Autore

Ann Gallagher, PhD, MA, PGCEA, BA, RMN, SRN, è lettore di etica infermieristica e direttore dell’International Centre for Nursing Ethics, Università del Surrey, ed editore di Nursing Ethics.

Introduzione

La verità, secondo il poeta americano Emily Dickinson, “è una cosa rara, è delizioso dirla”. Tuttavia, l’informatore dell’infermiera Graham Pink non è d’accordo con l’affermazione della Dickinson. Dopo aver perso il suo lavoro per aver reso pubbliche le sue preoccupazioni sui livelli di personale e sugli standard di cura dei pazienti anziani in ospedale, ha detto: “Dire la verità su ciò di cui sono stato testimone è stato un affare miserabile, penoso e costoso” (Pink, 1994; 1993

Circa 16 anni dopo un’altra infermiera, Margaret Haywood, è stata radiata dal registro professionale per una violazione della riservatezza (Nursing and Midwifery Council, 2009). Ha filmato di nascosto pratiche di cura non etiche in un ospedale di Brighton per un documentario televisivo, e ha affermato che filmare era “l’unica opzione” (BBC News, 2009). La sig.ra Haywood è stata reintegrata dopo un appello. L’ordine di radiazione è stato sostituito da un’ammonizione di un anno (nursingtimes.net, 2009).

Si stima che gravi mancanze abbiano causato 400-1.200 morti al Mid Staffordshire Foundation Trust (Healthcare Commission, 2009). L’allora segretario alla salute Alan Johnson ha detto di essere “stupito” che infermieri e medici “non siano riusciti a denunciare le cattive pratiche” (Moore e Smith, 2009). È stato accusato dai medici di “essere fuori dal mondo” (Snow e Doult, 2009).

Similmente, in relazione alla cattiva condotta che si estende per un periodo di 25 anni in un ospedale irlandese, il team del rapporto dell’inchiesta del Lourdes Hospital (Harding-Clark, 2006) ha dichiarato di “avere difficoltà a capire perché così pochi hanno avuto il coraggio, l’intuizione, la curiosità o l’integrità di dire ‘questo non è giusto'”.

I risultati di un recente sondaggio del Royal College of Nursing (2009) hanno rivelato che la maggior parte degli infermieri intervistati (78%) erano preoccupati per le conseguenze negative derivanti dalla segnalazione di problemi ai datori di lavoro. Quasi un quarto (21%) è stato scoraggiato dal farlo e, anche se quasi tutti (99%) hanno compreso il loro obbligo professionale di segnalare le preoccupazioni, il 43% ci “penserebbe due volte” prima di farlo. Meno della metà (46%) si è sentita abbastanza sicura da riferire le proprie preoccupazioni e ha creduto che il proprio datore di lavoro sarebbe stato di supporto, mentre circa il 45% non sapeva se il proprio datore di lavoro avesse una politica di whistleblowing.

Gli esempi di cui sopra e i risultati del sondaggio RCN suggeriscono non solo che gli infermieri temono le conseguenze del whistleblowing, ma anche che i loro timori possono essere giustificati.

Parlare o sollevare preoccupazioni su pratiche non etiche è sia impegnativo che complesso. Se gli operatori denunciano una cattiva pratica, potrebbe non seguire alcuna azione o potrebbero concludere, come ha fatto Pink, che dire la verità è costoso. Se non agiscono, le pratiche non etiche continuano e si faranno domande sul perché sono venuti meno alle loro responsabilità professionali. Questo è forse un caso in cui i professionisti si sentono “dannati se sollevano dubbi e dannati se non lo fanno” (Gooderham, 2009).

È il momento di riconsiderare il whistleblowing per ottenere una comprensione più profonda del fenomeno. Questo articolo considera gli aspetti etici del whistleblowing ed esamina le ragioni etiche per sollevare preoccupazioni in risposta a pratiche non etiche. Le risposte a tali situazioni saranno informate dalle virtù professionali, dall’etica organizzativa e dalla consapevolezza delle risorse interne ed esterne per guidare, sostenere e proteggere gli infermieri che sollevano preoccupazioni.

Background

Il whistleblowing è stato descritto come l’attività per cui “i membri dell’organizzazione rivelano le pratiche illegali, immorali o illegittime dei datori di lavoro che sono sotto il loro controllo a persone o organizzazioni che possono essere in grado di agire” (Miceli e Near, 1984). Si fa una distinzione tra whistleblowing interno ed esterno. Si parla di whistleblowing interno quando le persone riferiscono o denunciano all’interno della propria organizzazione e di whistleblowing esterno quando utilizzano canali esterni alla loro organizzazione (Miceli e Near, 1984).

