Nonostante la mancanza di efficacia delle benzodiazepine per il trattamento dei sintomi principali del PTSD (intrusione, evitamento, alterazioni delle cognizioni e dell’umore, e iperarousal) o delle disfunzioni del sonno, i medici VA continuano a prescrivere benzodiazepine ai pazienti con PTSD (30% nel 2012; 6)- presumibilmente per il controllo sintomatico dell’insonnia e dell’ansia a causa del rapido sollievo a breve termine offerto dalle benzodiazepine. Tuttavia, è ormai riconosciuto che qualsiasi beneficio delle benzodiazepine per questi sintomi associati si dissipa rapidamente, lasciando il paziente a continuare a prendere il farmaco per evitare l’astinenza e gli effetti di rimbalzo (7). La pratica comune di permettere ai pazienti di prendere le benzodiazepine al bisogno può portare a livelli ematici fluttuanti che possono peggiorare l’ansia e il deterioramento cognitivo (8).

Problemi associati all’uso di benzodiazepine a lungo termine

Esiste un’ampia letteratura che documenta i danni dell’uso di benzodiazepine a lungo termine (definito come > 3 mesi). Questo è particolarmente vero per i pazienti più anziani, che sono a maggior rischio di incidenti automobilistici (9-10). I pazienti anziani che assumono benzodiazepine hanno anche da 2 a 3 volte più probabilità di cadere (11) e hanno il 50% di rischio in più di fratture dell’anca, anche a dosi modeste con agenti ad azione breve ed esposizioni a breve termine (12-13). La disfunzione cognitiva (comprese sensazioni di annebbiamento e confusione) è un effetto comune dell’uso a lungo termine di benzodiazepine (14). L’uso cronico di benzodiazepine può anche causare amnesia anterograda (15) ed è associato a un rischio elevato di demenza e malattia di Alzheimer (16-17). È importante notare che c’è un aumento del 50% del tasso di mortalità generale associato all’uso di benzodiazepine a lungo termine (18).

Ci sono anche problemi specifici del PTSD. Gli effetti cognitivi dell’uso a lungo termine di benzodiazepine tra i veterani con PTSD sono particolarmente preoccupanti. Lo stesso PTSD è un fattore di rischio per la demenza, con veterani anziani con PTSD che hanno quasi il doppio delle probabilità di sviluppare demenza rispetto ai veterani senza PTSD (19). L’aumento della disinibizione tra quei veterani che sono già molto aggressivi è un’altra importante preoccupazione. Aumenti nel comportamento aggressivo sono stati trovati tra i veterani che ricevono benzodiazepine e che erano aggressivi prima del trattamento (20). Le benzodiazepine sono controindicate nell’apnea ostruttiva del sonno e nella malattia polmonare ostruttiva cronica (21), disturbi comunemente osservati nei veterani con PTSD (22-24).

I rischi riconosciuti da tempo di abuso e dipendenza associati all’uso di benzodiazepine hanno particolare rilevanza per i veterani con PTSD, che spesso hanno un SUD co-occorrente. Una diagnosi preesistente di SUD può aumentare il rischio che vengano prescritte alte dosi giornaliere di benzodiazepine per lunghi periodi di tempo (25). I veterani che assumono contemporaneamente oppioidi e benzodiazepine sono a maggior rischio di effetti avversi, compresa la morte per overdose (26-27).

Gli studi sono contrastanti sul fatto che le benzodiazepine interferiscano con le terapie cognitivo-comportamentali (CBT) per il PTSD, specialmente le terapie basate sull’esposizione (28-30). Ci sono alcune prove che il dosaggio diurno e le benzodiazepine a lunga durata d’azione sembrano interferire con i processi mentali necessari per beneficiare della psicoterapia (5).

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Opzioni di trattamento sicure ed efficaci

La VA/DoD Clinical Practice Guideline raccomanda interventi psicoterapeutici basati sull’evidenza (1), inclusi i due trattamenti diffusi nell’iniziativa nazionale di pratica basata sull’evidenza della VA, l’esposizione prolungata e la terapia di elaborazione cognitiva (31). Una meta-analisi dei trattamenti per il PTSD suggerisce che la psicoterapia è più efficace dei farmaci (32). I farmaci raccomandati per il PTSD includono antidepressivi come la sertralina (Zoloft) e la paroxetina (Paxil) (1). Esistono opzioni di trattamento più sicure ed efficaci per i sintomi specifici spesso presi di mira dai clinici con le benzodiazepine (33). Per l’ansia, le opzioni di psicoterapia includono CBT, CBT per l’ansia, o Stress Inoculation Training. Le opzioni farmacologiche includono antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina come la sertralina (Zoloft) e la paroxetina (Paxil) o l’inibitore della ricaptazione della serotonina-norepinefrina venlafaxina (Effexor) (34). Per l’insonnia, la CBT per l’insonnia è altamente efficace (35). Altre forme di CBT possono essere utili. Le opzioni farmacologiche includono vecchi antidepressivi come il trazodone, la doxepina o l’amitriptilina; la prazosina per gli incubi legati al trauma; o la difenidramina (Benadryl) (36).

