Abstract

Introduzione. L’approccio laterale transpsoas per la fusione interbody lombare (XLIF) sta guadagnando popolarità. Gli studi che esaminano la prima esperienza di un chirurgo sono rari. Il nostro obiettivo è quello di riportare il trattamento, le complicazioni, i risultati clinici e radiografici in una prima serie di pazienti. Metodi. Sono stati esaminati i dati prospettici dei primi trenta pazienti trattati con XLIF da un singolo chirurgo. Le misure di risultato includevano dolore, disabilità e valutazione della qualità della vita. La valutazione radiografica della fusione è stata eseguita tramite tomografia computerizzata. Risultati. Il follow-up medio era di 11,5 mesi, il tempo operativo era di 60 minuti per livello e la perdita di sangue era di 50 mL. Sono state osservate complicazioni: cedimento clinico, rottura della gabbia all’inserimento, nuovo deficit motorio postoperatorio e lesioni intestinali. Gli effetti collaterali dell’approccio sono stati il cedimento radiografico e i cambiamenti sensoriali della coscia anteriore. Due pazienti hanno richiesto un nuovo intervento, rispettivamente una microforaminotomia e una fissazione con viti peduncolari. Il dolore alla schiena e alla gamba VAS è diminuito rispettivamente del 63% e del 56%. L’ODI è migliorato del 41,2% con miglioramenti del 51,3% e dell’8,1% in PCS e MCS. La fusione completa (ultimo follow-up) è stata osservata nell’85%. Conclusioni. L’approccio XLIF fornisce un trattamento, risultati clinici e tassi di fusione superiori rispetto agli approcci chirurgici convenzionali con tassi di complicazione ridotti. La supervisione del mentore per i primi casi e la stretta aderenza alla tecnica chirurgica, compreso il neuromonitoraggio, sono essenziali.

1. Introduzione

L’approccio laterale transpsoas per la fusione intercorporea lombare anteriore (extreme lateral interbody fusion (XLIF)) è stato sviluppato come alternativa meno invasiva agli approcci convenzionali anteriore e posteriore per la fusione intercorporea. Simile alle esposizioni anteriori per la fusione interbody lombare, l’approccio laterale consente il posizionamento di una gabbia intervertebrale con ampie aperture per fornire un riallineamento superiore della colonna anteriore e un ambiente di fusione sano, senza resezione del legamento longitudinale anteriore e posteriore (ALL e PLL). Inoltre, l’approccio laterale attenua molti dei rischi più comuni agli approcci tradizionali, vale a dire i rischi vascolari e viscerali associati agli approcci anteriori e le complicazioni neurali e la resezione ossea comuni agli approcci posteriori. Tuttavia, il passaggio sicuro attraverso il muscolo psoas richiede il neuromonitoraggio per identificare i nervi del plesso lombare, la cui lesione rappresenta un rischio significativo dell’approccio.

Dall’introduzione dell’approccio in letteratura nel 2006, la procedura è aumentata in popolarità, e i rapporti di sicurezza e risultati continuano ad essere necessari per convalidare pienamente l’approccio, soprattutto durante i primi casi di un nuovo approccio in cui una curva di apprendimento può essere presente. Lo scopo di questo studio è stato quello di esaminare i risultati clinici e radiografici nei primi trenta pazienti trattati con l’approccio XLIF da un chirurgo a Melbourne, Australia.

2. Materiali e metodi

I dati sono stati raccolti attraverso un registro prospettico, con un’analisi retrospettiva eseguita sui primi 30 pazienti (consecutivi) trattati con la fusione interbody laterale estrema (XLIF, NuVasive Inc., San Diego, CA, USA) da un singolo chirurgo (GM) a Melbourne, Australia da febbraio 2011 a ottobre 2011. I pazienti sono stati trattati solo dopo il fallimento della terapia conservativa estesa e degli studi di imaging, compresa la radiografia dinamica (flessione, estensione e flessione laterale), la tomografia computerizzata (TC) coregistrata con scansioni ossee, la risonanza magnetica (RM) e le scansioni della densità minerale ossea (DEXA), a seconda dei casi. I dati sono stati raccolti prima dell’intervento e poi dopo l’intervento a intervalli di follow-up standard per un anno dopo l’intervento.

