Vi mandano da Jasmine, una paziente di 31 anni, per delle palpitazioni. All’arrivo, la trovi clinicamente stabile in una tachicardia regolare a complesso stretto con una frequenza di 180 bpm. Mentre iniziate a istruirla con le manovre vagali e a prendere la vostra adenosina, lei vi avverte: “Ho una cosa chiamata Wolff-Parkinson-White – cambia qualcosa? Tu pensi che forse lo fa, ma non sei sicuro.

Obiettivi

1. Rivedere la fisiologia della sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW)
2. Rivedere la gestione della SVT nella WPW e considerare le potenziali complicazioni

Cosa sono la WPW e la AVRT?

La preeccitazione descrive la situazione in cui gli impulsi dal nodo SA o dall’atrio raggiungono il ventricolo attraverso una via accessoria (un tratto di bypass) oltre al nodo AV. La WPW è un tipo di sindrome da preeccitazione in cui ci sono risultati ECG di un tratto di bypass atrio-ventricolare (spesso, ma erroneamente, chiamato fasci di Kent) e il paziente dimostra tachidiritmie correlate. La tachiaritmia più comune vista nella WPW è la tachicardia atrioventricolare rientrante (AVRT) – questa è vista nell’80% dei pazienti con WPW ed è quella per cui i paramedici sarebbero più comunemente chiamati.

Ricorda che ci sono tre meccanismi per lo sviluppo delle disritmie cardiache:

1. Attività innescata – impulsi anormali che risultano da postdepolarizzazioni (fluttuazioni che si verificano nel potenziale di membrana quando la cellula ripolarizza).
2. Automaticità aumentata – depolarizzazioni che si verificano spontaneamente in cellule non pacemaker (che normalmente non si depolarizzano spontaneamente) o in cellule pacemaker, ma ad una soglia di stimolazione più bassa del solito.
3. Ritmi rientranti – conduzione di impulsi attraverso un circuito autosostenuto all’interno del cuore. Questi circuiti possono essere a livello micro o macro.

AVRT è un tipo di tachicardia macro-entrante, in cui gli impulsi viaggiano giù per una via e su per un’altra. Nella maggior parte dei casi, gli impulsi viaggiano giù attraverso il nodo AV e su attraverso la via accessoria – questo porta ad un ritmo stretto e complesso perché gli impulsi viaggiano rapidamente come farebbero normalmente attraverso il sistema His-Purkinje e poi ritornano agli atri attraverso il tratto di bypass AV. Questa situazione è chiamata AVRT ortodromica. Occasionalmente (nel 5-10% dei pazienti con WPW), gli impulsi viaggiano verso i ventricoli attraverso il tratto di bypass e ritornano agli atri attraverso il nodo AV. In questo caso, il complesso QRS sarà ampio, poiché la depolarizzazione ventricolare avviene attraverso la conduzione da muscolo a muscolo piuttosto che attraverso il sistema His-Purkinje.

Quali sono i risultati ECG della preeccitazione AV?

La maggior parte dei tratti di bypass AV sono in grado di condurre gli impulsi sia anterogradamente (atri ai ventricoli) che retrogradamente (ventricoli agli atri). Finché il tratto di bypass AV conduce in modo anterogrado, il tratto di bypass è chiamato manifesto, in quanto è spesso (ma non sempre) visto sull’ECG a riposo quando il paziente è in normale ritmo sinusale. Occasionalmente, una via può condurre solo in modo retrogrado, nel qual caso non viene utilizzato quando il paziente è in ritmo sinusale normale e non ci sono cambiamenti ECG a riposo (questo è chiamato un percorso nascosto).

I risultati classici dell’ECG nel WPW includono:

• Intervallo PR corto, >120ms (perché l’impulso sta raggiungendo i ventricoli prima attraverso la via accessoria veloce, poi attraverso il nodo AV più lento)
• Onda delta (una slurring upstroke del QRS che è causata dalla fusione del primo, impulso pre-condotto con l’impulso tardivo, condotto dal nodo AV)
• QRS largo, >120ms (anch’esso causato dalla fusione dell’impulso pre-condotto con l’impulso tardivo,

È importante notare che le caratteristiche della WPW non si vedono quando il paziente è in AVRT ortodromica perché gli impulsi viaggiano solo lungo il nodo AV e usano la via accessoria solo per la conduzione retrograda (data la velocità, la via accessoria è refrattaria nel momento in cui l’impulso viaggia indietro verso i ventricoli).

