Caro editore:

Xanthoma disseminatum (XD) è una rara, benigna, normolipidemica xantomatosi mucocutanea di eziologia sconosciuta1. Molte opzioni terapeutiche come l’escissione chirurgica, ablazione laser, elettrodessicazione, farmaci sistemici e radioterapia sono disponibili, ma il trattamento è impegnativo2. Presentiamo un paziente maschio XD che ha mostrato un netto miglioramento con la combinazione di agenti di abbassamento dei lipidi.

Un maschio asiatico di 37 anni ha presentato con 5 anni di storia di numerose papule asintomatiche giallo-brunastre distribuite sul viso e aree flessorie (Fig. 1). Le indagini di laboratorio hanno rivelato livelli lipidici normali. Tre anni prima di visitare la nostra clinica, è stato diagnosticato come XD associato a diabete insipido centrale in un altro ospedale, e trattato con ciclofosfamide quotidiana e desmopressina acetateg. Tuttavia, mentre il diabete insipido migliorava, non c’era alcun effetto sull’XD. L’ablazione laser CO2 intermittente e l’elettrodessicazione hanno ridotto temporaneamente il numero di lesioni, ma nuove lesioni sono apparse continuamente. A causa della persistenza e della diffusione delle lesioni cutanee refrattarie, nel nostro ospedale è stato iniziato un trattamento combinato di rosiglitazone 4 mg al giorno, simvastatina 10 mg al giorno e fenofibrato 200 mg al giorno. Otto settimane dopo l’inizio del trattamento, il paziente ha riferito un miglioramento delle lesioni cutanee come una notevole riduzione delle dimensioni, un cambiamento di colore brunastro e un appiattimento. Dopo 1 anno, le lesioni sono migliorate più della metà e il marcato miglioramento è persistito per 2 anni da allora (Fig. 2).

La maggior parte dei disturbi xantomatosi riflette livelli lipidici elevati. Si pensa che le lipoproteine permeino le pareti dei vasi e poi sviluppino cellule di schiuma. Tuttavia, contrariamente ad altri disturbi xantomatosi, i pazienti XD hanno livelli sierici di lipidi normali. Un’ipotesi suggerita è che gli accumuli secondari di colesterolo si sviluppino dopo la proliferazione primaria degli istiociti1. Ciò è supportato dai risultati istopatologici di XD in quanto le cellule schiumose sono rare e i macrofagi smerlati dominanti nella fase iniziale, ma le lesioni ben sviluppate mostrano una miscela di cellule smerlate, cellule schiumose e cellule infiammatorie3. Le cellule schiumose potrebbero essere indotte da un aumento dell’assorbimento, sintesi e diminuzione dell’efflusso di lipidi, e le citochine dall’intima infiammata potrebbero anche essere fattori scatenanti4. Pertanto, ridurre l’infiammazione della lesione e inibire la successiva formazione di cellule di schiuma potrebbe essere un importante obiettivo terapeutico in XD. Per questi motivi, in precedenza abbiamo tentato di utilizzare la monoterapia con un agente di riduzione dei lipidi in un piccolo numero di pazienti XD, ma non abbiamo visto alcun miglioramento. Così, abbiamo tentato di utilizzare una combinazione di tre agenti di abbassamento dei lipidi, PPARγ, statine e fenofibrato, modificando i suggerimenti di Eisendle et al.5. PPAR γ inibisce la produzione di citochine infiammatorie indotte dai macrofagi e riduce l’azione adipogenica dei macrofagi inducendo il trasporto inverso del colesterolo6. Le statine sono note per diminuire l’infiammazione e per inibire la produzione di precursori della sintesi del colesterolo4. Il fenofibrato, l’ultimo agente di combinazione, attiva PPARα e migliora le funzioni delle lipoproteine ad alta densità come il trasporto inverso del colesterolo e l’attività antinfiammatoria7. Sebbene l’uso della terapia combinata di agenti che abbassano i lipidi sia ancora raro in campo dermatologico, tranne che in un caso riportato nell’XD con remissione parziale5, ci sono diversi articoli che riportano un effetto superiore della terapia combinata nel trattamento dell’iperlipidemia7,8. Il meccanismo del trattamento combinato dell’XD è ancora ambiguo; abbiamo pensato che possa derivare dalla diminuzione dell’infiammazione e dalla ridotta formazione di cellule schiumose.

Prima di visitare la nostra clinica, le lesioni del nostro paziente mostravano pochi cambiamenti dopo il trattamento e nuove lesioni apparivano continuamente. Tuttavia, dopo solo 8 settimane di terapia combinata di agenti di abbassamento dei lipidi, le lesioni erano appiattite, diminuite nella dimensione, e non apparivano più nuove lesioni. Pertanto, abbiamo pensato che questo paziente sia migliorato con la terapia combinata. A nostra conoscenza, si tratta di un caso unico di successo con la terapia di combinazione degli agenti di riduzione dei lipidi nel trattamento di XD. A nostro parere, questa è una terapia promettente per il trattamento dell’XD recalcitrante ad altri trattamenti.