Abbiamo letto con interesse il rapporto di Malouf e Kamm (Gut 2001;48:728-9). Tuttavia, non siamo d’accordo con alcuni aspetti scientifici e suggeriamo una spiegazione alternativa per i loro risultati.

In primo luogo, ci sono molti dati che suggeriscono che l’innervazione simpatica dello sfintere anale interno è in effetti eccitatoria. Il documento che citano1 (della loro stessa istituzione) ha dimostrato che la noradrenalina, il principale neurotrasmettitore postgangliare del sistema nervoso simpatico, ha causato la contrazione di questo tessuto in vitro. Gli studi operativi in vivo sulla stimolazione del nervo presacrale sono stati effettivamente contraddittori, mostrando sia un aumento2 che una diminuzione3 del tono dello sfintere anale interno; ciò riflette probabilmente poco più che differenze nei parametri di stimolazione. Tuttavia, il blocco simpatico effettuato con l’infusione dell’antagonista dell’α adrenorecettore fentolamina4 o con un’anestesia spinale elevata5 produce un calo significativo del tono dello sfintere anale interno. Questa è la prova di un’innervazione simpatica tonica ed eccitatoria dello sfintere anale interno, non di un “impulso simpatico estrinseco che rilassa lo sfintere”, come descritto da Malouf e Kamm.

In secondo luogo, l’acetilcolina rilassa lo sfintere anale interno in vitro,6 un’azione bloccata sia dall’atropina che dagli inibitori dell’ossido nitrico sintasi. Questo implica che l’acetilcolina, il principale neurotrasmettitore postgangliare del sistema nervoso parasimpatico, è inibitorio e agisce attraverso i recettori muscarinici e i suoi effetti sono mediati dall’ossido nitrico. L’anestesia spinale bassa ha poco effetto sulla pressione a riposo del canale anale, suggerendo che c’è una trascurabile scarica parasimpatica tonica allo sfintere anale interno.5 Non siamo a conoscenza di alcun dato convincente che permetta a Malouf e Kamm di fare l’affermazione non referenziata che esiste “un normale impulso parasimpatico estrinseco eccitatorio allo sfintere anale interno”.

Infine, il canale anale rimane normalmente chiuso a riposo a causa del tono dello sfintere anale interno, che contribuisce a circa l’80% della pressione anale a riposo.7 La maggior parte di questa contrazione è attribuibile al tono miogeno intrinseco anche se esiste una certa scarica simpatica tonica, come indicato sopra. Malouf e Kamm descrivono l’ano di un paziente ferito al midollo spinale come “con un vuoto dopo l’esame digitale per diversi minuti” e affermano che questo potrebbe riflettere la perdita del “normale impulso parasimpatico estrinseco eccitatorio allo sfintere anale interno”. Una spiegazione molto più semplice, e farmacologicamente corretta, sarebbe che l’esame digitale di questo paziente ha evocato il riflesso inibitorio rettoanale e ha indotto il rilassamento dello sfintere interno. Infatti, contestiamo che normalmente “il canale anale rimane chiuso prima, durante e dopo l’esame”. Quando il polpastrello passa nel retto di un paziente con lesioni non spinali, si avverte spesso un rilassamento definito dello sfintere anale interno. Questo non è normalmente sostenuto per minuti, ed è questa anomalia che è interessante nel caso riportato. Nei pazienti con lesioni spinali si riscontrano spesso alte pressioni a riposo e molti di loro utilizzano la stimolazione digitale rettale per favorire la defecazione.8

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