Le informazioni di base sui pazienti comprendevano informazioni demografiche di base, nonché l’indicazione primaria per l’intervento e le comorbidità mediche di base. Le informazioni sul trattamento includevano i livelli trattati, i prodotti biologici e la fissazione utilizzata, e la presenza di qualsiasi effetto collaterale della procedura, complicazioni o ri-interventi. I risultati riferiti dai pazienti includevano il dolore minimo, massimo e medio alla schiena e alle gambe (LBP e LP) (scala analogica visiva (VAS)), la disabilità (Oswestry Disability Index (ODI)) e la qualità della vita (punteggi delle componenti fisiche e mentali SF-36 (PCS e MCS)). La fusione è stata valutata utilizzando la TAC ad alta definizione (HD) (scanner Somatom) presa da uno a due giorni dopo l’intervento per valutare il posizionamento della strumentazione e poi tra sei e dodici mesi dopo l’intervento per valutare lo stato della fusione. La fusione è stata definita come la presenza di osso trabecolare interbody a ponte ed è stata determinata da un radiologo terzo all’interno dell’istituto di trattamento.

La procedura chirurgica è stata precedentemente descritta, ma comporta un approccio retroperitoneale a 90° fuori dalla linea mediana della colonna lombare anteriore con dissezione smussata attraverso le fibre del muscolo psoas al confine laterale dello spazio discale. Il passaggio attraverso il muscolo psoas, evitando i nervi del plesso lombare, è realizzato utilizzando un sistema di neuromonitoraggio (NV JJB/M5, NuVasive, Inc.) integrato nell’approccio e nella strumentazione procedurale. Neuromonitoraggio con questo sistema fornisce in tempo reale e chirurgo-diretto discreto-soglia risposte elettromiografiche per fornire informazioni geografiche sulla presenza di nervi motori relativi alla strumentazione procedurale. Un livello toracico è stato trattato (T6-7), e una procedura simile alla procedura XLIF lombare è stato seguito, anche se utilizzando un approccio transpleurale laterale, come è stato anche precedentemente descritto. Le decompressioni dirette sono state eseguite quando necessario.

Tutti i pazienti sono stati dotati di gabbia/e intervertebrale in polietereterchetone (PEEK) (CoRoent, NuVasive, Inc.) riempita con una combinazione di proteina morfogenetica ossea (rhBMP-2 (BMP), Infuse, Medtronic, Inc., Memphis, TN, USA) e granuli Mastergraft β-TCP (Medtronic, Inc.). BMP ha una concentrazione fissa di 1,5 mg/cc, e la dose utilizzata per livello era dipendente dal volume (cioè, il volume interno della gabbia era uguale al volume di BMP in cc), utilizzando (un piccolo kit di BMP (2,8 cc che fornisce una dose di 4,2 mg), secondo la raccomandazione dei produttori, dopo un periodo di assorbimento di un’ora nel vettore. Nessuna BMP è stata collocata all’esterno della gabbia. La fissazione interna supplementare è stata applicata come necessario.

Le analisi statistiche comprendevano test di frequenza per le variabili demografiche e di trattamento, test a coppie per confrontare i risultati clinici dai livelli preoperatori, e test esatti di Fisher per confrontare la frequenza degli eventi tra i gruppi. L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando SPSS v. 19.0 (SPSS IBM, Chicago, IL, USA) con significatività statistica misurata a .

3. Risultati

I primi trenta (30) pazienti trattati con XLIF sono stati inclusi nell’analisi e avevano un’età media di 63 anni con un indice medio di massa corporea (BMI) di 26,7, e 20 (67%) erano donne. Le comorbidità di base includevano l’uso del tabacco (20%), il diabete mellito (13%) e un precedente intervento chirurgico alla colonna vertebrale lombare (20%). Le diagnosi primarie più comuni includevano la malattia degenerativa del disco (41%), la spondilolistesi (31%) e la scoliosi degenerativa (24%). In 30 pazienti, sono stati trattati 43 livelli (1,4 per paziente, range 1-3) con i livelli più comuni L3-4 e L4-5 (nel 57% dei pazienti, ciascuno). La fissazione interna supplementare è stata utilizzata in 15 (50%) pazienti e comprendeva la fissazione della vite peduncolare in 13 e la placcatura interspinosa in due pazienti. La stadiazione delle procedure secondarie (decompressioni e/o fissazione) si è verificata nel 47% dei casi. Un riassunto delle informazioni di base e di trattamento è incluso nella tabella 1.

Il tempo medio di operazione per livello era di 60 minuti con una perdita media di sangue di 50 mL per livello (range 10-150 mL).

