Discussione

I denti del giudizio impattati rappresentano il 98% di tutti i denti impattati.1 La rimozione chirurgica dei terzi molari impattati è ampiamente eseguita nella pratica dentale di routine. Sono state stabilite linee guida ben definite per la rimozione dei terzi molari impattati patologicamente sintomatici.3 Tuttavia, in una grande percentuale di casi, i terzi molari asintomatici sono universalmente rimossi per vari motivi. Alcuni rapporti hanno stimato che il 18% e il 50,7% dei terzi molari impattati vengono rimossi quando non è presente alcuna giustificazione clinicamente valida per la chirurgia.14 Le indicazioni per la chirurgia profilattica includono la prevenzione dell’affollamento della dentizione, la necessità di ridurre al minimo le possibilità di sviluppo di cisti e tumori, la prevenzione del riassorbimento dei denti adiacenti, l’aumento della difficoltà della chirurgia con l’età, la riduzione del rischio di frattura angolare nella mandibola, e che non esiste un ruolo significativo dei terzi molari nella bocca. I fattori che influenzano l’eruzione del terzo molare sono il modello di crescita scheletrico, la direzione dell’eruzione della dentizione, le estrazioni dentarie così come la configurazione della radice e la maturazione del terzo molare.9 L’allargamento delle dimensioni della radiolucenza pericoronale è un dato importante per la rimozione di un dente impattato asintomatico. In presenza di cambiamenti patologici e/o sintomi gravi, come infezioni, lesioni cariose non risanabili, cisti, tumori e distruzione dei denti adiacenti e dell’osso, non si discute la necessità di estrarre il dente.

Hashemipour et al hanno dimostrato che i terzi molari impattati hanno una probabilità 1,9 volte maggiore di verificarsi nella mandibola che nella mascella, mentre Capelli ha notato una preponderanza nella mascella.15,16 Mentre, Dachi e Howell esaminando le radiografie di 1685 studenti dell’Università dell’Oregon hanno trovato il 63,7% di impatti molari nella mascella e il 36,5% nella mandibola.17 I risultati del presente studio sono simili a Shah et al e Van der Linden et al che hanno riportato una maggiore prevalenza nella mandibola.13,18 Questa predilezione per l’impattazione nei terzi molari della mascella inferiore non è stata riportata in studi su altri gruppi etnici. Clinicamente, una combinazione di terzi molari superiori erotti e di terzi molari inferiori impattati richiede un’attenzione speciale a causa del rischio di un’eccessiva eruzione dei terzi molari superiori “non contrastati”. La pericoronite aggiuntiva o preesistente associata ai terzi molari inferiori può esacerbare il disagio sperimentato dai pazienti, a meno che l’estrazione o la regolazione occlusale sia tentata per i terzi molari superiori.

L’incidenza di grandi cisti e tumori che si verificano intorno ai terzi molari impattati differisce notevolmente in vari studi. La prevalenza della formazione di cisti mostra un’ampia gamma dallo 0,001% quando una biopsia era indicata all’11% quando la diagnosi era stabilita clinicamente.5 Dachi e Howell hanno riportato un’alta incidenza dell’11% di cisti intorno ai terzi molari impattati.17 Bruce et al hanno riportato un’incidenza del 6,2% di cisti e tumori che si sviluppano intorno ai terzi molari impattati, con un’incidenza notevolmente più alta (13,3%) nel gruppo di età più avanzata (età media 46,5 anni) e più bassa (1,5%) nel gruppo di età più giovane (età media 20 anni).19 Il presente studio ha mostrato un’incidenza di formazione di cisti associate ai terzi molari impattati del 2,24%. Questi risultati erano in congiunzione con i risultati di Lysell e Rohlin, Samsudin e Mason e Guven et al che hanno riportato l’incidenza di essere 3%, 3,3% e 2,31% rispettivamente.20-22 L’incidenza di cisti e tumori associati ai terzi molari impattati è stata riportata da Osborn et al come 3%, che è anche simile con i risultati del presente studio.23 In nessuno di questi studi la diagnosi di cisti è stata riconfermata dall’esame istologico. La diagnosi era presumibilmente dovuta a risultati radiografici definiti arbitrariamente in tutti i casi. L’unico studio in cui la diagnosi di una cisti dentaria è stata confermata dall’esame istologico del tessuto rimosso è stato lo studio epidemiologico di Shear e Singh, che ha riportato un’incidenza molto più bassa dello 0,001% di cisti e tumori associati ai terzi molari impattati.24 È stato riportato che lo sviluppo di grandi cisti intorno ai terzi molari impattati richiede 2-13 anni.25 Sembra, quindi, che più a lungo esiste un’impronta, maggiore è il rischio di sviluppo di cisti e tumori. La maggior parte dei pazienti del presente studio erano di 19-30 anni. Questo può riflettere una maggiore consapevolezza dentale in questo gruppo di pazienti.

