Quando eseguire l’ablazione con catetere in pazienti asintomatici con elettrocardiogramma di Wolff-Parkinson-White

Pappone Carlo, MD, PhD e Santinelli Vincenzo, MD04102005Risposta a Pappone e SantinelliWellens Hein J., MD04102005Risposta a Pappone e Santinelli

Pappone Carlo, MD, PhD e Santinelli Vincenzo, MD04102005

Anche se la presentazione clinica e la storia naturale delle persone con vie accessorie (AP) sono in gran parte sconosciute, studi precedenti hanno trovato asintomatico Wolff-Parkinson-White (WPW) per essere associato ad una buona prognosi.1-11 I soggetti con pre-eccitazione ventricolare sull’ECG ma che sono asintomatici e non hanno aritmie cliniche sono solitamente descritti come aventi “pre-eccitazione ventricolare” o “pattern WPW ECG”. Nella nostra esperienza, i pazienti WPW asintomatici sono anche quelli che hanno tachiaritmie totalmente silenziose che occasionalmente possono essere pericolose per la vita, come documentato durante il monitoraggio Holter.12 Le tachiaritmie silenziose si verificano spesso nei giovani pazienti WPW che possono sperimentare la fibrillazione ventricolare (VF), l’arresto cardiaco o la morte cardiaca improvvisa (SD) come prima presentazione clinica.12 Riconoscere le aritmie silenziose o minimamente sintomatiche che minacciano la vita nonostante i tassi ventricolari estremamente rapidi in pazienti apparentemente asintomatici è un nuovo concetto che ha attirato una notevole attenzione e una recente conferma.13,14

Dal 1990 al 2004: Più di un decennio di intuizioni e progressi

Lo studio della pre-eccitazione ventricolare asintomatica ha una lunga storia nel nostro laboratorio, iniziata come studio pilota con i primi 20 pazienti che hanno eseguito test elettrofisiologici transesofagei sequenziali (EPT) per valutare una potenziale relazione tra inducibilità ed esito.15 Dal 1990 al 1999, abbiamo continuato a raccogliere pazienti asintomatici con un pattern WPW ECG da tutta Italia per EPT invasivo e stratificazione del rischio. Attualmente, abbiamo accumulato dati sufficienti da un totale di 477 pazienti asintomatici non trattati (età mediana, 26 anni; range interquartile, da 12 a 38 anni) che, in virtù della loro ampiezza, saranno utili per delineare la storia naturale della malattia e rivedere le attuali linee guida pratiche. L’interesse era incentrato sull’utilità dell’EPT per stratificare il rischio, concentrandosi sull’inducibilità, la distribuzione delle aritmie indotte e la presenza di AP multiple come predittori di eventi aritmici. Nel 2003, abbiamo riportato i primi 3 casi di VF da cui sono stati rianimati 2 pazienti asintomatici.12 I pazienti ad alto rischio sono stati identificati come quelli di età ≤35 anni in cui le aritmie sostenute sono state indotte in modo riproducibile dalla EPT; i soggetti a basso rischio erano non inducibili e/o >35 anni di età. Poco dopo, per la prima volta, è stato dimostrato un forte e durevole beneficio dell’ablazione percutanea profilattica con catetere a radiofrequenza (RF) in un gruppo “ad alto rischio”, e i risultati sono stati recentemente pubblicati sul New England Journal of Medicine.13,14

