Abstract

Werner Forssmann (1904-1979) ricevette il premio Nobel per i suoi autoesperimenti di cateterizzazione del cuore ed entrò così negli annali della medicina. Ma si era dedicato all’urologia molto prima di ricevere il premio Nobel. Chi era questa persona associata sia alla cardiologia che all’urologia? È proprio questa domanda che il presente articolo esplora con l’aiuto di fonti primarie nuove e rivalutate. Nel 1999 Truss et al. hanno già pubblicato un articolo nel World Journal of Urology sulle molte e varie sfaccettature della vita e del lavoro di Forssmann. Il nostro articolo si collega a quello di Truss et al. ed espande il corpo di conoscenze riguardanti Forssmann e il suo lavoro. Werner Forssmann è uno dei 2 urologi, oltre a Charles B. Huggins, che hanno vinto il premio Nobel e merita un’analisi completa ed esauriente della sua vita e del suo lavoro. All’interno dell’urologia tedesca, la cultura del ricordo su Werner Forssmann è una componente importante e con ogni nuova fonte rivelata e interpretata arriviamo a conoscere meglio chi era questo urologo e quale ruolo ha avuto nella comunità scientifica.

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Un breve viaggio nella vita di Forssmann

Forssmann è nato nel 1904 a Berlino, dove ha anche studiato medicina. Dopo aver completato i suoi studi nel 1928, praticò presso l’ospedale Auguste-Victoria-Krankenhaus di Eberswalde. Qui eseguì i suoi auto-esperimenti. Una documentazione dei suoi esperimenti intitolata “The Probing of the Right Heart” fu pubblicata nel 1929 in “Klinische Wochenzeitschrift”. Dopo i suoi autoesperimenti, Forssmann lavorò per diversi mesi al Charité di Berlino sotto la direzione di Ferdinand Sauerbruch (1875-1951) prima di tornare a Eberswalde. Seguì un altro breve intermezzo al Charité prima di completare la sua formazione come assistente chirurgo a Magonza nel 1933. Dopo alcune esperienze negative, Forssmann terminò la sua carriera chirurgica e passò all’urologia. Lavorò in questo campo sotto Karl Heusch (1894-1986) all’ospedale Rudolf Virchow di Berlino e poi come medico capo con Albert Fromme (1881-1966) in un reparto chirurgico a Dresda. Dal 1937 in poi, Forssmann lavorò con Kurt Strauss (1901-1944) all’ospedale Robert Koch di Berlino prima di essere chiamato al servizio militare nel 1939. Dopo il suo periodo come ufficiale medico durante la seconda guerra mondiale, dovette passare un po’ di tempo in un campo di prigionieri di guerra americano prima di essere riunito con la sua famiglia a Wambach, un villaggio nella Foresta Nera. Dopo la denazificazione, Forssmann lavorò come urologo alla Diakonieklinik di Bad Kreuznach (1950-1957). Dopo aver ricevuto il premio Nobel nel 1956, divenne medico capo in un reparto chirurgico dell’Ospedale Evangelico di Düsseldorf. Dopo il pensionamento, visse nella Foresta Nera fino alla sua morte per un attacco di cuore nel 1979.

Pratica iniziale

Forssmann scrisse la sua tesi di dottorato all’ospedale Moabit di Berlino durante il suo anno di pratica (1929). Ha studiato l’effetto dell’alimentazione del fegato (Leberfütterung) sulla conta dei globuli rossi e il livello di colesterolo nel siero di esseri umani sani. L’argomento non aveva nulla a che fare con i suoi studi successivi, ma a quel tempo era fortemente interessato alla medicina interna e si sarebbe specializzato in questo campo se ci fosse stata l’opportunità di farlo. In particolare, la dissertazione consisteva in auto-esperimenti: Forssmann e altri studenti dovevano bere 1 L di un liquido a base di fegato per studiare i successivi cambiamenti nei loro valori sanguigni. Forssmann ha ricevuto la sua laurea per i suoi primi auto-sperimenti. La sua seconda auto-sperimentazione fu ovviamente non solo più pericolosa, ma anche di maggior successo – portando al premio Nobel nel 1956 per lo sviluppo di una procedura che permetteva il cateterismo cardiaco.

