Whole brain radiotherapy (WBRT) è stato un trattamento standard nella gestione dei pazienti con metastasi cerebrali dal rapporto iniziale sull’utilità della WBRT di Chao nel 1954 (1). Tuttavia, il beneficio della WBRT per i pazienti con prognosi sfavorevole continua ad essere discusso (2). Lo studio QUARTZ (Quality of Life after Treatment for Brain Metastases) del Medical Research Council (MRC) è stato progettato per fornire dati riguardanti l’impatto della WBRT sulla qualità della vita dei pazienti con carcinoma polmonare metastatico non a piccole cellule e metastasi cerebrali a prognosi infausta e per i quali il beneficio o la mancanza di beneficio della WBRT non possono essere chiaramente definiti (3). Il trial ha completato l’accrual e i risultati dovrebbero essere riportati nei prossimi mesi. Tuttavia, l’MRC ha fatto il passo unico di rilasciare risultati intermedi nel 2013 che non ha mostrato alcun accenno di differenza tra qualità della vita e sopravvivenza tra i pazienti che hanno ricevuto WBRT, desametasone e cure di supporto ottimali (OSC) rispetto a desametasone e OSC solo (4); come si anticipa i risultati finali di questo studio, vale la pena rivedere l’analisi intermedia in modo più dettagliato ed esplorare il potenziale impatto di questo studio avrà sulla gestione dei pazienti con prognosi scarsa e metastasi cerebrali.

Lo studio QUARTZ era uno studio randomizzato, di fase III, di non inferiorità, progettato per determinare l’impatto della WBRT in aggiunta all’OSC sulla qualità della vita come misurata dagli anni di vita aggiustati per la qualità (QALYs) determinati dalla scala di qualità della vita EQ-5D. Tuttavia, questo studio multicentrico rischiava di essere interrotto precocemente a causa della scarsa adesione. C’erano molteplici preoccupazioni che si pensava avessero un impatto sull’arruolamento: una mancanza di dati di fase II che supportassero l’ipotesi dello studio; forti preferenze dei pazienti a favore o contro la WBRT e forti preferenze dei medici a favore o contro la WBRT.

L’analisi ad interim ha riportato i risultati di 151 pazienti (su 534 arruolati previsti) che sono stati sottoposti a randomizzazione, 75 al braccio WBRT e 76 al braccio OSC. L’analisi ad interim non ha mostrato differenze statisticamente significative nella qualità di vita media, nei punteggi dei sintomi o nella sopravvivenza complessiva. L’analisi ad interim è stata sorprendente, però, in quanto la sopravvivenza mediana dei pazienti di entrambi i bracci dello studio è stata più breve di quanto ci si potesse aspettare. La sopravvivenza mediana per i pazienti del braccio WBRT era di 49 giorni contro 51 giorni con OSC da solo (hazard ratio 1,11; intervallo di confidenza al 95% 0,80-1,53).

È interessante mettere questi dati di sopravvivenza nel contesto delle coorti storiche dall’analisi di partizione ricorsiva (RPA) da migliaia di pazienti con metastasi cerebrali trattati dal Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (5). I pazienti dello studio QUARTZ erano divisi principalmente tra la classe RPA II e la classe RPA III, con alcuni pazienti con classe RPA I. La tabella 1 mostra le sopravvivenze mediane dei pazienti con classe RTOG RPA I, II e III rispetto ai pazienti arruolati nel braccio WBRT e nel braccio OSC dello studio QUARTZ. Non è chiaro perché ci siano tali differenze di sopravvivenza tra QUARTZ e RPA, ma a meno che la sopravvivenza mediana dei pazienti nell’analisi finale dello studio QUARTZ si avvicini di più a quella dell’RPA, ci saranno domande in sospeso su quali pazienti potrebbero non beneficiare della WBRT se la sopravvivenza è più breve del previsto.

