Sindrome di Wyburn-Mason (nota anche come sindrome di Bonnet-Bechaume-Blanc, sindrome da malformazione vascolare retinocefalica unilaterale congenita, angiomatosi racemosa). ICD 10: Q28.2.

Malattia

La sindrome di Wyburn-Mason è un disordine neurocutaneo congenito estremamente raro e non ereditario che porta a malformazioni arterovenose (AVM). I neonati affetti dalla sindrome di Wyburn-mason presentano arterie che si collegano direttamente alle vene senza capillari e portano a una fragile massa di vasi sanguigni anomali che si trovano nel mesencefalo, negli occhi, nell’orbita e in rari nevi cutanei. La sindrome di Wyburn-Mason è spesso inclusa nelle sindromi fachomatose, che causano tumori o masse nel cervello, nel midollo spinale e in altri organi.

Eziologia

L’esatta eziologia della sindrome di Wyburn-Mason è attualmente sconosciuta. Nessun modello genetico o ereditario specifico è stato identificato. Si ipotizza che sia causata da un’anomalia sporadica nello sviluppo dei vasi sanguigni durante la crescita embrionale o fetale. Tuttavia, il meccanismo esatto che causa le malformazioni vascolari non è noto.

Fattori di rischio

La sindrome di Wyburn-Mason è una malattia molto rara con meno di 100 casi riportati. I tassi di incidenza e prevalenza di questa sindrome sono attualmente sconosciuti. La malattia non ha alcuna predilezione razziale o di genere, e femmine e maschi sono colpiti allo stesso modo.

Patologia generale

Patofisiologia

La sindrome di Wyburn-Mason è caratterizzata dalla presenza di MAV che variano per dimensioni e posizione. Queste lesioni sono comunicazioni dirette da arteria a vena senza un sistema capillare in mezzo per mitigare l’alto flusso di sangue arterioso. La turbolenza risultante nel vaso può causare danni alla parete del vaso, che possono portare a trombosi e occlusione. L’ostruzione dei vasi può portare all’ischemia a valle dell’occlusione.

L’analisi istologica delle MAV può rivelare uno strato muscolare irregolarmente spesso delle pareti arteriose e venose con o senza emorragia stromale.

L’estensione delle MAV negli organi bersaglio sono associate ai sintomi clinici. Le lesioni nell’occhio o nell’orbita sono quasi sempre unilaterali e possono portare alla perdita della vista. Questo può essere dovuto alle MAV che oscurano i campi visivi, infarti coroideali, occlusioni vascolari, edema del disco ottico o atrofia del disco ottico.

Nella retina, le MAV tendono a crescere lentamente, ma la gravidanza, il menarca e il trauma possono accelerare la crescita. Le MAV retiniche sono associate a occlusioni vascolari che possono portare alla perdita della vista. Le occlusioni vascolari possono essere complicate da ulteriori patologie come la rubeosis iridis, la neovascolarizzazione retinica e il glaucoma neovascolare. Anche se meno comune, è stato riportato il distacco retinico regmatogeno come complicazione delle MAV. L’emorragia retinica e le occlusioni delle vene retiniche sono due delle complicazioni oculari più frequenti di questa sindrome.

Le MAV retiniche possono anche causare un edema intraretinico non associato a un’occlusione vascolare. L’esatto meccanismo dell’edema maculare è discusso. È stato precedentemente suggerito che i probabili siti di perdita sono i capillari che sono adiacenti alla malformazione o dai vasi anastomosi. I vasi dello shunt venoso non sono in grado di sopportare l’alta pressione intraluminale proveniente dalle arterie senza un sistema capillare di attenuazione. Questa elevata pressione venosa causa una contropressione nei capillari che circondano la malformazione e questi capillari iniziano a perdere. Il meccanismo esatto di come l’anti-VEGF riduce l’edema maculare è sconosciuto; tuttavia si ipotizza che diminuisca la permeabilità vascolare e aumenti la quantità di proteine della giunzione stretta, diminuendo la perdita dei vasi.

La manifestazione del sistema nervoso della sindrome di Wyburn-Mason coinvolge più comunemente la regione del mesencefalo. Tuttavia, le MAV sono state segnalate anche nella mascella, nella fossa pterigoidea, nella mandibola, nella regione baso-frontale e nella fossa posteriore. L’alta velocità di flusso vascolare e il volume di sangue in questi vasi possono diminuire l’elasticità delle pareti portando alla sclerosi vascolare e a una maggiore predisposizione agli aneurismi. L’emorragia spontanea delle lesioni intracraniche è una preoccupazione e quindi è necessario un adeguato imaging della testa se le MAV sono viste nella retina.

Le MAV nella corteccia possono avere manifestazioni visive. Se presenti nel lobo occipitale, possono verificarsi sintomi visivi e mal di testa. I sintomi visivi sono tipicamente brevi e transitori. Le MAV emisferiche possono causare difetti del campo visivo omonimi. Anche se raro, auree visive come scintillante scotoma può verificarsi come fanno con emicranie. Queste malformazioni intracraniche possono provocare il fenomeno del “furto”, in cui lo smistamento del sangue verso la malformazione provoca una diminuzione del flusso sanguigno alle arterie circostanti e al tessuto cerebrale. La diminuzione del flusso di sangue ai territori visivi cerebrali può presentarsi come perdita transitoria della vista.