Sfondo storico

Nei primi anni ’80, l’ablazione chirurgica delle AP era l’unica alternativa al trattamento farmacologico nonostante i suoi rischi, complicazioni e costi significativi. La chirurgia dell’aritmia, tuttavia, era raccomandata come ultima risorsa solo per i pazienti WPW altamente sintomatici le cui aritmie erano refrattarie al trattamento farmacologico o erano pericolose per la vita.16 Al contrario, tra i pazienti WPW asintomatici, in assenza di un’alternativa alla chirurgia, non si tentava alcuna stratificazione del rischio mediante EPT e si raccomandava, giustamente, un approccio conservativo.17-20 Negli anni ’90, le tecnologie nel laboratorio di elettrofisiologia si sono evolute sostanzialmente con l’introduzione dell’ablazione RF percutanea e di sofisticati sistemi di mappatura. In effetti, dal 1992, l’ablazione con catetere a radiofrequenza ha eliminato la necessità di ablazione chirurgica in quasi tutti i pazienti e la necessità di terapia farmacologica antiaritmica in molti pazienti.21,22 Successivamente, le alte percentuali di successo dell’ablazione a radiofrequenza e la bassissima incidenza di complicanze gravi hanno rappresentato un forte stimolo per alcuni elettrofisiologi pediatrici a eseguire l’EPT e l’ablazione dell’AP in bambini asintomatici selezionati, nonostante le raccomandazioni conservative delle linee guida.23

Grandezza del problema

L’alta preoccupazione per il rischio intrinseco di una SD potenzialmente prevenibile in un individuo altrimenti sano non è difficile da capire perché la WPW è una delle poche sindromi con un meccanismo che è chiaramente compreso e può essere facilmente confermato ed eliminato definitivamente e in modo sicuro dall’ablazione con catetere. Il trattamento dei pazienti asintomatici, tuttavia, è complicato da informazioni incomplete sulla storia naturale della malattia e da dati insufficienti sulle caratteristiche elettrofisiologiche degli AP.3-8,24-30 Questo articolo intende descrivere i progressi nella nostra comprensione della SD nella WPW asintomatica, concentrandosi sull’utilità dell’EPT nell’identificazione dei pazienti ad alto rischio e sui risultati dell’ablazione profilattica nei pazienti ad alto rischio volta a prevenire tali morti.

Natural History of the WPW Syndrome: Valutazione del rischio

Diversi studi di storia naturale della sindrome WPW hanno riportato bassi tassi di SD (da 0,0% a 0,6% all’anno), ma la maggior parte aveva numeri relativamente piccoli e un follow-up limitato, fornendo dati insufficienti per la valutazione del rischio.3,7,10 Leitch et al3 hanno riportato nessun caso di SD in un gruppo di 75 soggetti inizialmente asintomatici seguiti per una media di 4,3 anni. Munger et al7 hanno riferito che il 30% dei soggetti inizialmente asintomatici ha sviluppato sintomi legati alle aritmie in un follow-up di 12 anni. Hanno anche riportato 2 SD su 1338 anni-paziente di follow-up, ma nessuno dei due si è verificato in pazienti che erano asintomatici alla diagnosi. Nello studio di Munger et al, nessun sintomo si è sviluppato durante il follow-up in qualsiasi individuo >40 anni di età che era asintomatico alla diagnosi, e fino al 33% delle persone asintomatiche ha perso la capacità di condurre anterogradamente. Al contrario, un terzo di quelli <40 anni è diventato sintomatico.

Kitada et al31 hanno esaminato le palpitazioni e le aritmie tramite questionario in 397 bambini in età scolare. Hanno trovato che quelli con la sindrome di WPW avevano solo una prognosi discreta in termini di eventi aritmici ripetuti piuttosto che di mortalità o gravi complicazioni cardiovascolari. Fitzsimmons et al2 hanno riferito che tra gli aviatori militari asintomatici con pre-eccitazione intermittente o continua, 28 su 187 (15,3%) avevano tachicardia sopraventricolare (SVT) durante il follow-up a lungo termine, ma tra quelli con pre-eccitazione continua, il 23% ha sperimentato SVT. Altri ricercatori hanno riportato tassi più bassi di sviluppo dei sintomi (da 0% a 8%) con periodi di follow-up variabili,10,11,32 confermando che la durata del follow-up è davvero cruciale perché alcuni pazienti possono diventare sintomatici dopo molti anni e possono avere la SD come primo sintomo presentato.7