Esiste anche una controversia in letteratura sui criteri per stabilire la diagnosi differenziale tra la cisti dentaria precoce e il follicolo dentario iperplastico. Secondo alcuni, una diagnosi definitiva di cisti dentigerosa può essere fatta solo sulla base dell’identificazione di una cavità patologica tra la corona del dente e la porzione ectomesenchimale durante la chirurgia. Essi sottolineano inoltre che la differenziazione tra le due entità non può essere stabilita dall’analisi istomorfologica. Pochi autori sono del parere che la diagnosi differenziale può essere fatta basandosi principalmente sul tipo di epitelio identificato dal patologo. Mentre alcuni sottolineano il fatto che la presenza di metaplasia squamosa nel rivestimento del follicolo dentario non è sufficiente per diagnosticare la cisti dentaria, altri sono del parere che sia lo stadio iniziale della lesione in quanto presenta una maggiore proliferazione cellulare rispetto al tessuto follicolare sano.26

In uno studio simile su 120 terzi molari impattati in 115 pazienti sani e asintomatici, le cisti dentigerose erano presenti nell’1,1% dei pazienti, le cisti odontogene calcificanti erano presenti nel 6,6% dei pazienti, e i tumori odontogeni cheratocistici erano presenti nel 2,5% dei pazienti. Nei restanti pazienti, l’epitelio follicolare era normale.27 L’incidenza di un tumore associato a un terzo molare impattato era dell’1,16% nel presente studio. Lysell e Rohlin hanno riferito che l’incidenza dello sviluppo di un tumore intorno ai terzi molari impattati era inferiore all’1%.20 L’incidenza dell’ameloblastoma associato ai terzi molari impattati è stata riportata allo 0,14% da Regezi et al 2% da Shear e Singh e Weir et al24,28,29 L’incidenza dello 0,58% nel presente studio è simile a questi risultati. L’occorrenza di un ameloblastoma unicistico in una cisti dentigerosa intorno a un terzo molare impattato è stata riportata in precedenza.22 Gli ameloblastomi e le KOT tendono a verificarsi nelle aree posteriori dei mascellari non perché si sviluppano dal rivestimento di un follicolo dentale, ma dalla lamina dentale pre-funzionale che persiste in quella regione e che quando sviluppa un ameloblastoma, le probabilità che questa neoplasia circondi un terzo molare impattato è estremamente alta. Anche se è insolito, il fibroma odontogenico (8 casi) è stato segnalato di più nel presente studio. La ragione esatta di questa alta prevalenza non potrebbe essere stabilita. Ciò potrebbe essere attribuito al fatto che esiste una confusione tra fibroma odontogeno e follicolo dentale iperplastico, essendo quest’ultimo più comune. La diagnosi finale si basa solo sull’analisi istopatologica e microscopica, con il rosso Picrosirius e la microscopia polarizzante.30 Tuttavia, dopo un’attenta revisione e un’analisi microscopica con il rosso Picrosirius, 5 di loro sono stati riclassificati come follicolo dentale iperplastico.

