June 2019 No. 57

Living the Supinated Life: Solutions for Ulnar Sided Wrist Pain

Karol Young OTD, OTR/L, CHT

Di recente la mia collega Kim, una fisioterapista, è stata sottoposta a debridement artroscopico del complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC) nel suo polso destro dominante. Come molti individui con sintomi da TFCC, ha sperimentato un dolore cronico al lato ulnare del polso con la presa e le attività di carico, ma non poteva ricordare una lesione specifica per spiegare i suoi sintomi. A causa del dolore che limitava la capacità di Kim di partecipare alle attività di carico, decise di sottoporsi a un intervento chirurgico. Dopo lo sbrigliamento artroscopico della porzione centrale del TFCC, gli obiettivi del trattamento erano quelli di garantire un polso stabile e allo stesso tempo raggiungere un range di movimento del polso senza dolore e la forza necessaria per svolgere le sue attività della vita quotidiana, compreso il ritorno al lavoro come fisioterapista. La letteratura suggerisce che 40 gradi di flessione e di estensione del polso, così come 40 gradi di deviazione radiale e ulnare combinate, sono necessari per la maggior parte delle attività funzionali. (1)

Kim ha scelto di eseguire la maggior parte della sua riabilitazione da sola. L’importanza della stabilità del polso rispetto alla flessibilità è stata sottolineata, insieme all’obiettivo dell’arco di movimento basato sul suo livello di attività. La revisione dell’anatomia dinamica dell’articolazione radio-ulnare distale ha spiegato come la posizione dell’ulna cambia durante la rotazione, con un impatto sul TFCC che stabilizza l’articolazione radio-ulnare distale (DRUJ) e separa l’ulna dalle ossa carpali. Usando il modello scheletrico si può vedere che quando l’avambraccio ruota in pronazione durante la presa, l’ulna si sposta positivamente (in avanti) e può aumentare il carico sul lato ulnare del polso del 20%. Al contrario, quando l’avambraccio è supinato e le dita non stanno afferrando, c’è uno spostamento negativo che scarica l’ulna. (2) Questo concetto ha giocato un ruolo importante nella riabilitazione di Kim mentre progrediva lentamente con le attività di presa – prima in supinazione, poi in neutro, e infine in pronazione per limitare il carico al suo TFCC in via di guarigione.

Dopo l’intervento, Kim è stata dotata di un’ortesi personalizzata per la protezione del TFFC (vedi immagine 1). Circa due settimane dopo l’intervento, secondo l’ordine del suo medico, Kim ha iniziato un delicato movimento attivo del polso fuori dall’ortesi, con l’avambraccio in posizione neutra, usando un piccolo arco di movimento mentre eseguiva il movimento del lanciatore di freccette e strizzando delicatamente un panno. (3) Nel corso di quattro settimane, senza dolore, Kim è passata dal movimento attivo, a quello attivo-assistito, e poi a quello passivo delicato del polso e dell’avambraccio quando ha cominciato ad aumentare i movimenti combinati di pronazione e presa.

Purtroppo, lo sbrigliamento chirurgico per le lacerazioni degenerative del TFFC causate dal pilastro ulnocarpale può non alleviare completamente il dolore al lato ulnare del polso. A sei settimane dall’intervento, dopo essere tornata al lavoro, Kim ha sviluppato un disagio al lato ulnare del polso durante la terapia manuale e la documentazione, entrambi i quali richiedono movimenti combinati di pronazione e deviazione ulnare, caricando il suo TFCC.

Kim ora usa una tastiera divisa per evitare la massima pronazione e indossa un leggero supporto sportivo per il polso che trova aumenti il suo comfort durante la terapia manuale (vedi immagini da 2 a 4). Tra qualche settimana Kim determinerà ulteriori opzioni di trattamento con il suo medico, ma ora continua ad affrontare le attività da una posizione supina o neutra dell’avambraccio, rendendosi conto dell’effetto negativo che la presa in pronazione ha sul suo TFCC.

1. Ryu J, Cooney WP, Askew LJ, et al.: Intervalli funzionali di movimento dell’articolazione del polso. J Hand Surg. 16A:409-419 1991
2. Tomiano MM: L’importanza della radiografia della presa prona. J Hand Surg Am. 25:352-357 2000
3. Werner FW, Green JK, Short WH, Masaoka S: Movimento dello scafoide e del semilunare durante un movimento di lancio del polso. J Hand Surg. 29A:418-422 2004

Scarica Perla Clinica No. 57, Vivere la vita supina: Soluzioni per il dolore al lato ulnare del polso, giugno 2019

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