Steps taken by VA to improve prescribing practices

Come risultato degli sforzi intrapresi da VA, gli ultimi dati da giugno 2013 a settembre 2015 indicano che il numero complessivo di veterani con PTSD che hanno ricevuto una prescrizione ambulatoriale di benzodiazepine è diminuito di 11.697 (VA Psychotropic Drug Safety Initiative). Tuttavia, c’è una tendenza all’aumento delle prescrizioni di benzodiazepine per le donne veterane (37).

Data la mancanza di efficacia delle benzodiazepine per il trattamento del PTSD e i potenziali danni di cui sopra, le iniziative di sicurezza della farmacoterapia del VA hanno identificato potenziali sottogruppi di pazienti che sono più a rischio di effetti avversi dall’uso a lungo termine delle benzodiazepine. Questi sottogruppi includono pazienti con TBI co-occorrente, disturbo da uso di sostanze corrente o permanente co-occorrente, e donne veterane. Altri gruppi ad alto rischio includono i veterani più anziani e quelli con una storia di dolore cronico che assumono altri sedativi (38).

La Psychotropic Drug Safety Initiative è un programma nazionale di miglioramento della qualità della psicofarmacologia lanciato nel 2013. Il programma sostiene le iniziative di miglioramento della qualità della psicofarmacologia del VISN e delle strutture fornendo dati sulle prestazioni a livello nazionale, del VISN e delle strutture sulle misure di prescrizione; facilitando la revisione clinica dei veterani che possono beneficiare di un miglioramento nel loro regime di farmaci psicotropi tramite elenchi di pazienti attivabili su un cruscotto di gestione clinica; fornendo feedback e assistenza tecnica per la pianificazione delle azioni di miglioramento della qualità; coordinando una collaborazione di apprendimento nazionale; e fornendo formazione e risorse educative. Una delle misure di prescrizione affrontate nel programma è l’uso delle benzodiazepine nei pazienti con PTSD. Ci sono anche misure che riguardano l’uso di benzodiazepine nei veterani più anziani, indipendentemente dalla diagnosi di PTSD.

L’Opioid Safety Initiative, istituita nel 2012, ha lavorato per sostenere i medici a ridurre l’uso di oppioidi per il dolore cronico e offrire opzioni di trattamento alternative più sicure. La prescrizione congiunta di oppioidi e benzodiazepine è stata un obiettivo specifico di questi sforzi a causa dell’aumentato rischio di overdose quando questi farmaci vengono assunti insieme. Come risultato, gli ultimi dati VA da luglio 2012 a dicembre 2014 indicano che l’uso complessivo di oppioidi nel sistema sanitario VA è in calo, con 29.281 pazienti in meno che ricevono oppioidi e benzodiazepine insieme.

Il National Academic Detailing Service, sviluppato attraverso Pharmacy Benefits Management, si è anche concentrato sull’uso di benzodiazepine nei pazienti con PTSD. Il programma Academic Detailing funziona facendo incontrare i farmacisti clinici con i singoli medici per rivedere i casi e suggerire opzioni per pazienti specifici. I suggerimenti possono includere una guida per una strategia sicura di tapering e informazioni sulle strategie di trattamento alternative raccomandate. Lo sviluppo di cruscotti clinici specifici per il PTSD e i rapporti sui pazienti sono in corso e sono previsti per il lancio nazionale entro la fine del 2015. I cruscotti forniranno ai medici la capacità di condurre una gestione proattiva, a livello di popolazione, di specifiche classi di farmacoterapia per i loro pazienti con PTSD.

A causa dei rischi significativi associati alle benzodiazepine e la mancanza di prove per la loro efficacia nel trattamento del PTSD, vale la pena di attuare strategie per valutare attentamente e considerare opzioni di trattamento alternative e per ridurre al minimo le nuove prescrizioni di benzodiazepine quando possibile. Le strategie per ridurre le prescrizioni di benzodiazepine esistenti sono efficaci nonostante il fatto che sia un lavoro difficile e che richieda tempo (39-43). In definitiva, i risultati degli sforzi del VA dovrebbero portare a continue diminuzioni nell’utilizzo di questi farmaci potenzialmente dannosi e facilitare opzioni di trattamento efficaci tra i veterani con PTSD che usano le cure del VA.

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