L’auto-sperimentazione e le reazioni della comunità scientifica contemporanea

Dopo aver capito che non avrebbe trovato un lavoro nella medicina interna, Forssmann lavorò brevemente in una clinica ginecologica privata a Spandau. Poi iniziò la sua formazione come medico assistente nel reparto chirurgico dell’Auguste-Viktoria-Krankenhaus di Eberswalde, che era diretto dal medico anziano Sanitätsrat Schneider. Nella sua autobiografia, Forssmann spiegò che l’atmosfera a Eberswalde era esattamente quella giusta “per far maturare le buone idee” (Fig. 1). Nella primavera del 1929, Forssmann realizzò il suo autoesperimento introducendo un catetere uretrale nella sua vena cubitale destra fino all’atrio destro, mettendo a rischio la sua vita. Si fece aiutare da un’infermiera che non era al corrente dei suoi piani per effettuare un autoesperimento, e la procedura fu documentata dai raggi X. Ebbe successo e passò con sicurezza il catetere nel suo cuore.

Poco dopo il suo autoesperimento, Forssmann inviò il suo articolo alla rivista “Klinische Wochenschrift”. Nella sua autobiografia, Forssmann descrive l’avvertimento di Schneider: Quest’ultimo gli consigliò di concentrarsi sulle possibilità terapeutiche del suo nuovo metodo a causa degli aspetti etici, che potevano essere sollevati da altri scienziati. Inoltre, predisse che la maggior parte delle persone avrebbero cercato di “smembrarlo” perché non potevano affrontare una procedura così nuova ed eccezionale. Inoltre, Schneider gli consigliò di affrontare le questioni sul metabolismo e le questioni cliniche solo marginalmente per evitare che altri scienziati scegliessero le idee per le loro ricerche che altri scienziati avrebbero scelto. Dopo la pubblicazione del suo articolo, Forssmann fece un ulteriore tentativo di entrare nel campo della medicina interna. Anche se fu aiutato da Schneider, fallì. Invece, gli fu offerto un posto nel reparto di chirurgia sotto Ferdinand Sauerbruch, che accettò. Nel novembre 1929, la rivista tabloid “Nachtausgabe” riportò anche il cateterismo di Forssmann. Nella sua autobiografia, Forssmann scrisse del periodo successivo alla pubblicazione dell’articolo. Affermò che sia la stampa tedesca che quella straniera avevano “fatto i conti” con lui. Riferì anche che il “Berliner Illustrierte” (una rivista di Berlino) gli aveva offerto 1.000 Reichsmark per stampare le sue radiografie, ma lui aveva rifiutato l’offerta. Mentre l’autoesperimento sembrava suscitare interesse da parte dei media, questo presto diminuì di nuovo.

Due incidenti avvennero direttamente dopo la pubblicazione dell’articolo: Forssmann dovette affrontare le rivendicazioni di priorità di Unger, Bleichröder e Loeb e dovette affrontare il licenziamento dalla sua posizione da parte di Sauerbruch. Affrontò il primo problema pubblicando un’appendice al suo articolo, in cui sottolineava che Unger, Bleichröder e Loeb avevano già condotto esperimenti non pubblicati nel 1912 sul sondaggio dell’arteria con cateteri ureterali. Il secondo confronto culminò nella famosa dichiarazione di Sauerbruch che “Con tali esperimenti si potrebbe abilitare un circo, ma non un ospedale tedesco decente”. In seguito Forssmann tornò da Schneider a Eberswalde. Durante il suo periodo alla Charité Forssmann aveva conosciuto Willi Felix e successivamente lo tenne come amico e mecenate. Felix era interessato agli esperimenti di Forssmann ed era convinto che avesse un futuro brillante.

Solo un piccolo numero di scienziati prese nota della scoperta di Forssmann o addirittura integrò parti della sua tecnica nei propri studi di ricerca. Uno di questi fu Otto Klein, assistente professore in un ospedale di Praga, che fece riferimento a Forssmann e al suo cateterismo in una pubblicazione sull’identificazione del volume minuto tramite il principio di Fick sei mesi dopo la pubblicazione di Forssmann. Nel suo articolo, Klein riferì di 18 sonde; in 11 casi, fu in grado di raggiungere il cuore. Inoltre, Forssmann stesso fece riferimento a una lettera ricevuta dal famoso chimico praghese Karl Thomas, che informò Forssmann che la procedura aveva avuto successo nei suoi esperimenti sugli animali sul metabolismo del glucosio. Complessivamente, però, il feedback della comunità scientifica rimase molto limitato. Dopo la cerimonia del premio Nobel, Thomas scrisse nelle notifiche della Max-Planck-Society: “In questo modo si è perso un carattere di ricerca per la Germania e la ricerca teorico-medica”.

