INTRODUZIONE
Negli ultimi decenni, i professionisti dentali hanno sempre più sostenuto e spiegato l’importanza e la tecnica corretta delle abitudini quotidiane di igiene orale per bambini e adulti. Allo stesso tempo, gli igienisti dentali stanno condividendo più informazioni sulle conseguenze negative per la salute orale del consumo eccessivo di cibi e bevande acide e zuccherate. Sfortunatamente, una varietà di fattori può influenzare la conformità di un individuo alle raccomandazioni di igiene orale accettate, contribuendo infine alla demineralizzazione dei denti (ad esempio, lesioni da carie attiva e/o lesioni da macchie bianche) e/o alla malattia parodontale.

Le lesioni da macchie bianche sono aree clinicamente rilevabili di smalto demineralizzato che indicano l’inizio del processo di carie.1 Caratterizzate da un aspetto bianco latteo di varia opacità sulle superfici lisce del dente, le lesioni da white spot si sviluppano da porosità sotto la superficie causate dalla perdita di calcio, fosfato e altri minerali.1-3 Di conseguenza, le lesioni da white spot presentano due aree distinte: smalto superficiale interprismatico denso e smalto poroso prismatico sotto la superficie.4

Tradizionalmente, i denti che presentano lesioni da white spot sono stati trattati con restauri diretti in composito e/o faccette. Sfortunatamente, è tipicamente necessaria una significativa riduzione del dente per alloggiare uno spessore sufficiente del materiale, mascherare la struttura dentale decolorata e stabilire una morfologia estetica. Oggi, tuttavia, molte lesioni da macchie bianche – comprese quelle con demineralizzazione completa (per esempio, le carie) – possono essere trattate e rimineralizzate chimicamente e topicamente senza la necessità di sacrificare permanentemente la struttura del dente.5

Il fluoro è stato storicamente applicato ai denti come mezzo per prevenire e ridurre lo sviluppo della carie (per esempio, le vernici al fluoro), così come per rimineralizzare la struttura del dente. Tuttavia, i trattamenti di fluoruro sono efficaci solo in presenza di ioni di calcio e fosfato salivari disponibili e sufficienti, che si legano alla proteina salivare Statherin.6 Se la quantità o la qualità della saliva è compromessa, esistono biofilm che producono acido sulle superfici lisce o i denti sono costantemente sfidati dall’acido (ad esempio, erosione), allora sono necessari molto più calcio e fosfato per migliorare l’efficacia del fluoruro. Pertanto, le tecnologie a base di fosfato di calcio – tra cui il fosfato di calcio amorfo (ACP) e il fosfopeptide di caseina-ACP (CPP-ACP) – stanno diventando sempre più le terapie preferite per arrestare il processo di carie e rimineralizzare e rafforzare lo smalto dei denti.1,7

Implicazioni del CPP-ACP per la rimineralizzazione
CPP-ACP sono molecole complesse derivate dalle proteine del latte che reagiscono in modo simile alla statherina. Come la statherin, la combinazione di CPP-ACP (per esempio, RECALDENT) fornisce calcio e fosfato biodisponibili alla struttura del dente, oltre a neutralizzare le sfide acide.8-10 Di conseguenza, CPP-ACP promuove la remineralizzazione e contemporaneamente inibisce la demineralizzazione.7

Figura 1. Foto pre-trattamento della paziente con un sorriso naturale. Le macchie bianche iniziali e le cavità nei suoi denti anteriori erano evidenti.	Figura 2. L’igienista ha eseguito un’accurata profilassi usando un impasto micro-abrasivo, angoli di profilassi e tazze di profilassi.
Figura 3. I denti sono stati mordenzati per 30 secondi usando un mordenzante all’acido fosforico.	Figura 4. Vista dei denti ulteriormente demineralizzati dopo la mordenzatura con acido.