Sono state osservate quattro (13%) complicazioni. Una lesione dell’intestino crasso si è verificata in una paziente di 53 anni che è stata sottoposta a un approccio laterale sinistro per una L3-5 XLIF con strumentazione posteriore per dolore lombare invalidante sopra una precedente fusione L5-S1. Il paziente aveva una storia passata di laparotomia mediana per ostruzione intestinale eseguita 20 anni prima. Il terzo giorno postoperatorio il paziente ha sviluppato un dolore addominale al quadrante inferiore sinistro con tenerezza e tachipnea. Le radiografie semplici del torace e dell’addome erano indeterminate per l’aria libera, ma la TAC addominale ha dimostrato aria intraperitoneale (Figura 1). La laparotomia urgente ha rilevato che il colon discendente era stato perforato adiacente al livello L4-5 sul lato ipsilaterale all’approccio. Un paziente ha sviluppato un nuovo deficit motorio immediatamente evidente nel postoperatorio con 4/5 di potenza del quadricipite a causa di una gabbia posizionata posteriormente che ha provocato una radicolopatia L2 che si è parzialmente risolta con una debolezza persistente 4+/5 a 12 mesi. Un caso di cedimento sintomatico è stato osservato sotto forma di collasso unilaterale dello spazio discale con una gabbia larga 22 mm inferiore a una precedente fusione, e mentre non era necessario un nuovo intervento, la fusione non era evidente a 12 mesi. Infine, c’è stato un caso di rottura della gabbia a seguito di un tentativo di impattare con forza una gabbia di 8 mm in uno spazio discale di L3-4 collassato. Inoltre, sono stati osservati tre casi di cedimento asintomatico (radiografico) (<25% di perdita di altezza) senza sequele. Dei quattro casi di cedimento della gabbia, tre comprendevano gabbie da 18 mm (due indipendenti, una fissazione bilaterale del peduncolo) e una da 22 mm (indipendente).

Figura 1

Tomografia assiale computerizzata (TC) addominale che mostra aria libera intraperitoneale dopo una perforazione intestinale non riconosciuta.

Sono stati osservati effetti collaterali dell’approccio, con cinque casi di cambiamenti sensoriali della coscia anteriore (disestesie), quattro dei quali si erano risolti entro sei settimane post-operatorie e uno dei quali era persistente all’ultimo follow-up (12 mesi). Di questi, tre si sono verificati entro i primi 10, e nessuno si è verificato negli ultimi 10, pazienti della serie. Le complicazioni e gli effetti collaterali sono inclusi nella tabella 3.

Due pazienti hanno richiesto un nuovo intervento: uno è stato sottoposto a microforaminotomia per una gabbia posizionata posteriormente e un secondo è stato sottoposto a fissazione bilaterale del peduncolo per artropatia sintomatica della faccetta.

Quattro pazienti hanno perso il follow-up. Tutti i pazienti o i loro rappresentanti sono stati contattati telefonicamente per il follow-up, e le ragioni della non conformità includevano uno che è un caso di risarcimento dei lavoratori e ha rifiutato il follow-up, un’altra è una donna anziana che era soddisfatta del suo risultato ma non era in grado di viaggiare in ufficio, e un altro il cui figlio ha riferito che il paziente era diventato morbosamente obeso (130 kg) e ora era agorafobico e incapace di lasciare la casa. Un paziente non è stato in grado di essere contattato.

Di coloro che potevano essere seguiti (26), il follow-up medio era di 11,5 mesi (range 9-12). Il dolore medio alla schiena e alle gambe (in quelli con dolore alle gambe) è migliorato da 6,9 e 6,6 a 2,9 e 2,9, rappresentando un miglioramento del 63% e 56%, rispettivamente (Figure 2 e 3). La disabilità (ODI) è migliorata da 56,9 prima dell’intervento a 33,5 all’ultimo follow-up (41,2%) con PCS e MCS che migliorano rispettivamente del 51,3% (da 27,0 a 40,8) e 8,1% (da 46,9 a 50,7) (Figura 4). Tutti i risultati clinici sono stati migliorati in modo statisticamente significativo dal basale () tranne MCS (). Il tasso di fusione confermato sulle viste coronali HD CT (Figura 5) è progredito dal 46% (12/26) a 6 mesi al 58% (15/26) a 9 mesi e all’85% (22/26) a 12 mesi dopo l’intervento (Tabella 2). Nei pazienti con fissazione interna supplementare, è stato osservato un tasso di fusione del 92% (12/13), mentre senza fissazione solo il 77% (10/13) dei pazienti ha mostrato una fusione completa a 12 mesi, una differenza che non era statisticamente significativa ().

Figura 2

Cambiamento del dolore lombare (LBP) minimo, massimo e medio dal preoperatorio all’ultimo follow-up (media 11.5 mesi).

Figura 3

Cambiamento nel minimo, massimo e medio del dolore alle gambe (LP) dal preoperatorio all’ultimo follow-up (media 11,5 mesi).