L’incidenza dei tumori maligni intorno ai terzi molari impattati è riportata come abbastanza bassa. Tuttavia, ci sono casi che riportano lo sviluppo di un carcinoma a cellule squamose da una cisti dentaria intorno a un terzo molare impattato. Yoshida et al hanno riportato un caso di carcinoma squamocellulare orale che si è sviluppato da un tumore odontogenico cheratocistico associato a un terzo molare impattato.31 Eversole et al hanno riportato che circa il 50% dei carcinomi mucoepidermoidi centrali sono associati a una cisti o a un dente impattato.32 È stato riportato anche un carcinoma verrucoso che si sviluppa in una cisti odontogenetica.33 L’incidenza, la presentazione multipla e la recidiva delle cisti aggressive dei mascellari e la trasformazione maligna delle cisti è stata discussa da Stoelinga e Bronkhorst.34 Secondo il loro studio sembra giustificato stimare l’incidenza del cambiamento maligno, compreso il carcinoma a cellule squamose e il tumore mucoepidermoide, come variabile dall’1 al 2%. Tuttavia, hanno raccomandato ulteriori studi epidemiologici per riconsiderare questa cifra. Il presente studio ha anche mostrato il carcinoma a cellule squamose e il carcinoma mucoepidermoide che si sviluppano da una cisti associata o da un tumore intorno al terzo molare impattato.

Al momento, ci sono circa 60 casi ben documentati riportati in letteratura di SCC che si sviluppano in una cisti odontogenica.35 Molti autori suggeriscono che l’insorgenza di SCC in una cisti odontogena è più comune nella mandibola che nella mascella, con una predilezione per la regione posteriore della mandibola.22,35 Può essere molto difficile distinguere tra una semplice cisti odontogena e una lesione maligna dall’esame radiografico. Lo studio di Stoelinga e Bronkhorst ha rivelato che la maggior parte delle cheratocisti che si verificano nell’area del terzo molare non sono realmente associate al follicolo di un terzo molare impattato.34 I cambiamenti patologici dei resti della lamina dentale o le proliferazioni epiteliali della mucosa sovrastante portano alla formazione delle cheratocisti.

I risultati dei vari studi in letteratura indicano che cisti e tumori si sviluppano in una minoranza relativamente piccola ma comunque significativa di pazienti. Con l’aumento dell’età la morbilità associata all’infezione, all’anestesia locale e alla chirurgia è destinata ad aumentare. Questi fattori devono essere considerati quando i pazienti vengono consigliati sui vantaggi e gli svantaggi della rimozione del terzo molare. È stato suggerito da alcuni autori che una rete neurale basata sul computer potrebbe svolgere un ruolo utile nel supportare i medici che prendono decisioni di rinvio dei terzi molari.12 Essi hanno suggerito che una forte indicazione per la rimozione dovrebbe essere integrata da una forte controindicazione alla sua conservazione e viceversa.

Non esiste un concetto di trattamento universalmente accettato per i terzi molari impattati asintomatici. La discussione sulla rimozione dei terzi molari impattati in assenza di sintomi è ancora in corso, mentre altri hanno suggerito una rimozione profilattica non così necessaria di questi terzi molari trattenuti e non erotti alla luce del fatto che il rischio di sviluppo di cisti e tumori è piuttosto basso. Non sono ancora state stabilite linee guida per prevedere, in un caso individuale, se lo sviluppo di cisti è probabile. Uno studio recente ha dimostrato che i cambiamenti pericoronali nei terzi molari sembrano essere imprevedibili e che le linee guida non possono essere facilmente stabilite.36 Il trattamento chirurgico di queste grandi cisti è spesso associato a una notevole morbilità. La chirurgia dei terzi molari non è esente da rischi, le complicazioni e le sofferenze che seguono l’intervento possono essere notevoli. Il rischio di danni permanenti al nervo mandibolare è aumentato, e spesso possono essere necessari innesti ossei o l’immobilizzazione della mandibola per diverse settimane.

Si può concludere dai risultati di cui sopra che l’incidenza di cisti e tumori che si sviluppano intorno ai terzi molari è relativamente bassa, ma suggerisce comunque che una patologia considerevole può verificarsi in una percentuale relativamente piccola di pazienti, come menzionato in letteratura. Il fatto che un certo numero di pazienti non aveva segni o sintomi che indicassero una patologia è certamente degno di considerazione. Questo fatto da solo fornisce una prova sufficiente della necessità di un regolare follow-up radiografico per poter intervenire chirurgicamente quando la patologia si presenta. Tuttavia, i risultati radiografici non sono sufficienti da soli a determinare la frequenza reale delle diverse entità patologiche associate ai terzi molari impattati e quindi, dovrebbe essere eseguita un’analisi clinico-patologica. La professione deve considerare tutti i fattori associati quando formula una politica basata sull’evidenza verso i terzi molari asintomatici.