Introduzione

La valvotomia mitrale percutanea con palloncino (PBMV) è stata sviluppata nel 1984 da Inoue e colleghi come alternativa alla commissurotomia mitrale chirurgica aperta o chiusa nel trattamento dei pazienti con stenosi mitralica sintomatica (SM). Questo è stato l’inizio di una nuova era meno invasiva.1,2 I suoi risultati immediati e a lungo termine sono simili a quelli della commissurotomia mitrale chirurgica.3,4

L’incidenza della cardiopatia reumatica nei paesi sviluppati aveva già iniziato a diminuire dal 1910, e di conseguenza anche la prevalenza della SM è diminuita negli ultimi decenni. Anche se i nuovi casi di SM reumatica sono meno comuni e di solito si verificano in regioni endemiche per questa eziologia, la cardiopatia reumatica rimane prevalente nei paesi sottosviluppati e in via di sviluppo, a causa della limitata disponibilità di penicillina e del più basso stato socioeconomico.5 La stenosi della valvola mitrale deriva dall’ispessimento dei lembi, dalla fusione commissurale e dall’accorciamento e fusione cordale. La PMBV è ancora largamente eseguita nei centri di riferimento, dimostrando che la SM reumatica è una preoccupazione nella nostra popolazione.6

Il punteggio Wilkins (WS) è stato proposto alla fine degli anni ‘807 ed è diventato il riferimento per la valutazione ecocardiografica della valvola mitrale. L’esame ecocardiografico ha la capacità di raccogliere informazioni anatomiche e patologiche sulla valvola mitrale, compresa l’estensione della malattia in tutto l’apparato mitrale. Il WS valuta la struttura morfologica della valvola mitrale, classificando in ordine crescente di gravità (da 0 a 4) la mobilità del lembo, l’ispessimento subvalvolare, l’ispessimento del lembo e la calcificazione del lembo.5,8-10

I risultati ottimali della PBMV si ottengono solitamente con un WS ecocardiografico di ≤8. Un punteggio tra 9 e 11 rappresenta una “zona grigia” in cui solo alcuni pazienti hanno buoni risultati. Lo scopo di questo studio è stato quello di determinare i risultati precoci e a lungo termine di questa procedura in pazienti con WS di 8 o meno e nella zona grigia WS.

Metodi

Abbiamo stabilito un registro retrospettivo, utilizzando un modulo standard di segnalazione dei casi, includendo tutti i pazienti consecutivi tra il 1991 e il 2008 con SM reumatica sottoposti a ecocardiografia nel nostro ospedale. I moduli, che includevano i dati demografici dei pazienti, la presentazione clinica e i dati ecocardiografici, sono stati archiviati in un database elettronico.

I pazienti sono stati divisi in due gruppi: WS ≤8 e WS zona grigia (WS tra 9 e 11). Il follow-up è stato ottenuto tramite intervista telefonica e/o cartelle cliniche quando disponibili. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione clinica ed ecocardiografica inizialmente e durante il periodo di follow-up. La procedura è stata considerata non riuscita quando l’area della valvola mitrale (MVA) post-procedura era 2

in assenza di complicazioni. Le complicazioni maggiori includevano grave rigurgito mitralico, complicazioni meccaniche cardiache, ictus, gravi emorragie e necessità di un intervento chirurgico d’urgenza. Il reintervento, chirurgico o una nuova PBMV (a discrezione del cardiologo curante del momento) è stato eseguito nei pazienti che hanno sviluppato una restenosi durante il follow-up.Risultati

Abbiamo analizzato un totale di 124 pazienti inviati al nostro centro, di cui 108 (87,1%) erano donne. Al momento della riparazione l’età media era di 46±11 anni e il follow-up medio era di 10±4 anni.

Prima della procedura, 100 (80,6%) pazienti avevano WS ≤8 e 24 (19,4%) erano nella zona grigia WS. I gruppi avevano età simili al primo intervento e al tempo di follow-up. Non c’erano anche differenze tra i gruppi nel sesso o nelle misure ecocardiografiche basali, nella pressione sistolica dell’arteria polmonare (PASP), nel diametro atriale sinistro, nel rigurgito mitralico o nel gradiente transmitralico basale (Tabella 1).