Tra 241 pazienti WPW relativamente non selezionati, Pietersen et al33 hanno identificato 26 che avevano sviluppato fibrillazione atriale (AF). In una media di 15 anni (da 1 a 37 anni) di follow-up, 2 di questi 26 pazienti sono morti improvvisamente. I loro intervalli RR più brevi durante la FA indotta erano stati brevi (±220 ms). Al contrario, 2 dei rimanenti 215 pazienti (cioè quelli in cui non si era verificato AF) sono morti improvvisamente, ma questa differenza non era statisticamente significativa. Presi insieme, questi risultati forniscono la prova che la pre-eccitazione ventricolare non è una condizione così benigna come una volta si poteva pensare; 4 SD su un totale di 241 pazienti con WPW rappresentano una mortalità del 2% nel periodo di follow-up.

I risultati delle 3 più grandi serie pubblicate di pazienti con WPW con VF hanno dimostrato che la VF era la prima presentazione in 3 di 25 pazienti,34 6 di 23 pazienti,35 e 8 di 15 pazienti.36 Klein et al34 hanno sollevato preoccupazioni per i pazienti asintomatici documentando la VF in 3 pazienti pediatrici di età compresa tra 8 e 16 anni che si sono presentati con un arresto cardiaco. Montoya et al35 hanno riportato dati clinici ed elettrofisiologici di 23 pazienti con WPW con VF spontanea raccolti in uno studio retrospettivo multicentrico in 7 centri europei. La VF era la prima manifestazione della sindrome in 6 pazienti. Non sono state trovate differenze significative tra i pazienti con VF e senza VF per quanto riguarda l’età, i disturbi di palpitazioni, la sincope e la presenza di malattie cardiache strutturali. Timmermans et al36 hanno riferito che 15 dei 690 pazienti (2,2%) con sindrome di WPW che sono stati riferiti al loro ospedale in un periodo di 16 anni hanno avuto una SD abortita, e la VF è stata la prima manifestazione clinica in 8 pazienti. Dai nostri risultati e da quelli dei rapporti precedenti, sembra che la SD abortita e la SD si verifichino più frequentemente in soggetti maschi giovani e altrimenti sani e che la VF sia una rara presentazione iniziale in pazienti di età >30 anni.12,37 Abbiamo documentato la VF in 7 pazienti giovani e sani (6 maschi); 5 sono stati rianimati con successo e 2 sono morti improvvisamente.12-14 Tragicamente, i pazienti con VF avevano avuto tachiaritmie asintomatiche e pericolose per la vita documentate da Holter, ma hanno rifiutato l’ablazione con RF per il fatto che erano asintomatici. Due di loro (1 bambino) sono morti improvvisamente, e gli altri sono stati ablati solo dopo aver subito un arresto cardiaco. Nessuno di questi pazienti aveva una storia familiare di SD.

Nel 1993, Russel et al38 hanno descritto 256 pazienti pediatrici, 6 dei quali avevano presentato eventi pericolosi per la vita come prima manifestazione della loro sindrome di pre-eccitazione. Tra questi 256 pazienti, 60 (23,4%) erano asintomatici. Nel 1995, Deal et al39 hanno riportato 42 pazienti con sindrome WPW che hanno sperimentato l’arresto cardiaco. Venti avevano l’arresto cardiaco come sintomo iniziale. Nel 1996, Bromberg et al40 hanno riportato 60 pazienti sottoposti ad ablazione chirurgica dell’AP. Dieci bambini avevano sperimentato un arresto cardiaco clinico; di questo gruppo, solo 1 aveva una storia di sincope o FA.

Dubin et al29 hanno riferito di 100 pazienti pediatrici con sindrome WPW sottoposti a EPT per la stratificazione del rischio e hanno dimostrato che i pazienti asintomatici avevano statisticamente lo stesso profilo di rischio EPT riconosciuto dei pazienti sintomatici.