Che preoccupazione c’è nel dare adenosina a un paziente con WPW che è in SVT?

L’adenosina agisce principalmente bloccando la conduzione attraverso il nodo AV. L’obiettivo del trattamento dei pazienti in SVT con l’adenosina è quello di rompere il circuito autosostenuto bloccando un braccio del circuito in modo che quando gli impulsi raggiungono gli atri non sono in grado di viaggiare lungo il nodo AV. Poiché la via accessoria è stata appena utilizzata per la conduzione retrograda dell’impulso, rimane nel suo periodo refrattario e l’impulso e il ritmo di rientro si spengono. Questo permette alla conduzione normale e unidirezionale di ripartire.

La preoccupazione di usare l’adenosina nei pazienti con WPW è che se il nodo AV è bloccato, gli impulsi dagli atri potranno raggiungere i ventricoli ad un ritmo molto rapido, poiché non sono rallentati attraverso la via accessoria come lo sono al nodo AV. I tassi ventricolari rapidi (tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare) portano a un riempimento ventricolare incompleto, una scarsa produzione e un arresto cardiaco. Questo è il motivo per cui i bloccanti del nodo AV sono controindicati nei pazienti con WPW e fibrillazione atriale, che possono vedere tassi atriali fino a 600 bpm. Il nodo AV di solito blocca la maggior parte di questi impulsi, quindi i ventricoli ne vedono solo una parte e sono in grado di mantenere un tempo di riempimento e una gittata cardiaca adeguati. Se il nodo AV è bloccato in un paziente con fibrillazione atriale e una via accessoria, i ventricoli vedranno ognuno di questi, il che porterà alla fibrillazione ventricolare.

Ma che dire dei pazienti in tachicardia regolare a complesso stretto come Jasmine? Dovrebbe essere sicuro usare l’adenosina in lei, giusto? Bloccherà il nodo AV, terminerà il ritmo di rientro come descritto nel primo paragrafo di questa sezione, e permetterà a un normale ritmo sinusale di prendere il sopravvento – giusto? Giusto. Di solito. Più o meno. Ma non sempre. Chiedete a molti fornitori di emergenza e avranno una storia per voi su un WPW/SVT che è stato trattato con l’adenosina e si è rapidamente deteriorato in una tachiaritmia ventricolare molto spaventosa. La ragione di questo non è del tutto chiara, ma può essere multifattoriale:1

1. Il paziente può avere vie accessorie multiple (dal 5 al 10% dei pazienti con tratti di bypass). Il blocco del nodo AV in questo caso fa solo sì che il ritmo di rientro si sposti per coinvolgere solo i tratti di derivazione (che conducono molto rapidamente)
2. Un’altra tachidiritmia sottostante. Il 50% dei pazienti con WPW ha anche una fibrillazione atriale parossistica, il 60% ha un flutter atriale (che può vedere tassi atriali fino a 300bpm), e altri hanno tachicardia atriale. Bloccare il nodo AV può interrompere il circuito rientrante associato al tratto di bypass AV, ma se c’è una tachicardia sopranodale sottostante, questo porterà anche a una rapida conduzione di troppi battiti atriali per i ventricoli da gestire.
3. È riconosciuto che l’adenosina scatena effettivamente le tachiaritmie atriali, compresa la fibrillazione atriale, la tachicardia atriale e la fibrillazione atriale – anche in pazienti senza WPW. Se una tachiaritmia atriale si verifica dopo la somministrazione di adenosina, mentre il nodo AV è ancora bloccato, il ritmo può deteriorare in una risposta ventricolare rapida e non perfusiva.

Come si dovrebbe gestire Jasmine?

Nonostante le complicazioni appena discusse, l’approccio consigliato per gestire la SVT nel contesto della WPW è lo stesso che per qualsiasi tachicardia complessa stretta.2 L’unica cosa che potrei cambiare in futuro è far applicare le piastre di defibrillazione al paziente prima di dare l’adenosina – non si sa mai!

