Discussione

Le procedure dinamiche per il ripristino della funzione della spalla dopo l’aleggiamento scapolare cronico da paralisi dei nervi nelle persone giovani e attive sono attualmente lo standard di cura. Descriviamo i nostri metodi preferiti per trattare la paralisi del trapezio e del serrato anteriore, rispettivamente la procedura Eden-Lange modificata e il trasferimento del pettorale maggiore diviso senza innesto fasciale. Abbiamo poi chiesto se queste due procedure hanno efficacemente trattato l’alare e ripristinato la funzione. Altri obiettivi erano di identificare le cause comuni di paralisi del trapezio o del serrato anteriore e di chiarire le difficoltà nell’ottenere la diagnosi di alare scapolare e volevamo classificare le complicazioni associate a queste due procedure di trasferimento del tendine.

La principale limitazione di questo studio è che riguarda una popolazione di pazienti molto piccola. Questa è una funzione del fatto che l’alata scapolare è una condizione rara che è sottodiagnosticata. Di conseguenza, è stato organizzato come una serie di casi retrospettivi. Sette pazienti non hanno completato i questionari ASES preoperatori e cinque non hanno completato i questionari postoperatori, e sono stati considerati persi al follow-up, rendendo inappropriato eseguire un’analisi statistica.

La probabilità di recupero del nervo accessorio spinale dopo un trauma contundente è buona, mentre il recupero dopo la paralisi da procedure chirurgiche è inferiore al 15%. I pazienti con lesioni neuraprassiche possono essere trattati non chirurgicamente (per esempio, osservazione, terapia fisica per rafforzare i muscoli compensatori) e seguiti con elettromiografia seriale. La neurolisi, la riparazione del nervo o l’innesto del nervo sono generalmente considerati nelle lesioni causate da un intervento chirurgico o da un trauma penetrante, preferibilmente entro 6-12 mesi dalla lesione. Un paziente del gruppo Eden-Lange era stato sottoposto a un innesto di nervo accessorio spinale senza successo. Il trattamento non operativo è stato anche raccomandato nelle persone anziane che sono sedentarie, hanno sintomi minimi o possono modificare le loro attività quotidiane. La riabilitazione come trattamento (come il rafforzamento dei muscoli accessori, antinfiammatori, agopuntura, stimolazione elettrica, blocchi nervosi o iniezioni di steroidi) per la paralisi cronica del trapezio ha avuto scarsi risultati. Uno studio ha riportato che sette degli otto pazienti trattati con la riabilitazione non operativa hanno avuto un risultato insoddisfacente.

Il recupero dalla paralisi del serrato anteriore derivante da un trauma richiede solitamente da 6 a 9 mesi, mentre il recupero da cause non traumatiche può richiedere fino a 2 anni. Circa il 25% dei pazienti con paralisi cronica del serrato non risponde al trattamento non chirurgico che consiste nel rafforzamento periscapolare, nell’intervallo di movimento e nel bracing. Ci sono rapporti di buon recupero con il trattamento non operativo in paralisi non traumatica così come in atleti con paralisi traumatica, anche se una grande serie con 6 anni di follow-up da Kauppila e Vastamaki riportato sintomi persistenti e limitazioni in paralisi cronica serrato anteriore trattati non chirurgicamente. Storicamente, la riparazione, l’innesto o la neurolisi del nervo toracico lungo non sono stati tentati. Nessuno dei nostri pazienti sottoposti a split pectoralis transfer era stato sottoposto a chirurgia del nervo toracico lungo. Recentemente, tuttavia, ci sono rapporti di casi di trasferimento di successo del nervo toracodorsale o mediale pettorale quando eseguito entro 6 mesi dalla lesione.

La prima procedura dinamica per il trattamento della paralisi del trapezio è stato descritto da Dewar e Harris, che ha trasferito l’inserzione levator scapulae lateralmente e creato una fascia fasciale tra il bordo mediale della scapola e i processi spinosi vertebrali. Questa procedura è stata anche irta di fallimenti, tuttavia, a causa dell’incapacità del piccolo levatore della scapola di sostituire il grande muscolo trapezio e lo stiramento dell’imbracatura. Eden ha descritto per la prima volta una procedura di trasferimento laterale delle inserzioni dei romboidi maggiori e minori e del levatore della scapola per il trattamento della paralisi del trapezio nel 1924. Lange ha poi riportato il successo di questa procedura nel 1951 e nel 1959.

