconda fase inizierà mentre la fase infiammatoria è ancora in corso. La ferita nella fase di rimodellamento inizierà mentre la fase del tessuto di granulazione è ancora in corso. Questo è normale e ciò che ci aspettiamo che accada. Si spera che la maggior parte delle ferite possa guarire entro il periodo di 30 giorni. La linea tratteggiata nella Figura 1 mostra che l’accumulo di collagene e il rimodellamento continuano a verificarsi anche dopo che la ferita è guarita, il che può richiedere fino a due anni prima che la cicatrice sia completamente matura. Ancora una volta, è importante ricordare ai tuoi pazienti che anche se la loro ferita sembra guarita, hanno ancora bisogno che continui a maturare e a rafforzarsi in quella fase finale di guarigione della ferita.