I miglioramenti nella MVA (per planimetria) e nel gradiente emodinamico erano simili nei due gruppi. Non ci sono state differenze significative nelle complicazioni maggiori o nei tassi di successo (4,0 contro 12,5, p=0,131) o nella necessità di un intervento chirurgico urgente o di un futuro reintervento. La mortalità intraospedaliera si è verificata solo nei pazienti nella zona grigia del WS, una morte probabilmente legata a un WS più elevato (secondaria all’ictus) e l’altra come conseguenza di una complicazione vascolare periferica.

I miglioramenti nella classe funzionale NYHA subito dopo la procedura e durante il follow-up erano simili nei due gruppi, così come la mortalità totale (Tabella 2).

DiscussioneIndicazioni per la valvotomia mitrale percutanea con palloncino

Le indicazioni per l’intervento percutaneo nella stenosi mitralica sono state riviste nel 2012 nelle linee guida della Società Europea di Cardiologia e della European Association for Cardio-Thoracic Surgery per la gestione dei pazienti con cardiopatia valvolare.8,11 Queste linee guida affermano che l’intervento è giustificato solo nei pazienti sintomatici con MVA ≤ 1,5 cm2 e includono:

Class I recommendation: La PMBV è indicata nei pazienti sintomatici (classe funzionale NYHA II-IV) con caratteristiche favorevoli (livello di evidenza B) e nei pazienti sintomatici con controindicazione o alto rischio per l’intervento chirurgico (livello di evidenza C).

Raccomandazione di classe IIa: La PMBV dovrebbe essere considerata come trattamento iniziale in pazienti sintomatici con anatomia sfavorevole ma senza caratteristiche cliniche sfavorevoli (livello di prova C) e in pazienti asintomatici senza caratteristiche sfavorevoli e:

• –

  elevato rischio tromboembolico (precedente storia di embolia, contrasto spontaneo denso nell’atrio sinistro, fibrillazione atriale recente o parossistica) e/o

• –

  elevato rischio di scompenso emodinamico (PASP >50 mmHg a riposo, necessità di chirurgia maggiore non cardiaca, desiderio di gravidanza) (livello di prova C).

Le caratteristiche cliniche sfavorevoli dei pazienti sono descritte come età avanzata, precedente comissurectomia, classe NYHA superiore, fibrillazione atriale permanente e grave ipertensione polmonare, e caratteristiche anatomiche sfavorevoli come WS >8, area della valvola mitrale molto piccola e grave rigurgito tricuspidale.

Importante quanto l’indicazione della PMBV è la selezione dei pazienti da sottoporre alla procedura. Non ci devono essere stati eventi tromboembolici recenti e il rigurgito mitrale non deve essere peggiore di quello moderato (grado 2) mediante ventricolografia con contrasto. Il processo di selezione comprende l’ecocardiografia transtoracica e transesofagea e devono essere esclusi anche i trombi dell’atrio sinistro o dell’appendice atriale sinistra. I pazienti in fibrillazione atriale o con precedenti episodi embolici devono essere avviati a una terapia anticoagulante con un tempo di protrombina terapeutico per almeno tre mesi prima della PMBV. Altre controindicazioni sono la calcificazione mitrale massiva o bicommissurale, una grave malattia della valvola aortica concomitante, una grave stenosi tricuspide organica o una grave malattia coronarica concomitante che richiede un intervento di bypass.

Oltre al suo ruolo nella valutazione morfologica, il punteggio di Wilkins è un importante predittore dell’esito immediato e a lungo termine della PMBV.12 Il valore dell’ecocardiografia pre-valvotomia deriva dalla notevole esperienza chirurgica precedente che dimostra che il successo della commissurotomia mitrale chirurgica è determinato dalla morfologia della valvola. Alla luce di questo fatto, Wilkins et al. hanno sviluppato il loro punteggio morfologico per trovare predittori di risultati immediati dopo PMBV, e hanno dimostrato che l’unico predittore, indipendentemente da qualsiasi altra variabile clinica o emodinamica, era il punteggio totale della valvola.7 Una valvola mitrale con un punteggio di 9-10, soprattutto con rigurgito mitralico più che moderato, il trattamento chirurgico è raccomandato tranne nei casi con gravi comorbidità. La limitazione più importante di questo punteggio è la mancanza di informazioni anatomiche riguardanti la posizione delle anomalie valvolari in relazione alle commissure. Questo è importante perché la PMBV risolve la stenosi mitralica dividendo le commissure fuse, e se la valvola è stretta e rigida, con una significativa calcificazione anulare o subvalvolare, il successo della procedura potrebbe essere compromesso. La tabella 3 mostra le principali limitazioni del punteggio di Wilkins.