I whistleblower possono riferire a una serie di persone e organismi. Internamente questo può essere, per esempio, un manager dell’unità, un professionista senior, il dipartimento delle risorse umane o l’amministratore delegato. Esternamente, potrebbe essere un corpo professionale o un sindacato, un politico, un organismo di ispezione o i media.
Perry (1998) ha limitato il whistleblowing al processo per cui “gli addetti ai lavori ‘rendono pubbliche’ le loro denunce di pratiche scorrette da parte di organizzazioni potenti o all’interno di esse”. Ha distinto tra il whistleblowing (necessariamente esterno) e la segnalazione interna di problemi. Questo uso più restrittivo di whistleblowing è utile in quanto può ridurre alcune delle associazioni più negative di un termine stigmatizzante e drammatico, sostituendolo con un senso di obbligo professionale quotidiano di attirare l’attenzione su pratiche non etiche.

La storia del whistleblowing

Il whistleblowing è stato ampiamente discusso nella letteratura commerciale e sanitaria. Gualtieri (2004) ha esaminato esempi che risalgono agli anni ’60 relativi a impianti nucleari, rifiuti tossici e farmaci pericolosi. Le preoccupazioni pubbliche sono sfociate in leggi per proteggere i lavoratori che denunciano le pratiche immorali e in una maggiore regolamentazione dell’industria.

Tra gli esempi degli anni ’70 e ’80 ci sono i “Pentagon papers”, che descrivevano l’aumento delle perdite durante la guerra del Vietnam; i documenti sono trapelati al New York Times e al Washington Post. Dopo l’esplosione del 1986 della navetta spaziale Challenger, che causò la morte di sette membri dell’equipaggio, si seppe che gli ingegneri che avevano cercato di fermare il lancio furono scavalcati dai manager (Gualtieri, 2004).

Il whistleblowing ebbe un alto profilo quando la cattiva condotta contabile fu rivelata negli “scandali aziendali” Enron e WorldCom (BBC News, 2002). Queste attività hanno contribuito allo sviluppo della legislazione statunitense che enfatizza l’etica aziendale e la protezione dei whistleblower.
Nel Regno Unito, la discussione sul whistleblowing ha guadagnato slancio in risposta a diversi casi di alto profilo nei primi anni ’90: l’infermiere Graham Pink, di cui sopra; la dottoressa Helen Zeitlin, che ha espresso preoccupazione per la carenza di infermieri nell’ospedale dove lavorava; e Chris Chapman, un biochimico, che ha rivelato una frode scientifica. Tutti e tre furono licenziati dal loro lavoro. Hunt (1995) ha scritto del contesto di questi casi:

“Il whistleblowing è emerso nel servizio sanitario britannico in un’atmosfera di apprensione e ansia. La recessione economica e i tagli alla spesa pubblica, combinati con l’imposizione di una gestione di tipo commerciale nel Servizio Sanitario Nazionale, hanno minacciato gli standard di cura, hanno esautorato gli operatori sanitari e quasi certamente creato nuove condizioni per la negligenza e l’abuso, e nuove opportunità di frode e corruzione.”

Le condizioni descritte da Hunt (1995) sembrano familiari nell’attuale situazione economica. I risultati dei rapporti di ricerca e le rivelazioni degli informatori suggeriscono che poche aree della pratica sanitaria possono permettersi di essere compiacenti.
Il rapporto di Mencap (2007) Death by Indifference e la sua successiva campagna hanno dettagliato il trattamento ineguale nel NHS delle persone con disabilità di apprendimento, con conseguente morte in alcuni casi. Il rapporto della Mental Health Act Commission (2009) è stato descritto come “schiacciante” e come presentante un “quadro desolante” della pratica della salute mentale (Bowcott, 2009).

In aggiunta alla conferma di morti evitabili di pazienti al Mid Staffordshire Foundation Trust, gli infermieri hanno riferito che ci si aspettava che “fabbricassero le cartelle dei pazienti” e che erano stati “consigliati di mentire” su situazioni in cui l’obiettivo delle quattro ore di attesa era stato superato (Waters, 2009). Questi rapporti descrivono in dettaglio una vasta gamma di mancanze individuali e organizzative.