Di recente, in uno studio di follow-up di 15 anni, tra 98 bambini WPW asintomatici, 1 bambino di 8 anni i cui genitori si sono rifiutati di eseguire l’EPT è morto di SD.41

Nella nostra serie, le incidenze di VF, SD e aritmie sincopali pericolose per la vita erano rispettivamente 0,3%, 0,1% e 1,3% all’anno.

Meccanismo di VF e SD

Anche se viene riportata una maggiore vulnerabilità ventricolare nei pazienti con sindrome WPW, il meccanismo generalmente postulato per la SD nella WPW è l’insorgenza della tachicardia alternata (AVRT), che degenera in FA e successivamente VF.12-14,34,35 La capacità di condurre rapidamente su almeno 1 AP con un breve periodo refrattario può consentire alla FA di degenerare in VF e SD, in particolare se le frequenze ventricolari superano i 300 bpm. Nella nostra serie, i pazienti che hanno sperimentato la VF avevano una conduzione rapida e un breve periodo refrattario sia del nodo AV che dell’AP con AVRT inducibile che scatenava la FA.12-Sebbene la presenza di un breve periodo refrattario effettivo dell’AP (ERPAP), in combinazione con un breve periodo refrattario del nodo AV, di solito detta un gap eccitabile stretto, rendendo improbabile l’induzione spontanea dell’aritmia, questi pazienti sono ad alto rischio di tassi ventricolari estremamente rapidi durante la FA pre-eccitata se si verificano le circostanze elettrofisiologiche corrette per consentire l’induzione e il mantenimento di aritmie sostenute. Anche la presenza di vie multiple gioca un ruolo importante nella precipitazione della FA e quindi della VF.12-14 Pertanto, sembra che l’inducibilità della rapida AVRT e la presenza di AP multipli, non il breve ERPAP di per sé, trasmettano il rischio di VF o SD. È stato riportato che i pazienti con WPW che sono stati rianimati dopo VF hanno avuto di solito (1) AF clinica con tassi ventricolari rapidi26,34, (2) SVT clinica,34 (3) AVRT inducibile o AF con risposta ventricolare rapida o entrambi,26,34 (4) un periodo refrattario anterogrado AP <270 ms,34 e/o (5) vie multiple.34 Queste osservazioni sono in accordo con i nostri risultati12-14 e confermano il ruolo dell’EPT nel valutare l’inducibilità, il numero e la posizione degli AP, e le caratteristiche elettrofisiologiche sia del nodo AV che del tratto di bypass per identificare i pazienti ad alto rischio. Nella nostra esperienza, la distribuzione anatomica e il numero di AP erano predittivi di eventi aritmici, e la posizione più comune era nella parete libera sinistra (42%), seguita dalla parete libera destra (24%) e dalla regione posterosettale (23%). La posizione meno comune era la regione anterosettale (2%). Le vie multiple sono state segnalate in precedenza fino al 20% dei pazienti con sindromi da pre-eccitazione. I pazienti rianimati da VF hanno una maggiore prevalenza di AP multiple,34 ma la loro posizione determina solo il probabile tasso di successo procedurale e il rischio potenziale di blocco AV con ablazione catetere. Nella nostra esperienza, i pazienti con AP multiple avevano maggiori probabilità di sperimentare eventi aritmici rispetto a quelli con una singola AP.