Immediatamente dopo la pubblicazione del suo autoesperimento, Forssmann era ottimista per ulteriori ricerche in questo campo (Fig. 2). Felix sostenne gli esperimenti su animali di Forssmann, che furono inizialmente condotti su conigli. Tuttavia, tutti i conigli morirono di arresto cardiaco, spingendo Forssmann a passare ai cani. Introdusse dei cateteri nella vena giugulare di un totale di 6 o 7 cani e usò i raggi X per documentare l’iniezione del mezzo di contrasto. Anche se Forssmann aveva chiesto il supporto di una società scientifica (Notgesellschaft für Wissenschaften), non ricevette mai una risposta. Per dimostrare che la procedura era sicura per gli esseri umani, ripeté i suoi esami con il catetere cardiaco 9 volte, due volte con il mezzo di contrasto, dimostrando così che l’iniezione del mezzo di contrasto era tollerata dal cuore umano. Pubblicò i suoi risultati sperimentali nella “Münchner Medizinische Wochenschrift”. Per evitare un tempo di attesa più lungo per la pubblicazione, Forssmann tenne un discorso sui suoi esperimenti in una riunione di medici a Eberswalde il 30 novembre 1930. Con l’aiuto del suo supervisore di dottorato, il professor Georg Klemperer, Forssmann cercò ancora una volta di ottenere un posto in un dipartimento di medicina interna per estendere i suoi esperimenti. Ancora una volta, fu respinto. Klemperer non sembrava aver capito il significato delle scoperte di Forssmann. A quel tempo, Klemperer stava pubblicando studi sulla ritenzione del Thorotrast radioattivo nel fegato e nella milza.

La seconda conferenza sugli esami con catetere cardiaco di Forssmann sui cani e sui suoi autoesperimenti ebbe luogo al Congresso tedesco di chirurgia nell’aprile 1931. Il discorso di Forssmann fu tenuto alla fine del congresso e il pubblico sembrava “esausto” e annoiato. Più tardi, Forssmann descrisse la risposta alla sua tesi come un misto di “borbottii disgustati, graffi e persino risate leggere”.

Secondo l’autobiografia di Forssmann, suo zio, il medico, gli disse che non doveva essere irritato dalla mancanza di comprensione del pubblico. Un giorno avrebbe vinto il premio Nobel per la sua scoperta. Sembra che solo poche persone, tra cui Willi Felix e lo zio di Forssmann, abbiano capito l’importanza del suo cateterismo cardiaco in questa fase iniziale. La maggior parte della comunità scientifica denigrava o ignorava il suo lavoro.

Cosa successe negli anni dopo l’autoesperimento per quanto riguarda le pubblicazioni e l’orientamento scientifico?

Dopo aver incontrato Sauerbruch ad una conferenza di chirurgia, Forssmann tornò a lavorare alla Charité, finendo poi la sua formazione chirurgica a Magonza, dove incontrò la sua futura moglie Elsbeth. È notevole che Forssmann non faccia riferimento a nessun altro esperimento scientifico nella sua autobiografia. Dopo Magonza, Forssmann passò all’urologia e lavorò all’ospedale Rudolf Virchow di Berlino sotto Karl Heusch. Nel 1934, pubblicò un articolo in “Der Chirurg” su “Appendicite e calcoli ureterali profondi”, un argomento molto lontano dall’auto-sperimentazione cardiologica di 5 anni prima. L’articolo riguardava la probabilità di scambiare un calcolo uretrale con un’appendicite, con molti metodi terapeutici successivi non necessari, comprese le procedure chirurgiche. In un certo senso, l’articolo colmava il divario tra il lavoro chirurgico di Forssmann e la sua nuova disciplina dell’urologia. Nell’anno successivo, furono pubblicati 4 articoli su argomenti urologici, 2 sull’anestesia in urologia e gli altri 2 sulle opzioni terapeutiche e la resezione della prostata. Tre di questi articoli furono pubblicati nella “Zeitschrift for Urologie”, che divenne il periodico in cui Forssmann pubblicò la maggior parte dei suoi articoli. Due anni dopo, scrisse un articolo su “Clinica e tecnica di elettroresezione”, e dopo altri 3 anni, pubblicò un articolo sulla “Sectio alta lateralis”, una tecnica chirurgica per aprire la vescica, entrambi apparsi nella stessa rivista. Nel 1939, poco prima di essere arruolato nel servizio militare, Forssmann scrisse un articolo sulla prostata in una rivista di formazione medica avanzata.