Le linee guida AHA del 2015 sulla gestione della tachicardia3

Specificamente, le raccomandazioni AHA per il trattamento acuto della AVRT ortodromica includono:4

1. Sono raccomandate le manovre vagali (raccomandazione di classe I);
2. L’adenosina è utile (raccomandazione di classe I), ma la cardioversione elettrica dovrebbe essere disponibile in caso di deterioramento in fibrillazione atriale con rapida risposta ventricolare;
3. La cardioversione sincronizzata dovrebbe essere eseguita per il trattamento acuto in pazienti emodinamicamente instabili con AVRT se le manovre vagali o l’adenosina sono inefficaci o non fattibili (raccomandazione di classe I);
4. La cardioversione sincronizzata è raccomandata per il trattamento acuto in pazienti emodinamicamente stabili con AVRT quando la terapia farmacologica è inefficace o controindicata (raccomandazione di classe I);
5. La cardioversione sincronizzata dovrebbe essere eseguita per il trattamento acuto in pazienti emodinamicamente instabili con fibrillazione atriale preeccitata (raccomandazione di classe I);
6. Ibutilide o procainamide IV sono utili per il trattamento acuto in pazienti con fibrillazione atriale preeccitata che sono emodinamicamente stabili (raccomandazione di Classe I);
7. Il diltiazem IV, il verapamil o i betabloccanti possono essere efficaci per il trattamento acuto in pazienti con AVRT ortodromica che non hanno preeccitazione sul loro ECG a riposo durante il ritmo sinusale (raccomandazione di Classe IIa);
8. IV beta-bloccanti, diltiazem, o verapamil potrebbero essere considerati per il trattamento acuto in pazienti con AVRT ortodromica che hanno preeccitazione sul loro ECG a riposo e non hanno risposto ad altre terapie (Classe IIb raccomandazione);
9. Digossina endovenosa, amiodarone endovenoso, betabloccanti endovenosi o orali, diltiazem e verapamil sono potenzialmente dannosi per il trattamento acuto in pazienti con FA preeccitata (raccomandazione di Classe III)

Interessante, Adenocard (il prodotto di marca adenosina) elenca specificamente SVT associato a WPW come indicazione per il suo uso.5

Algoritmo AHA per il trattamento acuto di AVRT ortodromica4

Ecco! Se avete domande, pensieri, prospettive alternative o richieste per argomenti futuri, sentitevi liberi di commentare qui sotto o di mandarmi una mail a . Tieni presente che, anche se farò del mio meglio per pubblicare informazioni accurate in tutto il Canada, ci saranno inevitabilmente alcune differenze regionali nella gestione pre-ospedaliera e ospedaliera dei pazienti in emergenza. Come paramedico e specializzando in medicina d’urgenza in Ontario, alcuni post potrebbero finire per essere in qualche modo Ontario-centrici, quindi, incoraggio chiunque abbia esperienze diverse dalle mie a contribuire alla conversazione commentando qui sotto.

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1. Mallet ML. Effetti proaritmici di adenosina: una revisione della letteratura. Emergency Medicine Journal. Luglio 2004:408-410. doi:10.1136/emj.2004.016048

2. Biase L, Walsh E. Trattamento delle aritmie sintomatiche associate alla sindrome di Wolff-Parkinson-White. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-symptomatic-arrhythmias-associated-with-the-wolff-parkinson-white-syndrome. Pubblicato il 17 settembre 2018. Acceduto il 23 maggio 2019.

3. Linee guida integrate basate sul web per la rianimazione cardiopolmonare e l’assistenza cardiovascolare di emergenza – Parte 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. American Heart Association. https://eccguidelines.heart.org/. Pubblicato 2015. Accessed May 23, 2019.

4. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circolazione. Aprile 2016. doi:10.1161/cir.0000000000000311

5. Monografia del prodotto Adenocard. Astellas Pharma Canada, Inc. https://www.astellas.ca/Uploads/pdf/2014-09-15-%20Adenocard%20PM%20-%20Approved.pdf. Pubblicato il 15 agosto 2014. Accessed May 23, 2019.

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Paula Sneath

Paula è una specializzanda in medicina d’urgenza alla McMaster University e un Advanced Care Paramedic in Ontario. Ha un forte interesse nel migliorare l’accesso all’istruzione e alle risorse per i paramedici in Canada e nel promuovere le relazioni tra i fornitori di EM.



– 1 anno fa



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