Anche se il fattore limitante per l’efficacia delle terapie remineralizzanti è la disponibilità di calcio e fosfato, i prodotti contenenti CPP-ACP hanno mostrato un maggiore potenziale per creare fluoroapatite in base alla sua disponibilità di calcio e fosfato.10 Infatti, la ricerca ha dimostrato che CPP-ACP ha un significativo effetto remineralizzante sulle lesioni da carie precoci sia in studi in vivo che in vitro.11 Inoltre, le superfici dello smalto trattate con la pasta CPP-ACP hanno mostrato una minore profondità delle lesioni rispetto alle superfici dello smalto trattate con un dentifricio fluorato.12

Inoltre, le paste contenenti CPP-ACP possono invertire l’aspetto visibile delle lesioni bianche e ricostruire altre strutture dentali che sono ricche di acqua, demineralizzate o altrimenti difettose. Nei casi di lesioni cariose incipienti, l’applicazione di CPP-ACP riconverte l’acqua sotterranea in smalto diffondendo specie di ioni neutri attraverso le superfici porose. Quando l’idrossiapatite formatasi di conseguenza reagisce con l’acqua, si rigenera negli spazi sottosuperficiali. Una volta che si è verificata una rigenerazione dall’80% all’85%, lo smalto del dente appare otticamente normale (cioè, le lesioni da macchie bianche scompaiono).

Al momento gli unici prodotti ad uso professionale e distribuiti dai dentisti che contengono CPP-ACP sono MI Paste, MI Paste Plus (contiene fluoruro), e MI Paste ONE (contiene fluoruro) (GC America). MI Paste e MI Paste Plus possono essere usati in modo sicuro più volte al giorno o come indicato dal dentista e/o dall’igienista. MI Paste ONE è un dentifricio che può sostituire l’attuale dentifricio del paziente, ma fornisce gli stessi benefici preventivi e riparativi degli altri prodotti MI Paste in una singola applicazione. Il CPP-ACP nei prodotti MI Paste è presente in natura e deriva dalla caseina del latte.

Ogni prodotto MI Paste contenente CPP-ACP ha indicazioni specifiche. MI Paste è indicato per la prevenzione generale della carie, per prevenire la sensibilità prima e durante i trattamenti sbiancanti, per alleviare l’ipersensibilità generale dei denti, per proteggere le superfici radicolari esposte e per prevenire la sensibilità durante e dopo le cure parodontali. È ideale per le donne in gravidanza e in allattamento e per i bambini di età inferiore ai 6 anni. MI Paste Plus e MI Paste ONE sono anche appropriati per queste indicazioni; tuttavia, poiché questi prodotti contengono fluoruro, sono anche indicati per la rimineralizzazione e la prevenzione della carie, per i pazienti che soffrono di xerostomia, per il trattamento delle lesioni da macchie bianche e per il tamponamento del pH per neutralizzare i livelli di pH orale.

Trattamento delle lesioni da macchie bianche con CPP-ACP
Secondo il produttore, le lesioni da macchie bianche possono essere trattate con successo usando MI Paste Plus e MI Paste ONE due volte al giorno per 8-12 settimane o più a lungo, come richiesto. Le lesioni da macchia bianca arrestate dovrebbero essere mordenzate per non più di 15 secondi usando un acido fosforico a bassa concentrazione prima di applicare MI Paste Plus o MI Paste ONE per rendere la superficie permeabile. Le lesioni attive dei punti bianchi non richiedono una mordenzatura preliminare.

Sebbene la pasta MI (non fluorata) non sia indicata dal produttore per il trattamento delle lesioni attive o arrestate dei punti bianchi, l’autore e il suo igienista l’hanno usata con successo per questo scopo per più di 10 anni. La seguente presentazione del caso delinea il protocollo sviluppato dall’autore e descrive i risultati a lungo termine che sono stati raggiunti.

Rapporto del caso
Diagnosi e piano di trattamento
Nel 2010, una ragazza di 13 anni ha presentato vari gradi di lesioni da macchie bianche cavitate e non cavitate sui suoi denti mascellari anteriori (cioè, incisivi centrali e cuspidi) e mandibolari che producevano diversi effetti esteticamente dannosi, tra cui strisce bianche e fori nei suoi denti (Figura 1). A scuola veniva presa in giro senza pietà a causa dell’aspetto dei suoi denti e diceva di essere spesso chiamata “Bocca di formaggio svizzero”

Si eseguì un esame approfondito e alla paziente furono chieste le sue abitudini alimentari. Ha ammesso di consumare 2 bibite al giorno e una grande quantità di caramelle e cibo spazzatura, oltre a praticare cattive abitudini di igiene orale. Residente nell’area metropolitana di New York City, la paziente era esposta all’acqua fluorizzata, ma la fluorosi non era probabilmente la causa delle macchie bianche.