I professionisti possono sentire di dover compromettere i valori professionali per raggiungere gli obiettivi organizzativi e governativi. Circa l’80% degli infermieri che hanno partecipato a un sondaggio sulla dignità nell’assistenza hanno detto che a volte o sempre hanno lasciato il lavoro sentendosi angosciati per non essere stati in grado di fornire la qualità dell’assistenza che avrebbero voluto (RCN, 2008). Un sondaggio condotto dal Consiglio Internazionale degli Infermieri in 13 paesi ha rilevato che il 92% ha riferito di aver affrontato “vincoli di tempo che hanno impedito loro di trascorrere tempo sufficiente con i singoli pazienti”. Quasi la metà ha detto che il loro carico di lavoro era più pesante ora che cinque anni fa (Nursing Times, 2009).

Tali rapporti sono motivo di preoccupazione e molti suggeriscono situazioni in cui i pazienti ricevono cure inadeguate e sono soggetti a negligenza e abuso. Gli infermieri e l’assistenza infermieristica, quindi, incontrano molte minacce significative all’impegno nell’assistenza.

Whistleblowing ed etica

C’è un obbligo professionale ed etico di segnalare le preoccupazioni sulla pratica non etica. Il codice di condotta NMC (2008) rende esplicito questo obbligo (Box 1).

Orgomenti a favore

Sollevare le preoccupazioni o non sollevare le preoccupazioni sulla cattiva pratica è necessariamente e principalmente una questione etica. Ci sono almeno cinque ragioni etiche persuasive che sostengono la segnalazione di pratiche non etiche.

Prevenire il danno agli altri: le conseguenze del danno e dell’illecito nella sanità sono ben documentate. Le pratiche non etiche possono portare i pazienti e gli altri a perdere la loro dignità, ad essere trascurati e abusati e, in alcuni casi, a morire. Tali attività sono contrarie agli ideali di servizio dell’infermieristica e di altre professioni sanitarie. La denuncia di una pratica non etica è, quindi, sostenuta dal principio etico di non-maleficenza (non nuocere). Esempi di regole relative a questo principio sono:

• Non uccidere;
• Non causare dolore o sofferenza;
• Non inabilitare;
• Non causare offesa; e
• Non privare altri dei beni della vita (Beauchamp e Childress, 2009).

Fare del bene: gli infermieri sono incaricati di mantenere e promuovere la salute e il benessere dei pazienti. Una pratica non etica impedisce ai pazienti di prosperare, rendendoli più vulnerabili e rendendo improbabile il raggiungimento degli obiettivi più ampi del nursing e dell’assistenza sanitaria. Le regole relative al fare del bene (beneficenza) sono:

• Proteggere e difendere i diritti degli altri;
• Impedire che si verifichi un danno agli altri;
• Rimuovere le condizioni che causeranno un danno;
• Aiutare le persone con disabilità;
• Salvare le persone in pericolo (Beauchamp e Childress, 2009).

Trattare le persone in modo giusto: trattare le persone in modo giusto o equo può manifestarsi in modi molto diversi. Per esempio, la giustizia distributiva richiede che i benefici e gli oneri siano distribuiti equamente; la distribuzione dei beni sulla base del bisogno è il criterio più comune. La giustizia si riferisce anche a cure e trattamenti che possono dare ad alcuni individui o gruppi più vantaggi o svantaggi rispetto ad altri. È il caso, per esempio, che persone di una certa età, classe, sesso, orientamento sessuale o etnia siano trattate più favorevolmente di altre? La denuncia di pratiche ingiuste e discriminatorie può, quindi, ristabilire la giustizia. Un altro aspetto della giustizia riguarda il mantenimento degli standard accademici e pratici.

Per svolgere il ruolo di avvocato del paziente: Ohnishi et al (2008) hanno affermato che “il whistleblowing è ora riconosciuto come un atto di advocacy, che è un ruolo designato degli infermieri”. Il ruolo degli infermieri come difensori dei pazienti è sia contestato che accettato. Tuttavia, tale ruolo è in linea con i tre principi di cui sopra ed è fondamentalmente un ruolo etico.

Questo è ciò che farebbe un professionista virtuoso: i punti precedenti si sono concentrati su ciò che gli infermieri dovrebbero fare, sulle prescrizioni etiche per l’azione o la condotta. Un altro approccio all’etica si concentra sul carattere o sulle qualità etiche del singolo infermiere piuttosto che esclusivamente sulla condotta. Gli infermieri virtuosi o eticamente buoni risponderanno in modo appropriato nelle situazioni in cui è richiesta la segnalazione di preoccupazioni. Per fare
questo richiedono una serie di virtù o disposizioni per agire, pensare e sentire in modo etico.