Le nostre due modifiche alla procedura di Eden-Lange hanno lo scopo di ricostruire anatomicamente meglio la funzione del trapezio; i romboidi maggiori e minori sono separati per ricreare le porzioni media e inferiore del trapezio, e l’elevazione del sovraspinato e dell’infraspinato nelle loro rispettive fosse per trasferire i romboidi più lateralmente aiuta ad avvicinare l’inserzione del trapezio e aggiunge teoricamente un vantaggio meccanico. Inoltre, il trasferimento del romboide minore verso la spina scapolare nella fossa del sopraspinato aiuta a stabilizzare l’angolo superiore della scapola e chiude il divario tra il levatore della scapola (trasferito alla spina scapolare laterale) e il romboide minore (trasferito nella fossa dell’infraspinato).

Abbiamo dimostrato buoni miglioramenti per quanto riguarda la funzione, il sollievo dal dolore e la soddisfazione nella nostra coorte di pazienti sottoposti alla procedura modificata di Eden-Lange ad un follow-up medio di 4 anni. Langenskiold e Ryoppy nel 1973 hanno riportato risultati favorevoli della procedura Eden-Lange in una serie di tre pazienti. Bigliani et al. in due studi separati hanno dimostrato risultati eccellenti o soddisfacenti nella maggior parte dei pazienti trattati con la procedura Eden-Lange modificata a breve e medio termine. Romero e Gerber hanno recentemente riportato buoni risultati e nessuna complicazione con la procedura Eden-Lange in un impressionante follow-up medio di 32 anni. Anche se i punteggi ASES postoperatori erano inferiori alla norma, hanno mostrato un miglioramento rispetto ai punteggi preoperatori e i pazienti erano tutti soddisfatti del loro risultato, suggerendo che l’alare scapolare è una condizione estremamente invalidante.

Il primo trattamento chirurgico per la paralisi del serrato anteriore è stato descritto da Tubby nel 1904, che ha trasferito diversi fascicoli della testa sternale del pettorale maggiore al serrato anteriore disfunzionale. Sfortunatamente, il serratus atrofizzato si allungava con il tempo portando al fallimento. Vari altri innesti fasciali utilizzati per stabilizzare la scapola al torace sono stati anche senza successo, i trasferimenti dinamici dei tendini per la paralisi del serrato anteriore hanno subito varie iterazioni a partire dal trasferimento dei muscoli romboidi descritto nel 1951 seguito da tecniche che coinvolgono il pettorale minore, e infine i trasferimenti del teres major, levator scapulae, o combinazioni di questi due muscoli. Il trasferimento del terzo inferiore del pettorale maggiore all’angolo inferiore della scapola con un innesto di fascia lata è stato descritto per la prima volta da Durman nel 1945 seguito dalla successiva descrizione del trasferimento della testa sternale del pettorale maggiore con un metodo simile da Marmor e Bechtol nel 1963.

Molteplici serie di casi hanno dimostrato buoni risultati con il metodo descritto da Marmor e Bechtol e ora molti autori sostengono il trasferimento della testa sternale del pettorale maggiore con fascia lata o autograft di hamstring per la paralisi cronica del serrato. Un recente studio cadaverico ha dimostrato che la lunghezza della testa sternale del pettorale è adatta per il trasferimento diretto all’angolo inferiore della scapola. Anche se c’è stata una letteratura che descrive in dettaglio la tecnica di trasferimento del pettorale maggiore a due incisioni senza innesto fasciale, questo studio è il primo a dimostrare risultati clinici favorevoli utilizzando questo metodo. Come per i pazienti sottoposti alla procedura Eden-Lange, i punteggi ASES sono stati migliorati ma non completamente normali, anche se tutti i pazienti sono stati soddisfatti. L’eliminazione della necessità di un innesto elimina il rischio di allungamento dell’innesto e di fallimento del trattamento che ha colpito le precedenti procedure di stabilizzazione. Il prelievo dell’autotrapianto espone il paziente a un secondo sito chirurgico, che ha un certo grado di morbilità, anche se basso. Anche l’uso dell’allotrapianto non è privo di preoccupazioni.

Le lesioni iatrogene sono state storicamente la causa principale del danno al nervo accessorio spinale. La chirurgia nel triangolo cervicale posteriore come la biopsia dei linfonodi, l’escissione di una massa benigna o la dissezione radicale del collo mettono a rischio il nervo. Solo un caso di paralisi del trapezio nella nostra coorte si è verificato secondariamente alla dissezione radicale del collo, che può essere in parte attribuibile alle alterazioni delle tecniche chirurgiche per preservare il nervo accessorio spinale. Il nervo spinale accessorio è anche suscettibile di lesioni da cause traumatiche. Il trauma diretto da un bastone da lacrosse o da hockey sopra la clavicola può ferire il nervo. La metà dei nostri pazienti con paralisi degli accessori spinali erano il risultato di un trauma acuto (calcio, sci nautico e incidente d’auto) e uno aveva una storia di frattura della clavicola.