Durante la guerra, Forssmann servì come ufficiale medico in Prussia, Norvegia e sul fronte orientale, passando un po’ di tempo in un campo di prigionieri di guerra americano dopo essere stato catturato dalle truppe americane nel 1945. Dopo il ricongiungimento con la sua famiglia nella Foresta Nera, fu sottoposto a denazificazione e gli fu vietato di lavorare per 3 anni. Durante questo periodo, Forssmann aiutò sua moglie Elsbeth, che lavorava come medico generico in un villaggio della Foresta Nera. Descrivendo i loro campi di pratica nella sua autobiografia, Forssmann porta casualmente l’argomento delle infezioni dei seni durante l’allattamento. Il trattamento operativo proprio di questa malattia fu il soggetto della sua prima pubblicazione dopo la seconda guerra mondiale e la sua unica in campo ginecologico. Dopo la fine della sua interdizione professionale, Forssmann lavorò come urologo al Deaconry Hospital di Bad Kreuznach (1950-1957). Nel 1951, scrisse 5 articoli per la “Zeitschrift für Urologie”, principalmente su argomenti relativi all’uretere, 4 dei quali erano case report. Nel 1952, Forssmann commentò in un resoconto degli atti della Società Tedesca di Urologia le cistectomie. In questo commento, sosteneva la necessità di un’esecuzione limitata delle cistectomie nella papillomatosi. Un anno dopo, il suo contributo allo stesso evento riguardava la migliore tecnica disponibile per gli interventi transuretrali. Dopo la seconda guerra mondiale, il nome di Forssmann appare solo in relazione ad argomenti urologici (Tabella 1).

Gli anni dopo il 1950: Ricordando Werner Forssmann

Tuttavia, Forssmann si occupò nuovamente di cardiologia nel 1951. A quel punto, stava lentamente diventando chiaro dove i suoi auto-sperimenti avevano portato. John McMichael, un cardiologo britannico, invitò Forssmann a Londra per partecipare a un film sulla cateterizzazione cardiaca. Subito dopo il suo ritorno, arrivò l’invito successivo, questa volta al Congresso della Società tedesca di ricerca sulla circolazione a Nauheim, e Forssmann tenne una conferenza su “21 anni di cateterismo cardiaco – Retrospettiva e prospettive”.” A partire dai primi anni ’50, Forssmann fu sempre più coinvolto nella comunità scientifica – questa volta come membro gradito piuttosto che come figura di derisione. Nella sua autobiografia, Forssmann descrisse come apprese da un chirurgo di Jena, il professor Nikolaus Guleke, che era stato nominato per il premio Nobel. Recenti ricerche storiche hanno ricostruito la strada che portò Forssmann al premio Nobel. Tra il 1952 e il 1956, Forssmann fu nominato da 7 scienziati (tra gli altri John McMichael), così che il suo nome divenne sempre più importante all’interno della comunità scientifica. La sua nuova importanza acquisita si riflette in una conferenza che tenne alla conferenza annuale della Società Tedesca di Chirurgia (1954) sullo sviluppo storico e la metodologia del cateterismo cardiaco e le sue applicazioni. Nello stesso anno, gli fu conferita la medaglia Leibniz dell’Accademia Tedesca delle Scienze di Berlino. La sua carriera – anche se segnata da direzioni diverse e per lo più senza ricerche rigorose – fu coronata dal Premio Nobel nel 1956 insieme ad André Frédéric Cournand e Dickinson Woodruff Richards (Fig. 3). Il premio Nobel portò un altro titolo nella sua scia: Forssmann divenne professore onorario di chirurgia all’Università Johannes Gutenberg di Mainz.