Come minimo, le persone che segnalano internamente o denunciano esternamente richiedono:

• Saggezza professionale (per assicurarsi di aver percepito le caratteristiche salienti della situazione; di aver deliberato in modo appropriato; e di aver agito in modo etico);
• Coraggio (per avere i mezzi per parlare quando altri possono rimanere in silenzio e quando ci possono essere conseguenze negative);
• Integrità (per essere in grado di mantenere la professionalità e sostenere i valori della professione infermieristica) (Banks e Gallagher, 2009).

Orgomenti contro la segnalazione

Gli argomenti contro la segnalazione di malpractice sono meno persuasivi ma non per questo meno familiari e degni di considerazione.

Lealtà verso l’organizzazione: coloro che attirano l’attenzione sulle pratiche non etiche all’interno della loro organizzazione segnalando le preoccupazioni (soprattutto all’esterno) possono essere accusati di slealtà verso l’organizzazione e forse verso il loro team. La lealtà può essere descritta come una virtù, ma una virtù impegnativa quando, per esempio, consideriamo idee come “terrorista leale” o “nazista leale”. La lealtà da sola può sostenere attività non etiche e deve essere accompagnata da virtù come la saggezza professionale e l’integrità.
Gli infermieri e gli altri devono considerare attentamente e onestamente le questioni relative alla lealtà e alla segnalazione di pratiche non etiche. Come ci ricorda Kleinig (2007): “Quando un’organizzazione vuole che tu faccia bene, chiede la tua integrità; quando vuole che tu faccia male, chiede la tua lealtà.”

L’interesse personale: Dobson (1998) ha citato Geoffrey Hunt dicendo che c’è “un sacco di prove che il whistleblowing influisce sulla salute. Quando le persone sono sottoposte a quel tipo di stress in atmosfere altamente cariche, può causare ogni tipo di malattia”. Si potrebbe quindi sostenere che l’interesse personale è una buona ragione per non sollevare preoccupazioni. Tuttavia, è importante sottolineare che, da un punto di vista etico, non è necessario scegliere tra il benessere dei pazienti e il benessere del personale; il benessere di entrambe le parti deve essere preso sul serio.

Confidenzialità: bilanciare l’obbligo di segnalare le preoccupazioni che impediscono ulteriori danni ai pazienti con l’obbligo di mantenere la riservatezza è una delle questioni etiche più difficili in relazione al whistleblowing. La riservatezza è un importante principio etico e contribuisce a mantenere rapporti di fiducia tra pazienti e infermieri. Il principio non è, tuttavia, assoluto e deve essere soppesato rispetto all’interesse pubblico di rivelare informazioni che prevengano gravi danni agli altri.

Si è sostenuto che appellarsi alla riservatezza per mettere a tacere gli operatori sanitari è ingiustificabile quando, per esempio, “l’unico o principale motivo per la mancata divulgazione è l’inconveniente amministrativo o l’imbarazzo manageriale o il presunto danno istituzionale che risulterebbe o potrebbe risultare dalla divulgazione” (Hunt, 1995). È quindi cruciale che gli individui e le organizzazioni riflettano sulle loro motivazioni per divulgare o impedire la divulgazione di informazioni.

Quello che è chiaro è che la segnalazione di preoccupazioni comporta un’interazione tra individui e organizzazioni. Ciò che è meno chiaro è perché alcune persone parlano mentre molte rimangono in silenzio, e perché alcune organizzazioni rispondono in modo difensivo alle segnalazioni di pratiche non etiche.

Mele cattive, mele buone e passanti

Hunt (1995) ha discusso l’emergere del whistleblower come un “ibrido affascinante” – “metà creatore di problemi, metà eroe”:

“Il whistleblower indica le mele cattive, le mele cattive reagiscono, il whistleblower viene espulso dalla cassetta delle mele. Ci sono due conclusioni. L’informatore è rovinato, e noi spettatori guardiamo con le mani in mano. Le mele buone intervengono, l’equilibrio della carretta viene ristabilito, e gli astanti applaudono.”

I diversi attori in uno scenario di whistleblowing potrebbero, come suggerito da Hunt (1995), essere visti semplicisticamente come “mele cattive” (persone che abusano del sistema) e “mele buone” (persone che conducono inchieste pubbliche e mettono le cose a posto).
Quelli etichettati come “whistleblower” hanno la stessa probabilità di essere stigmatizzati e demonizzati che applauditi ed elogiati per aver corso rischi personali e professionali per portare alla luce pratiche non etiche.