Altri punteggi sono stati proposti negli ultimi anni ma nessuno è così ampiamente utilizzato, né è così ben convalidato come il punteggio di Wilkins.13,14

Risultati della valvotomia mitrale percutanea con palloncino

Il successo della PBMV è definito come miglioramento della MVA, con un valore di cut-off di 1,5 cm2, e rigurgito mitrale di grado ≤2. Di solito, dopo una procedura di PMBV di successo, la MVA aumenta di circa due volte e ci sono associati drammatici cali nel gradiente della valvola transmitrale, nella pressione atriale sinistra e nella PASP. Clinicamente questo significa un sostanziale miglioramento della capacità funzionale. Esistono vari fattori predittivi del risultato, tra cui l’età, la classe funzionale, la precedente commissurotomia, la precedente MVA, l’anatomia della valvola e la dimensione del palloncino utilizzato.15 I migliori risultati della PBMV si osservano in pazienti giovani con valvole flessibili non calcificate e solo una moderata compromissione dell’apparato subvalvolare.

Anche se la prognosi favorevole a lungo termine dipende in gran parte dal successo procedurale immediato, gli indicatori di cattiva prognosi tardiva includono l’età avanzata, l’anatomia valvolare sfavorevole, l’alta classe NYHA, la fibrillazione atriale, la bassa area della valvola dopo PBMV, l’alto gradiente dopo PBMV e il rigurgito mitrale di grado >2 dopo PBMV.16,17

Ci siamo proposti di valutare il valore del punteggio di Wilkins e di determinare se i pazienti con un WS leggermente superiore sarebbero ancora gestibili con la PMBV.

La selezione dei pazienti è stata una parte cruciale di questo studio, in cui abbiamo utilizzato parametri ecocardiografici per valutare l’intera estensione delle lesioni della valvola mitrale.

C’erano 24 (19,6%) pazienti nella zona grigia del WS, considerata 9-11, come precedentemente descritto, e 100 (80.6%) con WS

La mortalità in ospedale si è verificata solo nei pazienti nella zona grigia del WS, con un totale di due decessi, uno dovuto a ictus e possibilmente correlato a un WS più alto, e l’altro come conseguenza di complicazione vascolare periferica.

Direzioni future

I progressi tecnologici degli ultimi decenni hanno permesso di diagnosticare e trattare la SM in modo più accurato e meno invasivo. L’attenzione è attualmente focalizzata sull’avvento dell’ecocardiografia 3D e la sua capacità di valutare la complessa struttura e funzione della valvola mitrale. Rapporti precedenti hanno dimostrato che l’ecocardiografia 3D sia transtoracica che transesofagea è superiore all’ecocardiografia 2D sia nella misurazione del MVA (specialmente tramite planimetria) che nel calcolo del WS stesso.

Limitazioni dello studio

Quanto questo studio era retrospettivo, la sua principale limitazione era che la selezione dei pazienti con WS >9 per PBMV non era specificata nei documenti. Le informazioni raccolte hanno mostrato che sono stati selezionati principalmente per la PMBV a causa dell’alto rischio chirurgico e della presenza di comorbidità significative.

Conclusioni

PMBV è stata una procedura sicura ed efficace in entrambi i gruppi di WS. I risultati ottimali della PMBV possono essere raggiunti in pazienti nella zona grigia del WS se sono accuratamente selezionati e operati in centri esperti. Senza mettere in discussione il valore del WS, o il suo punto di cut-off, abbiamo dimostrato che, nella nostra popolazione, c’era ancora spazio per una PMBV di successo in pazienti con WS tra 9 e 11.

La valutazione dell’anatomia della valvola mitrale e delle anomalie patologiche nella stenosi mitralica dovrebbe essere completa, e aggiungere l’estensione del coinvolgimento commissurale agli altri elementi considerati nel punteggio di Wilkins è di vitale importanza nel predire il risultato.

Discrezioni eticheProtezione dei soggetti umani e animali

Gli autori dichiarano che nessun esperimento è stato eseguito su esseri umani o animali per questo studio.

Confidenzialità dei dati

Gli autori dichiarano di aver seguito i protocolli del loro centro di lavoro sulla pubblicazione dei dati dei pazienti e che tutti i pazienti inclusi nello studio hanno ricevuto informazioni sufficienti e hanno dato il loro consenso informato scritto per partecipare allo studio.

Diritto alla privacy e al consenso informato

Gli autori dichiarano che nessun dato dei pazienti appare in questo articolo.

Conflitti di interesse

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.