Figura 4

Cambiamento della disabilità media (ODI), e della qualità della vita fisica e mentale (PCS e MCS) dal preoperatorio all’ultimo follow-up (media 11..5 mesi).

Figura 5

Tomografia computerizzata coronale (TC) che mostra un’artrodesi solida a 12 mesi dopo l’intervento dopo la L4-5 XLIF.

4. Discussione

Le indicazioni primarie per la procedura XLIF sono la patologia toracolombare da circa T4 a L5 (limitata superiormente dall’ascella e internamente dalla cresta iliaca) e comprendono degenerazione discale sintomatica, scoliosi degenerativa, spondilolistesi, malattia del segmento adiacente, nonché patologie traumatiche, tumorali e da infezione. Le controindicazioni relative per la XLIF includono la patologia L5-S1, le aderenze retroperitoneali e la biforcazione precoce dei vasi iliaci. La valutazione preoperatoria del complesso neurovascolare ad ogni livello da trattare sulla RMN assiale è essenziale per avere una comprensione preoperatoria dell’anatomia regionale in relazione all’approccio laterale.

Nei primi 30 casi di XLIF in un istituto, gli autori hanno osservato un tasso di complicanze del 13% in 30 pazienti con due ri-interventi. Il follow-up medio è stato di 11,5 mesi e il dolore alla schiena e alle gambe è diminuito rispettivamente del 63% e del 56%, con miglioramenti simili nella disabilità (41,2%) e nella qualità della vita fisica e mentale (51,3% & 8,1%, rispettivamente).

Rispetto agli approcci alternativi per la fusione interbody lombare, i tassi di complicanze con la fusione interbody transforaminale e posteriore lombare (T/PLIF) sono stati generalmente riportati in intervalli elevati rispetto alla serie attuale. Nel 2009, Rihn et al. hanno riportato una serie di 119 casi di TLIF eseguiti al Thomas Jefferson University Hospital. Un tasso complessivo di complicazioni del 46% (55) è stato osservato nel 35% (40) dei pazienti. Mentre 10 complicazioni sono state attribuite al prelievo dell’innesto osseo della cresta iliaca, c’era un tasso del 10,9% di nuova radicolite postoperatoria, un tasso di infezione del 5% e un tasso di rioperazione del 10,1%. Allo stesso modo, Okuda et al. nel 2006 hanno riportato le complicazioni chirurgiche di 251 pazienti PLIF trattati in un singolo istituto. In questa serie, gli autori hanno trovato un tasso di complicanze intraoperatorie del 10,3% con un nuovo tasso di deficit neurologico postoperatorio dell’8,3% (21; 19 motori, 2 sensoriali), con il 32% di quelli classificati come lievi, 47% gravi, e 21% permanenti. I risultati della serie attuale, avendo osservato un tasso di complicanze del 13%, è favorevole a questi risultati storici simili al disegno dello studio, anche quando si considera che i casi della serie attuale hanno rappresentato l’adozione di una nuova procedura. In totale, sei (20%) eventi avversi neurali si sono verificati, una complicazione motoria e 5 effetti collaterali sensoriali, tassi che sono coerenti con studi prospettici multicentrici di alta qualità di XLIF eseguiti utilizzando chirurghi già familiari con la procedura. Tohmeh et al. hanno osservato un tasso del 17,5% di cambiamenti sensoriali transitori della coscia anteriore dopo l’intervento, con un tasso del 2,9% di nuovi deficit motori in 102 pazienti XLIF trattati a L3-4 e/o L4-5. Inoltre, la singola incidenza di lesione motoria si è verificata come risultato di una gabbia mal posizionata (caso 6) piuttosto che durante la lesione diretta da strumentazione procedurale durante l’approccio per la procedura. Quando si considera la natura generalmente transitoria dell’irritazione nervosa sensoriale prevista, l’incidenza di eventi neurali (il rischio anatomico più evidente durante la procedura) si confronta anche favorevolmente con gli approcci posteriori.