La necessità di identificare i pazienti ad alto rischio: L’EPT

EPT è solitamente raccomandata per i pazienti sintomatici per chiarire la base fisiopatologica delle loro aritmie e per gli individui asintomatici con occupazioni ad alto rischio19,20 perché il valore predittivo positivo dell’EPT è stato considerato troppo basso per giustificare il suo uso di routine nei pazienti asintomatici.3-8 A causa della rarità degli eventi aritmici riportati tra i soggetti asintomatici, il valore predittivo negativo dell’EPT è stato considerato eccellente. La maggior parte dei pazienti asintomatici identificati come ad alto rischio sulla base del più breve intervallo RR pre-eccitato durante la FA indotta o un breve ERPAP da solo, in realtà si comporta ragionevolmente bene durante un follow-up relativamente breve. Al contrario, i pazienti asintomatici etichettati come a basso rischio da questi test sono veramente a basso rischio. L’inducibilità di tachiaritmie sostenute o non sostenute variava dal 6%6 al 51%.25 Studi precedenti basati sull’elettrofisiologia hanno dimostrato l’inducibilità dell’AVRT nel 15,7% (range, dal 7,5% al 20%) dei pazienti e la FA nel 18,1% (range, dal 3% al 31%).3-6,8,9 Milstein et al24 hanno descritto la difficoltà nell’indurre l’AVRT nella maggior parte dei 42 pazienti asintomatici con WPW. Nel 1990, Leitch et al3 hanno riferito che tra 75 pazienti asintomatici con pre-eccitazione ventricolare (età media, 34 anni) sottoposti a EPT, 12 pazienti avevano AVRT inducibile sostenuta, 10 pazienti avevano AVRT inducibile non sostenuta, e 23 pazienti avevano FA sostenuta inducibile. Nessun paziente è morto improvvisamente durante un follow-up mediano di 4,3 anni. Di questi, 6 (8%) sono diventati sintomatici con SVT, di cui 2 sono stati sottoposti ad ablazione chirurgica dei loro AP. In questo studio, l’AVRT inducibile sostenuta o non sostenuta non ha predetto eventi aritmici futuri. Gli autori hanno anche riscontrato che un numero considerevole di pazienti asintomatici ha perso la capacità di conduzione anterograda sull’AP; questi dati sono in accordo con la nostra esperienza.12 Infatti, su 115 pazienti non inducibili, 21 (18,2%) hanno perso la conduzione anterograda sull’AP e 35 avevano una conduzione retrograda.12 I soggetti che hanno perso la pre-eccitazione ventricolare erano più anziani e mostravano un ERPAP più lungo rispetto ai pazienti in cui persisteva la pre-eccitazione.12 Satoh et al5 hanno confermato l’inducibilità dell’AVRT e della FA sostenuta prima e dopo l’isoproterenolo nel 18% e nel 6% di 34 pazienti WPW asintomatici (età media, 36 anni). Klein et al34 hanno suddiviso il rischio di SD sulla base dell’intervallo RR più breve durante la FA come segue: (1) rischio certo, intervallo RR più breve pre-eccitato <220 ms; (2) rischio probabile, intervallo RR più breve pre-eccitato <250 ma >220 ms; (3) rischio possibile, intervallo RR più breve pre-eccitato <300 ma >250 ms; e (4) rischio trascurabile, intervallo RR più breve pre-eccitato <300 ms. In contrasto con queste osservazioni sono i risultati di dati recenti dal nostro laboratorio che hanno dimostrato che il più breve intervallo RR pre-eccitato non predice eventi aritmici.12-14 Teo et al42 hanno riferito che il ritrovamento combinato di AP multipli e il più breve intervallo RR pre-eccitato <250 ms abbassa la sensibilità (88% al 29%) ma aumenta la specificità (36% al 92%) e il valore predittivo positivo (9% al 22%). Brembilla-Perrot e Ghavi6 hanno esaminato 40 pazienti asintomatici con WPW (età media, 35 anni) e hanno scoperto che alla EPT intracardiaca o transesofagea, 22 pazienti non erano inducibili. AVRT sostenuta è stata indotta in 3 pazienti (8%), AVRT non sostenuta in 