Hunt ha ragione a sollecitare una maggiore considerazione del ruolo di spettatore, cioè qualcuno che assiste a un evento ma non vi partecipa. Se qualcuno che è presente quando si verifica una pratica non etica possa essere considerato uno “spettatore innocente” è una domanda impegnativa. Da un lato, dovremmo essere consapevoli dell’intuizione del filosofo Edmund Burke che disse: “L’unica cosa necessaria per il trionfo è che gli uomini buoni non facciano nulla”. È importante cercare di capire perché le persone non agiscono. I ruoli di spettatore, mele cattive e mele buone meritano tutti un’analisi critica e un’esplorazione interdisciplinare.

La psicologia sociale, per esempio, sfida l’idea che poche mele cattive in una botte altrimenti buona siano responsabili di pratiche non etiche. Nell’esperimento carcerario di Stanford, Zimbardo (2007) ha scritto:

“I nostri giovani partecipanti alla ricerca non erano le proverbiali ‘mele marce’ in una botte altrimenti buona. Piuttosto, il nostro disegno sperimentale ha assicurato che erano inizialmente mele buone e sono stati corrotti dal potere insidioso del barile cattivo, la prigione.”

Nell’introduzione a questo articolo, è stato fatto riferimento ai commenti del team di inchiesta dell’ospedale di Lourdes per quanto riguarda l’inazione degli individui che erano a conoscenza di una cattiva condotta professionale che aveva avuto luogo per molti anni.
Una risposta può essere, come ha suggerito il team, che gli astanti non hanno avuto “il coraggio, l’intuizione, la curiosità o l’integrità di dire ‘questo non è giusto'” (Harding-Clark, 2006).

McCarthy et al (2008) offrono un’analisi diversa, suggerendo che la situazione può essere vista attraverso una lente femminista. Essi considerano:

“Il modo in cui il sesso e il genere sono presenti nel caso Lourdes attira l’attenzione sulle asimmetrie di potere e di privilegio, profondamente legate al genere, che esistevano tra gli uomini e le donne al centro di questa inchiesta, ed esplorano l’impatto che tali asimmetrie hanno avuto su questa particolare situazione”

Queste prospettive illustrano la necessità – e il potenziale – della filosofia e delle scienze sociali per far progredire la nostra comprensione delle pratiche non etiche e del whistleblowing. Tali situazioni sono complesse e il nostro approccio ad esse deve andare oltre l’indignazione, la recriminazione e la retorica da tabloid. Non si tratta di capire di più e condannare di meno, ma di capire di più in modo da avere meno da condannare.

La ricerca sul disagio morale, per esempio, (l’esperienza di sapere qual è la cosa giusta da fare ma sentirsi incapaci di farla a causa di vincoli istituzionali) ha il potenziale per ampliare la nostra comprensione dell’interrelazione tra valori individuali e organizzativi.
Dobbiamo continuare a studiare i fattori che mantengono la pratica etica e quelli che la riducono. È anche importante concentrarsi sullo sviluppo del repertorio di risorse e approcci necessari per assicurare che quelli disponibili siano più utili agli operatori quando sollevano dubbi. Questo sviluppo aiuterà a sostenere la pratica etica.

Conclusione

L’artista americano Walter Anderson disse: “Le cose brutte accadono: il modo in cui rispondo ad esse definisce il mio carattere e la mia vita.”

La pratica non etica probabilmente continuerà, così come la necessità di segnalare le preoccupazioni all’interno delle organizzazioni sanitarie e, in alcuni casi, di denunciare all’esterno di un’organizzazione. Gli individui hanno la responsabilità di sviluppare la saggezza professionale necessaria per assicurarsi di avere il coraggio sufficiente per parlare e per riflettere sulle proprie motivazioni al fine di garantire che l’azione intrapresa sia appropriata.

Si può dire che le risposte alla pratica non etica definiscano il carattere di una persona, ma si deve anche considerare la relazione tra le organizzazioni sanitarie e gli individui.

I professionisti sono fallibili e possono essere vulnerabili alle pressioni che li portano a dare priorità ai propri interessi o a quelli dell’organizzazione rispetto a quelli dei pazienti. Le organizzazioni sanitarie possono dare priorità agli incentivi finanziari e ai valori manageriali rispetto alla cura del paziente e al benessere del personale. l

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