Anatomicamente, i nervi sensoriali a rischio con questa operazione sono il nervo ilioinguinale, ilioipogastrico, cutaneo femorale laterale e genitofemorale. I primi tre nervi sono a rischio di lesione nell’approccio allo psoas. Il nervo genitofemorale nasce dalle radici nervose L1 e L2, attraversa lo psoas, e scende lungo il bordo anteromediale dello psoas in profondità alla sua fascia. Il nervo attraversa lo spazio discale L2-3 e può essere ferito in qualsiasi punto lungo il suo corso, anche se il rischio è in qualche modo mitigato da un aggancio più posteriore sull’aspetto laterale dello spazio discale, consentito dal neuromonitoraggio dei nervi motori più posteriori del plesso lombare. I pazienti di questa serie che hanno sperimentato l’effetto collaterale di irritazione genitofemorale, che sono relativamente comuni con questa procedura, di solito si risolvono entro 6 settimane, ma la persistenza è stata riportata come in uno dei cinque casi di questa serie. Nella serie attuale, abbiamo osservato una riduzione dell’incidenza degli effetti collaterali sensoriali dai primi casi (tasso del 20% nei primi 20 casi) rispetto a quelli successivi (0% negli ultimi 10 casi) anche se la differenza di tasso non era statisticamente significativa (). Potenziali ragioni per la diminuzione di questi eventi possono includere una minore durata del tempo e il muscolo psoas era sotto retrazione (efficienza procedurale) e un maggiore comfort con docking più posteriore (evitando il nervo genitofemorale più anteriore) con aderenza incrementale al neuromonitoraggio.

La subsidenza radiografica è stata osservata in tre casi, con un caso di subsidenza sia radiografica che clinica. I fattori che si pensa possano contribuire alla subsidenza della gabbia sono le gabbie più strette da 18 mm, l’osteoporosi, l’uso di BMP-2, l’uso di gabbie indipendenti e la violazione iatrogena dell’endplate. Tre dei quattro cedimenti della gabbia in questa serie si sono verificati con gabbie indipendenti da 18 mm. Il cedimento sintomatico si è verificato sei settimane dopo l’intervento dopo l’inserimento di una gabbia indipendente di 22 mm confezionata con BMP-2 inferiore a una precedente fusione in un paziente con densità ossea normale. Ciò può riflettere un aumento dello stress biomeccanico a livello di L4-5, nonché la fase osteolitica e infiammatoria della BMP-2.

Nel paziente che ha sperimentato la lesione intestinale non riconosciuta, la lesione si è probabilmente verificata durante il posizionamento del dilatatore iniziale, che è stato consegnato ad un angolo dal piano perpendicolare al pavimento, in una deviazione dalla tecnica chirurgica prescritta. La paziente ha richiesto una colostomia di Hartmann che è stata invertita due mesi dopo. Si è ripresa senza infezioni e ha riportato un miglioramento significativo del dolore lombare e della mobilità. La lesione intestinale dopo XLIF è stata precedentemente segnalata come complicazione dell’approccio, sia acuta che ritardata.

I risultati clinici e radiografici sono stati coerenti con i risultati precedentemente riportati che hanno mostrato un tasso di fusione compreso tra il 91% e il 100% (anche se generalmente con un follow-up più esteso), una riduzione dal 37% all’80% del dolore lombare e una riduzione dal 39% all’82,1% della disabilità (ODI). Questi risultati sono simili o superiori agli approcci chirurgici convenzionali. Blumenthal et al. , nell’ambito dell’indagine della Food and Drug Administration (FDA) sul disco lombare artificiale del Charité, hanno riportato un miglioramento del 47,6% del dolore lombare a 24 mesi dopo l’intervento nel gruppo di controllo della fusione ALIF con un miglioramento del 41,5% dell’ODI. Risultati simili sono stati visti in ALIF da Kuslich et al. nel 1998, mostrando un miglioramento del 42% nel dolore e del 31,5% nella disabilità a 24 mesi dopo l’intervento.

Nella serie attuale, il tasso di fusione precoce relativamente più basso visto nei casi isolati può suggerire un periodo di guarigione più lungo dovuto all’ambiente segmentale meno rigido per promuovere la fusione. Mentre questo deve ancora essere formalmente studiato, diversi studi di XLIF standalone mostrano che una certa coerenza con questa nozione, anche se, anche di nota, è che la progressione alla fusione completa si verifica generalmente.

5. Conclusione

In sintesi, questi dati rappresentano un trattamento generalmente superiore (perdita di sangue e tempo operativo), clinico (dolore, disabilità e qualità della vita) e tassi di fusione utilizzando l’approccio XLIF rispetto agli approcci chirurgici convenzionali con tassi di complicazione sostanzialmente ridotti. Con una formazione specifica, la supervisione di un mentore per i primi casi e una stretta aderenza alla tecnica chirurgica, compreso il neuromonitoraggio, i chirurghi possono prevedere una bassa morbilità perioperatoria anche nel primo periodo successivo all’adozione dell’approccio.

Riconoscimenti

Gli autori desiderano ringraziare Kyle Malone, MS per la sua assistenza editoriale e statistica nella preparazione di questo manoscritto. Non sono stati ricevuti fondi a sostegno di questo lavoro, e nessuno degli autori ha conflitti di interesse con parti commerciali relativi a questo manoscritto.