4 pazienti (10%), e tachiaritmie atriali sostenute in 12 pazienti (30%) (flutter atriale in 4, AF in 9). La stimolazione atriale a lunghezze di ciclo fino a 40 ms in 1 paziente ha indotto direttamente la VF. Dopo un follow-up medio di 1,8 anni, 2 dei pazienti precedentemente asintomatici sono diventati sintomatici con tachicardia reciproca. Entrambi avevano avuto AVRT provocata da test EP. Nessun paziente aveva SD durante un follow-up che andava da 1,3 a 7,5 anni. Munger et al7 hanno riferito che di 11 pazienti inizialmente asintomatici che sono diventati sintomatici, 4 sono stati sottoposti a EPT; in questo gruppo, le aritmie indotte includevano FA in 4 e tachicardia ortodromica rientrante in 2, suggerendo l’utilità di EPT. Abbiamo recentemente dimostrato il ruolo cruciale della EPT nella stratificazione dei pazienti ad alto rischio per l’ablazione percutanea profilattica di RF.12-14 Nella nostra prima esperienza, 33 pazienti inizialmente asintomatici (20,4%) sono diventati sintomatici.12 Alla EPT iniziale, 29 dei 33 pazienti (88%) che sono diventati sintomatici avevano AVRT inducibile, che è degenerato in AF pre-eccitato in 11 pazienti. Dopo la comparsa dei sintomi, le aritmie spontanee sono state documentate in tutti i 33 pazienti: SVT in 25 pazienti e FA in 8 pazienti. Tutti i pazienti con FA spontanea avevano sia AVRT inducibile che FA pre-eccitata durante l’EPT iniziale. Solo 1 dei 30 pazienti con AVRT inducibile allo studio iniziale è rimasto asintomatico, e dei 115 pazienti non inducibili, solo il 3,4% ha sviluppato sintomi durante il follow-up. La comparsa di AF non sostenuta dopo la stimolazione atriale rapida allo studio iniziale EP non era un buon predittore di sintomi futuri. VF si è verificato in 3 pazienti che avevano sia AVRT e AF al momento dello studio iniziale EP. La sensibilità, la specificità e i valori predittivi positivi e negativi dell’ERPAP anterograda breve (<250 ms) e dell’EPT positiva nella previsione di eventi aritmici erano rispettivamente 71,9%, 72,6%, 44,2% e 89,5% e 87,9%, 86%, 61,7% e 96,5%. La combinazione di breve periodo refrattario anterogrado di AP e inducibilità era associata a una sensibilità del 93,7% e una specificità del 67,6%, con valori predittivi positivi e negativi del 46,9% e del 97,3%.12 L’analisi di sopravvivenza Kaplan-Meier ha mostrato che il rischio cumulativo di sviluppare aritmie era significativamente più alto per i pazienti con un EPT positivo. L’inducibilità era il più forte predittore di eventi aritmici, con valori predittivi positivi e negativi di ≈90% e >85%. Inoltre, l’EPT è stata in grado di identificare altri fattori predittivi come la presenza di vie multiple. Al contrario, un breve periodo refrattario effettivo anterogrado dell’AP era un fattore predittivo molto più debole rispetto alle vie multiple o all’AVRT inducibile, con valori predittivi positivi e negativi del 35% e 93%. Pertanto, dai nostri dati, EPT è utile per la valutazione del numero, siti, proprietà di conduzione di AP, e il meccanismo di tachicardia ed è inequivocabilmente il gold standard per determinare il rischio in pazienti asintomatici con WPW. Il nostro protocollo per l’inducibilità include la stimolazione atriale e ventricolare e il burst pacing. L’induzione della FA è tentata con la stimolazione a rampa, iniziando con una lunghezza del ciclo di 300 ms, diminuendo ad un minimo di 100 ms in 20 secondi, e fermandosi una volta che la refrattarietà è raggiunta o la FA è indotta. La FA è considerata anormale se l’aritmia dura >30 secondi. Le aritmie sono considerate sostenute se durano >1 minuto. L’isoproterenolo per via endovenosa (da 1 a 4 μg/min) viene utilizzato per facilitare l’induzione dell’aritmia.