Figura 5. Vista ravvicinata ritratta dopo 8 settimane di trattamento. Si noti che le cavità precedentemente visibili negli incisivi centrali della paziente erano ora chiuse.	Figura 6. Foto del suo sorriso naturale dopo 8 settimane di trattamento. Era necessario un ulteriore tempo per la rimineralizzazione dei canini.
Figura 7. Lo sbiancamento dei denti è stato realizzato dopo 10 settimane di trattamento.	Figura 8. Vista retratta ravvicinata 2 anni dopo il trattamento, che conferma la longevità dei risultati ottenuti per i denti anteriori del paziente.
Figura 9. Vista retratta 2 anni dopo il trattamento, che conferma la remineralizzazione dei denti mascellari e mandibolari del paziente.	Figura 10. Vista post-trattamento a 8 anni. La paziente, ora di 21 anni, con i suoi denti ancora sani.

Il padre della paziente ha richiesto delle otturazioni in composito per i suoi denti, ma è stato spiegato alla paziente e a suo padre che la sua dieta e le cattive abitudini di igiene orale stavano probabilmente contribuendo a molti dei suoi problemi dentali. È stato inoltre spiegato che con le modifiche di comportamento richieste, i suoi denti potevano essere trattati senza restauri. In particolare, le lesioni da macchie bianche della paziente sarebbero state trattate secondo un rigoroso protocollo di demineralizzazione/rimineralizzazione che avrebbe combinato la mordenzatura settimanale dello smalto in ufficio e l’applicazione quotidiana a casa di una crema topica CPP-ACP (per esempio, MI Paste). La pasta sarebbe protetta contro i denti utilizzando un vassoio personalizzato (ad esempio, vassoio di sbiancamento) per almeno 30 minuti al giorno.

Protocollo di trattamento (come sviluppato dall’autore)
Step 1. Per iniziare il trattamento, l’igienista ha prima eseguito un’accurata profilassi utilizzando angoli di profilassi, tazze di profilassi e un impasto micro-abrasivo (Figura 2).

Step 2. Dopo il risciacquo, è stata presa un’impronta di alginato dei denti del paziente, e sono stati colati i modelli da usare per fare vassoi personalizzati; questi sarebbero stati usati per tenere la pasta MI in prossimità dei denti mentre il paziente la applicava a casa e per lo sbiancamento dei denti più tardi nel processo di trattamento.

Step 3. Mentre l’assistente dentale colava le impronte e faceva i modelli, i denti venivano mordenzati per 15 secondi con un impasto di acido cloridrico al 6,6% (per esempio, Opalustre) usando una tazza per profilassi o un angolo e una leggera pressione, seguita da un risciacquo con acqua. Questo ha aperto i pori dello smalto per permettere un’ulteriore penetrazione della pasta CPP-ACP (es., MI Paste), oltre a facilitare la rimozione dei punti bianchi.

Step 4. Successivamente, il gel di acido fosforico al 37% è stato applicato su tutte le aree dentali interessate per 30 secondi una volta al giorno (Figura 3) e poi risciacquato (Figura 4).

Step 5. La pasta CPP-ACP (ad esempio, MI Paste) è stata caricata nei vassoi di sbiancamento personalizzati, che sono stati poi inseriti nella bocca del paziente. La paziente è stata istruita a indossare le mascherine con la pasta MI per un’applicazione di almeno 30 minuti ogni giorno.

La paziente è stata anche specificamente istruita a eliminare le bevande gassate e i cibi zuccherati e a spazzolare e passare il filo interdentale correttamente. L’importanza della sua osservanza non è stata sopravvalutata dalla paziente e da suo padre, che si sono entrambi impegnati agli appuntamenti settimanali di follow-up richiesti.

Protocollo di appuntamenti di follow-up
In seguito, per un periodo di 10 settimane, la paziente è stata vista settimanalmente. Ad ogni appuntamento, i denti sono stati rimordenzati usando solo acido fosforico e poi risciacquati. Il CPP-ACP è stato applicato sui denti per 5 minuti con il vassoio personalizzato, dopodiché il paziente è stato congedato fino al successivo appuntamento settimanale di follow-up. Dopo 8 settimane di trattamento, i denti del paziente hanno mostrato un miglioramento visibile come risultato dell’applicazione/indossamento del CPP-ACP tra 1 e 2 ore al giorno (Figure 5 e 6).