La causa principale di paralisi del serrato anteriore nella serie attuale era un trauma, che è in accordo con la letteratura precedente. Trauma contundente al torace o improvvisa depressione della spalla sono precedentemente descritto cause traumatiche di paralisi del nervo toracico lungo. Cause iatrogene includono lesioni durante la mastectomia radicale, resezione della prima costola, e simpatectomia transtoracica. Uno dei nostri pazienti con paralisi del serrato aveva subito la resezione della prima costola, ma non è chiaro se questo era causale perché il paziente ha iniziato ad avere sintomi 12 anni prima dopo un incidente di sci. Le ragioni non traumatiche includono la sindrome di Parsonage-Turner, l’immunizzazione e la malattia virale. Molti dei nostri pazienti hanno acquisito la paralisi da cause idiopatiche, che possono essere attribuibili a queste cause.

Raccomandiamo la valutazione di tutti i muscoli periscapolari mediante elettromiografia. Le anomalie che possono essere associate a queste neuropatie includono una diminuzione dell’ampiezza e una latenza distale prolungata. L’importanza dell’elettromiografia completa è evidenziata dal paziente di questa serie che ha avuto due precedenti elettromiogrammi negativi e dal secondo paziente con paralisi del nervo combinato che non è riuscito a far diagnosticare inizialmente la paralisi degli accessori spinali. Questo paziente con paralisi degli accessori spinali e del torace lungo ha beneficiato di un trasferimento combinato del pettorale maggiore e della procedura Eden-Lange. Questa paralisi combinata non è inedita; infatti, è stato ipotizzato che la paralisi del nervo toracico lungo possa svilupparsi come una lesione da trazione secondaria a una scapola non sostenuta in pazienti con paralisi concomitante del nervo accessorio spinale. Romero e Gerber hanno notato risultati inferiori in pazienti con paralisi nervose multiple. Gli elettromiogrammi specifici si sono rivelati importanti anche nel paziente con distrofia fascioscapolo-omerale perché hanno dimostrato una funzione intatta del pettorale maggiore, tale da poter essere utilizzato per sostituire il serrato anteriore.

Una proporzione maggiore di pazienti con alata secondaria a paralisi del serrato anteriore è stata mal diagnosticata rispetto a quelli con paralisi del trapezio (Tabella 3). Entrambe queste diagnosi sono rare e spesso si presentano con sintomi vaghi. Bigliani et al. hanno precedentemente riportato che 14 dei 22 pazienti con paralisi del trapezio avevano una diagnosi iniziale errata. Una diagnosi errata non solo può causare un ritardo nel trattamento, ma può anche portare a interventi chirurgici inutili e talvolta estremamente invasivi. In alcuni casi, le diagnosi alternative come la sindrome da impingement e la capsulite adesiva possono essere il risultato dell’instabilità della cintura della spalla. Da notare che un paziente con paralisi del serrato anteriore era stato sottoposto a discectomia cervicale e una recente serie di casi ha identificato la radicolopatia cervicale C7 come possibile causa della paralisi del serrato anteriore.

Le due complicazioni minori nei nostri pazienti erano infezioni superficiali della ferita probabilmente legate ai sieromi drenanti. Crediamo che la chiusura a strati e l’uso di un drenaggio aiutino a diminuire lo spazio morto e a rimuovere qualsiasi liquido residuo. Uno studio recente che dettaglia una tecnica per la procedura di Eden-Lange ha suggerito di usare due drenaggi di aspirazione. Il paziente che ha avuto una procedura combinata Eden-Lange e il trasferimento del pettorale maggiore diviso può essere stato a più alto rischio di sviluppare un sieroma perché più piani chirurgici sono stati sviluppati durante la stessa operazione. Da notare anche che una delle pazienti donne sottoposte al trasferimento del pettorale spaccato sta considerando la chirurgia estetica del seno a causa dell’asimmetria del contorno del seno. Questo dimostra che anche nei pazienti in cui viene eseguito un trasferimento splittato del pettorale (al contrario del trasferimento completo del pettorale), ci può essere un’asimmetria cosmetica del seno.

Il trasferimento splittato del pettorale e la procedura modificata di Eden-Lange sono metodi efficaci per trattare la paralisi del serrato anteriore e del trapezio, rispettivamente, in pazienti attentamente selezionati che hanno avuto un trattamento non operativo senza successo. Tuttavia, crediamo che il trattamento non operativo dovrebbe essere tentato in situazioni in cui uno dei due interventi potrebbe essere considerato, e la neurolisi, l’innesto del nervo o la riparazione possono essere tentati per il nervo spinale accessorio se eseguiti entro 6-12 mesi. I pazienti più anziani, quelli più sedentari e quelli con sintomi minimi possono essere meglio serviti dal trattamento non operativo. La fusione scapolo-toracica è ancora appropriata come procedura di salvataggio, come dimostrato dal suo buon risultato in un paziente che aveva fallito il trasferimento scapolo-pettorale.