Nei centri esperti, il tasso di complicanze da ablazione RF sembra essere molto basso (<1% nei pazienti anziani con malattia cardiaca strutturale). I primi rapporti si sono concentrati sulla modalità nuova e in evoluzione, prima della sua applicazione diffusa e prima di miglioramenti significativi nella tecnologia, e quindi non rappresentano i risultati attuali, che hanno riportato nessun decesso in >2900 ablazioni in una popolazione pediatrica di 0 a 16 anni di età.43 Allo stesso modo, nella nostra esperienza, le complicazioni di entrambi EPT e ablazione erano infrequenti, minori e non pericolose per la vita.

Cosa si può fare?

Dalla discussione di cui sopra, in ultima analisi, la pre-eccitazione ventricolare asintomatica non è una condizione benigna, e recenti dati estesi non riportano complicazioni fatali da EPT e ablazione RF in centri esperti.12-14,43 L’EPT ha un’alta specificità e sensibilità per l’identificazione dei pazienti asintomatici ad alto rischio.12 Pertanto, l’ablazione profilattica delle AP nei soggetti ad alto rischio può essere giustificata ma non è un’opzione accettabile per i soggetti a basso rischio.

Risultati dell’ablazione profilattica per pazienti asintomatici WPW ad alto rischio

L’efficacia dell’ablazione profilattica tra i pazienti WPW asintomatici ad alto rischio è stata recentemente riportata in 2 studi randomizzati.13,14 Nel primo studio, tra 220 pazienti asintomatici inviati al nostro laboratorio (≥12 anni di età), 37 soggetti ad alto rischio sono stati randomizzati all’ablazione profilattica e 35 non hanno ricevuto alcun trattamento.13 L’ablazione ha avuto successo in tutti i pazienti senza alcuna complicazione. Le stime Kaplan-Meier a 5 anni dell’incidenza di eventi aritmici erano del 7% tra i pazienti sottoposti ad ablazione e del 77% tra i soggetti di controllo (P<0,0001); la riduzione del rischio con l’ablazione era del 92% (rischio relativo, 0,08; 95% CI, 0,02-0,33; P<0,001). Rispetto ai controlli, i pazienti sottoposti ad ablazione avevano un rischio relativo di eventi aritmici di 0,016 (95% CI, da 0,002 a 0,104; P<0,001). In questo studio, 1 paziente con vie multiple in entrambi i lati destro e sinistro del setto randomizzato al braccio conservativo ha avuto successivamente un arresto di VF, suggerendo che le vie multiple sono un obiettivo importante per l’ablazione per prevenire VF e SD. Tutti gli eventi aritmici si sono verificati entro i primi 2,5 anni di follow-up nei pazienti con AVRT inducibile, mentre più della metà di quelli con FA inducibile non sostenuta sono rimasti asintomatici a 5 anni. Abbiamo scoperto che il rischio di aritmie spontanee è diminuito in modo significativo e persistente nel tempo dopo l’ablazione: Le curve di sopravvivenza libera da eventi per i pazienti ad alto rischio sottoposti ad ablazione e quelli che non l’hanno fatto hanno continuato a divergere per tutta la durata del follow-up. Nel secondo studio, l’ablazione con catetere a radiofrequenza dell’AP è stata confrontata con nessun trattamento in 165 bambini asintomatici ad alto rischio di età compresa tra 5 e 12 anni.14 Per raccogliere questi dati, si stima che sia stato necessario ottenere ≈150 000 ECG. Un bambino su 20 (5%) nel gruppo di ablazione e 12 su 27 (44%) nel gruppo di controllo hanno avuto eventi aritmici. Tre bambini nel gruppo di controllo hanno avuto la VF come prima aritmia presentata, e 1 di loro è morto improvvisamente. Gli altri 2 pazienti sono stati rianimati con successo e sono stati successivamente ablati. I predittori indipendenti di eventi aritmici erano l’assenza di ablazione profilattica (hazard ratio, 69,4; 95% CI, 5,1 a 950,0; P=0,001) e la presenza di vie multiple (hazard ratio, 12,1; 95% CI, 1,7 a 88,2; P=0,01).