Dopo 10 settimane di trattamento, è stata raggiunta una remineralizzazione del 50% – 60% circa, che ha permesso l’incorporazione di un componente sbiancante a casa per uniformare il colore generale dei denti. In questo caso, un gel sbiancante al 15% di perossido di idrogeno (Opalescence) è stato utilizzato con il portaimpronte personalizzato per 20-30 minuti al giorno (Figura 7). La paziente ha anche continuato la sua applicazione quotidiana della crema CPP-ACP e gli appuntamenti settimanali.

COMENTI DI CHIUSURA
Trattare le lesioni dei punti bianchi in questo modo è un processo che richiede tempo, un processo che richiede l’impegno e la conformità del paziente. Non tutti i casi di lesioni da macchie bianche sono uguali; alcuni richiedono meno appuntamenti settimanali, mentre altri potrebbero richiedere 6 mesi. Tuttavia, è importante notare che un sorriso estetico e rimineralizzato è possibile senza rimuovere alcuna struttura dentale quando si segue un protocollo rigoroso che incorpora CPP-ACP (per esempio, MI Paste). In questo caso, il risultato ideale del paziente è stato raggiunto dopo 14 settimane di trattamento, e questi risultati hanno resistito per più di 9 anni (figure da 8 a 10).

1. AlShehri A, Kwon SR. Eziologia e gestione delle lesioni bianche. Decisioni in odontoiatria. 1 gennaio 2016. https://decisionsindentistry.com/article/lesions-0116/. Accessed February 27, 2020.
2. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, et al. Nuovi approcci per migliorare la remineralizzazione dello smalto dei denti. J Dent Res. 2010;89:1187-1197.
3. Mizrahi E. Demineralizzazione dello smalto dopo il trattamento ortodontico. Am J Orthod. 1982;82:62-67.
4. Takahashi N, Nyvad B. Caries ecology revisited: microbial dynamics and the caries process. Caries Res. 2008;42:409-418.
5. Kugel G, Arsenault P, Papas A. Modalità di trattamento per la gestione della carie, compreso un nuovo sistema di infiltrazione della resina. Compend Contin Educ Dent. 2009;30(special issue 3):1-10.
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7. Kwon SR, Kolker J. Implementare un approccio minimamente invasivo. Dimens Dent Hyg. 2014;12:22-25.
8. Reynolds EC. Complessi anticariogeni di fosfato di calcio amorfo stabilizzato da fosfopeptidi di caseina: una revisione. Spec Care Dentist. 1998;18:8-16.
9. Schüpbach P, Neeser JR, Golliard M, et al. L’incorporazione di caseinoglicomacropeptide e caseinofosfopeptide nella pellicola salivare inibisce l’adesione degli streptococchi mutans. J Dent Res. 1996;75:1779-1788.
10. Rose RK. Effetti di un fosfopeptide anticariogeno della caseina sulla diffusione del calcio nelle placche dentali modello streptococco. Arch Oral Biol. 2000;45:569-575.
11. Li J, Xie X, Wang Y, et al. Long-term remineralizing effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) on early caries lesions in vivo: a systematic review. J Dent. 2014;42:769-777.
12. Somasundaram P, Vimala N, Mandke LG. Potenziale protettivo di caseina fosfopeptide amorfo fosfato di calcio contenente pasta sulle superfici dello smalto. J Conserv Dent. 2013;16:152-156.

Dr. Kaminer si è laureato nel 1990 presso la State University of New York at Buffalo School of Dental Medicine e svolge la sua attività a Hewlett e Oceanside, NY. Esperto di fama mondiale in laser dentali e odontoiatria minimamente invasiva, è autore di numerosi articoli su questi argomenti, oltre a servire come consulente clinico e docente per diversi produttori di prodotti e attrezzature dentali. Oltre a mantenere un incarico di insegnamento presso il Peninsula General Hospital a Far Rockaway, NY, è anche istruttore clinico presso l’International College of Laser Education e direttore del programma di formazione Masters of Laser a New York. Può essere raggiunto via e-mail a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..

Disclosure: Dr. Kaminer riceve onorari da GC America.

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