Dopo aver ricevuto il premio Nobel, Forssmann pubblicò un articolo sul trattamento chirurgico della costrizione ureterale in una rivista chirurgica. Nel 1957, scrisse un articolo su William Harvey, un medico e dissettore britannico, che trattava di studi anatomici sulla circolazione del sangue e fu pubblicato nella “Medizinische Wochenschrift”. Non ci fu alcuna discontinuità o cesura rilevante per quanto riguarda gli articoli che Forssmann scrisse dopo e prima del Premio Nobel. Tuttavia, nel 1958, cambiò ancora una volta il suo interesse per la chirurgia, succedendo ad Alfred Beck come medico capo dell’ospedale protestante di Düsseldorf. Poco dopo aver assunto l’incarico, entrò in conflitto con il consiglio di amministrazione, il che portò a una discussione pubblica, che fu oggetto di molta attenzione da parte dei media. Negli anni seguenti, Forssmann fu occupato con un gran numero di nuovi e impegnativi compiti, con il risultato che non fu in evidenza come autore di articoli di giornale per 4 anni. Nel 1962 e nei 2 anni successivi, furono pubblicati 3 articoli sul trattamento delle fratture ossee in campo chirurgico. Nel 1968 e 1969, Forssmann pubblicò altri 3 articoli su argomenti chirurgici come primario di chirurgia prima di ritirarsi nel 1970.

Negli anni ’60, Forssmann ottenne un riconoscimento ancora più internazionale, ricevendo una cattedra onoraria di Cordoba (Spagna), diventando un membro nominato dell’American College of Chest Physicians e un membro onorario della Swedish Society of Cardiology. Il riconoscimento per il suo autosperimento arrivò abbastanza tardi – ma arrivò.

Dopo aver ricevuto il premio Nobel, Forssmann espresse ripetutamente le sue opinioni su varie questioni etiche. Si oppose alla pena di morte, e il suo argomento più forte fu che un singolo errore può portare alla morte irreversibile di un uomo innocente. Ha commentato l’eutanasia rilasciando interviste, scrivendo articoli e tenendo un discorso al 16° incontro annuale dei Premi Nobel al Lago di Costanza nel 1966. Secondo Forssmann, il dovere di un medico era di curare e preservare la vita umana, non di toglierla. Inoltre, si oppose al trapianto (affrettato) di organi, specialmente quando Christiaan Barnard fece notizia trapiantando un cuore. Forssmann rifiutò rigorosamente l’idea di trapiantare organi individuali, mettendo in guardia contro la manipolazione e la cannibalizzazione dei cadaveri.

Conclusione

Dopo la sua morte, Werner Forssmann ha suscitato l’interesse di molti ricercatori, e molti articoli sono stati pubblicati in diverse riviste internazionali. La maggior parte degli articoli riguardano l’eroica auto-sperimentazione del 1929, ma ci sono anche diversi articoli, soprattutto di recente pubblicazione, che si concentrano su altri aspetti della sua vita, per esempio l’assegnazione del premio Nobel, il suo atteggiamento politico prima e dopo il 1945 e la sua posizione nella comunità scientifica. Seguendo l’ultimo aspetto menzionato, si può dire che Forssmann pubblicò solo pochi articoli che trattavano argomenti cardiologici. Un quarto di secolo passò tra la sua pubblicazione del suo autoesperimento – che fu sorprendente per l’epoca – e la sua pubblicazione di ulteriori articoli e dichiarazioni basate sul suo autoesperimento e sul tema della cateterizzazione cardiaca. La maggior parte degli articoli che scrisse tra il 1934 e il 1956 furono, infatti, pubblicati nel campo dell’urologia. Dopo essere diventato medico senior di un dipartimento chirurgico, alcuni articoli su argomenti chirurgici furono aggiunti alla lista delle pubblicazioni di Forssmann. Così, non è sorprendente che sia spesso considerato come uno dei 2 urologi vincitori del premio Nobel (accanto a Charles B. Huggins). Ma nessuno dei suoi articoli su argomenti urologici ha eguagliato i suoi risultati come medico assistente di 25 anni. La linea di pensiero di Karl Thomas ci porta alla domanda su cosa sarebbe potuto succedere se la comunità scientifica avesse sostenuto Forssmann e le sue ricerche dopo il suo autoesperimento del 1929. È una di quelle domande che rimarranno sempre senza risposta.

Dichiarazione di divulgazione

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse. Questo articolo non contiene studi con partecipanti umani o animali eseguiti da uno degli autori. Pertanto, non è stato necessario ottenere il consenso informato.

Contributo degli autori

L.-M.P.: sviluppo del progetto, raccolta dati, analisi dei dati, scrittura del manoscritto. D.G.: sviluppo del progetto, redazione del manoscritto.

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