Pooling Data Analysis for Risk Stratification and Treatment

I singoli studi possono essere limitati da piccole dimensioni del campione per end point con incidenza relativamente bassa. Se tutti i dati disponibili vengono sintetizzati, l’analisi dei dati di pooling permette una stima più precisa di quella ottenuta dai risultati di un singolo studio individuale. I dati combinati dei nostri 2 recenti studi randomizzati13,14 hanno mostrato che c’erano 119 pazienti ad alto rischio e 253 a basso rischio. Nel complesso, 69 dei 315 soggetti non trattati (22%) hanno sviluppato eventi aritmici durante il follow-up, di cui la percentuale maggiore (77%) si è verificata fino a 25 anni (Figura 1). C’era un effetto legato all’età sul risultato in quanto più della metà dei soggetti <25 anni è diventato sintomatico rispetto al 20% di quelli da 25 a 35 anni di età (Figura 2). Tra i pazienti più anziani (cioè, quelli >35 anni di età), c’era poco, se non nessun, rischio di eventi aritmici. Nel gruppo ad alto rischio, 57 pazienti sono stati sottoposti ad ablazione profilattica e 62 no (Tabella 1). Gli eventi aritmici si sono verificati prima nei pazienti ad alto rischio non ablati con AVRT indotta, che abbia innescato o meno la FA, rispetto a quelli con FA indotta non sostenuta (Figura 3), mentre l’ablazione profilattica tra i pazienti ad alto rischio era di forte beneficio (Figura 4).

Il numero di pazienti ad alto rischio da trattare, calcolato secondo il metodo di Altman e Anderson,44 per prevenire eventi aritmici in 1 paziente ad alto rischio era 7,6 a 1 anno, 2,3 a 2 anni e 1,8 a 4 anni (Figura 5). Pertanto, eseguire l’ablazione in pazienti asintomatici ad alto rischio porterebbe a 1 paziente libero da eventi a 2 anni per ogni 2,3 pazienti ablati. Questi risultati sono clinicamente importanti perché dimostrano che l’ablazione tra i pazienti asintomatici ad alto rischio è un beneficio duraturo e non dannoso in qualsiasi punto del follow-up. L’analisi multivariata ha mostrato che i predittori indipendenti di eventi aritmici erano l’inducibilità, la presenza di AP multipli e il sesso (Tabella 2).

Si può sostenere che il rischio di qualsiasi aritmia e il rischio di SD dovrebbero essere distinti. Infatti, la combinazione dei dati dei nostri 3 studi consecutivi12-14 indica che i pazienti asintomatici ad alto rischio ablati avevano meno probabilità di sperimentare la VF rispetto ai pazienti ad alto rischio non sottoposti ad ablazione (Figura 6). Presi insieme, questi dati indicano che l’ablazione dovrebbe essere eseguita il più presto possibile in giovani soggetti maschi asintomatici determinati per essere ad alto rischio, in particolare in presenza di AP multiple.

Muoversi in avanti: Need for a New Consensus Development

Attualmente, i dati disponibili con alto livello e tipo di evidenza sono sufficienti per rivedere le attuali linee guida. Riteniamo che, alla luce dei dati recentemente pubblicati, l’ablazione a radiofrequenza possa essere estesa in modo sicuro e appropriato ai pazienti asintomatici ad alto rischio e che questa scelta debba essere fatta da medici esperti, non da pazienti inesperti. I pazienti a basso rischio possono scegliere l’ablazione profilattica al momento dell’EPT quando i cateteri sono in posizione, ma i nostri dati dimostrano che in un gruppo a basso rischio, l’ablazione profilattica non è giustificata perché i tassi di complicanza possono superare il beneficio potenziale, in particolare nel caso di AP settali. Tuttavia, non sappiamo se i nostri risultati in termini di benefici e rischi possono essere estesi alla comunità generale di elettrofisiologia. Questi risultati provengono da un singolo centro con un alto volume di procedure di ablazione. Inoltre, la maggior parte delle procedure sono state eseguite da un singolo operatore, in particolare per la popolazione pediatrica, che è a più alto rischio di gravi complicazioni.