Tabella 1 Risultati di sopravvivenza mediana all’analisi preliminare dei pazienti nello studio QUARTZ rispetto alla classificazione RPA sopravvivenze mediane dalla pubblicazione iniziale dei dati RPA
Tabella completa

Tuttavia, le domande che si concentrano solo sulla sopravvivenza complessiva tra i pazienti con metastasi cerebrali mancano fondamentalmente la domanda primaria dello studio QUARTZ: qual è l’impatto della WBRT sulla qualità della vita, in particolare per i pazienti con breve sopravvivenza prevista? Questa domanda è molto più difficile da definire. Come suggeriscono gli autori dell’analisi ad interim, sia i pazienti che i medici si avvicinano alla WBRT con nozioni preconcette su quali trattamenti sono accettabili per loro. Anche se alcuni studi che valutano la WBRT hanno dimostrato che alcuni parametri della qualità della vita diminuiscono dopo la radioterapia, altri studi hanno mostrato miglioramenti nella qualità della vita, in particolare per i pazienti con prognosi migliore, forse perché le metastasi cerebrali progressive sono state associate a un aumento del rischio di morte per cause neurologiche e una diminuzione della qualità della vita (6). Tuttavia, forse la perdita di capelli verso la fine della vita o i viaggi quotidiani al centro di radioterapia per 1 settimana hanno un impatto maggiore sulla qualità della vita rispetto ai sintomi delle metastasi cerebrali progressive. Forse il semplice atto di continuare il trattamento porta tranquillità ai pazienti e alle famiglie, nonostante gli effetti collaterali della radioterapia. Questi fattori, e altri che giocano nelle decisioni di trattamento, sono altamente individualizzati e suggeriscono che, indipendentemente dai risultati finali dello studio QUARTZ, un approccio sfumato ai pazienti con metastasi cerebrali è della massima importanza, un approccio che è personalizzato e si concentra sul paziente e i suoi desideri di cura vicino alla fine della vita.

In questo contesto, è importante porre domande fondamentali per le cure palliative di tutti i pazienti con gravi malattie: qual è la comprensione del paziente (e della famiglia) della situazione clinica? Quali sono le speranze e le paure del paziente (e della famiglia)? Quali compromessi sono disposti a fare il paziente e la famiglia nell’assistenza? Come descritto nello studio qualitativo di pazienti con metastasi cerebrali sottoposti a WBRT, alcuni di questi fattori includono la speranza, la conoscenza, le aspettative per la radioterapia e i sintomi attuali (7). Si spera che l’analisi finale dello studio QUARTZ aiuterà a informare queste conversazioni. Per i pazienti che continuano a lottare per definire gli obiettivi e valutare i compromessi della WBRT, è possibile che una clinica congiunta di cure palliative/radiologia oncologica (8) possa aiutare nel processo decisionale, permettendo ai pazienti e alle famiglie di fare scelte basate sui dati più aggiornati e sulle preferenze personali e familiari per la cura. Indipendentemente dai risultati dello studio QUARTZ, è attraverso programmi innovativi come quello descritto da Jung e colleghi, che saremo in grado di curare al meglio i pazienti con metastasi cerebrali a prognosi infausta.

Riconoscimenti

Discrezione: Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi.

1. Chao JH, Phillips R, Nickson JJ. Terapia a raggi Roentgen delle metastasi cerebrali. Cancer 1954;7:682-9.
2. Nieder C, Norum J, Dalhaug A, et al. Radioterapia rispetto alle migliori cure di supporto in pazienti con metastasi cerebrali e fattori prognostici avversi. Clin Exp Metastasis 2013;30:723-9.
3. Desametasone e cure di supporto con o senza radioterapia al cervello intero nel trattamento di pazienti con cancro al polmone non a piccole cellule che si è diffuso al cervello e non può essere rimosso dalla chirurgia. . Disponibile online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403065?term=QUARTZ&rank=6
4. Langley RE, Stephens RJ, Nankivell M, et al. Dati provvisori del Medical Research Council QUARTZ Trial: la radioterapia dell’intero cervello influenza la sopravvivenza e la qualità della vita dei pazienti con metastasi cerebrali da cancro al polmone non a piccole cellule? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:e23-30.
5. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) dei fattori prognostici in tre studi di metastasi al cervello del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-51.
6. Wong J, Hird A, Kirou-Mauro A, et al. Qualità della vita negli studi sulle metastasi cerebrali: una revisione della letteratura. Curr Oncol 2008;15:25-45.
7. Sze J, Marisette S, Williams D, et al. Decision making in palliative radiation therapy: reframing hope in caregivers and patients with brain metastases. Support Care Cancer 2006;14:1055-63.
8. Jung H, Sinnarajah A, Enns B, et al. Gestione dei pazienti con metastasi cerebrali con e senza radioterapia: lezioni iniziali da un servizio di consulenza basato sul team attraverso una clinica multidisciplinare di oncologia palliativa integrata. Support Care Cancer 2013;21:3379-86.