Prevenzione primaria

Non esiste una prevenzione raccomandata per la sindrome di Wyburn-Mason. Inoltre, non sono note cause genetiche o fattori di rischio associati alla malattia.

Diagnosi

La diagnosi della sindrome di Wyburn-Mason è fatta attraverso un esame clinico approfondito. L’esame funduscopico dilatato può rivelare l’aspetto tipico delle malformazioni artero-venose della retina. La risonanza magnetica cerebrale può determinare la presenza e l’estensione delle MAV intracraniche. La diagnosi della sindrome è di solito ritardata fino alla tarda infanzia a causa della rarità delle manifestazioni cutanee.

Per diagnosticare Wyburn-Mason, le MAV di gruppo 3 con concomitanti MAV intracraniche devono essere presenti per diagnosticare la sindrome. La gravità e le caratteristiche delle MAV sono state divise in tre gruppi da Archer et al.

Gruppo 1: Definita come una malformazione artero-venosa retinica contenente un’arteria e una vena principale con un plesso capillare anormale in mezzo. Queste lesioni rimangono tipicamente asintomatiche.

Gruppo 2: Definito come una malformazione artero-venosa retinica tra un’arteria e una vena senza alcuna rete capillare in mezzo. Queste hanno un rischio di complicazioni retiniche.

Gruppo 3: Definite come AVM complesse ed estese con grandi vasi senza un plesso capillare in mezzo. Questi hanno un alto rischio di complicazioni retiniche e più probabilità di avere malformazioni intracraniche.

Storia

La costellazione di MAV della retina e del cervello con cambiamenti vascolari del viso è stata descritta per la prima volta nel 1932. Nel 1937, Bonnet, Dechaum e Blanc pubblicarono altri due pazienti con questi risultati. Nel 1943, R. Wyburn-Mason ha descritto nove storie cliniche con questa sindrome. In letteratura, la sindrome è comunemente chiamata sindrome Bonnet-Dechaum-Blanc o sindrome Wyburn-Mason.

Esame fisico

L’acuità visiva dei pazienti con MAV della retina potrebbe essere normale o lievemente ridotta quando le MAV si verificano localmente, in contrasto con le MAV più estese che causano una visione significativamente ridotta. Anomalie del campo visivo tra cui un’emianopia omonima può suggerire la presenza di AVM cerebrali.

Le MAV orbitali sono comuni e possono presentarsi come proptosi unilaterale. La proptosi unilaterale può anche presentarsi in persone con AVM intracraniche senza coinvolgimento orbitale. L’ecografia orbitale dovrebbe essere considerata per coloro che hanno il sospetto di una MAV orbitale. Anomalie della motilità oculare tra cui nistagmo o strabismo possono anche essere un segno di coinvolgimento orbitale nella sindrome di Wyburn-Mason.

L’esame funduscopico dilatato rivela le MAV retiniche, che possono essere presenti diffusamente o più comunemente come lesioni localizzate in uno o più quadranti della retina. Le complicazioni delle MAV, comprese le emorragie retiniche, l’emorragia vitreale e l’edema maculare possono essere viste all’esame. L’atrofia ottica può anche essere presente.

Anche se la Wyburn-Mason è classificata come una delle fachomatosi, le manifestazioni cutanee non sono così comuni come nelle altre fachomatosi. Se presenti, i nevi neurocutanei possono essere trovati sul viso. Raramente i vasi possono essere trovati sulla pelle del viso o delle labbra.

Segni e sintomi

Eterogeneità significativa esiste nella presentazione della sindrome di Wyburn-Mason e dipende dal numero, dalla posizione e dal tipo di malformazioni arterovenose presenti. Nonostante siano presenti alla nascita, i bambini possono presentare o meno sintomi agli occhi, al sistema nervoso centrale, all’orbita e alla pelle. Alcuni casi hanno descritto sintomi nella seconda o terza decade di vita. Le piccole MAV possono essere asintomatiche, mentre le MAV più grandi possono causare una significativa perdita della vista a causa dell’ischemia retinica. Se le MAV sono diagnosticate in età precoce, c’è un rischio maggiore di coinvolgimento sistemico.

I segni o sintomi oculari includono:

● Proptosi

● Blefaroptosi

● Vasi della congiuntiva anormalmente dilatati

● Palleggio dei nervi

● Nistagmo

● Strabismo

● Riduzione dell’acuità visiva o cecità totale (ischemia retinica, lesioni intraoculari)

● Emorragia vitreale

● Occlusioni venose

● Distacco della retina

● Glaucoma secondario (Glaucoma Neovascolare)

● Rubeosis Iridis

● Edema del disco ottico

● Atrofia ottica

● Sintomi neurologici includono:

● Forte mal di testa

● Vomito

● Convulsioni

● Paralisi (dai nervi cranici)

● Rigidità nucale

● Epistassi

● Emorragia

● Idrocefalo

● Emiparesi, emiplegia o morte

Segni cutanei e di altri organi:

● Angiomi facciali

● Emorragia orale (Sanguinamento eccessivo con procedure dentistiche)

● Ematuria

● Emottisi

Procedure diagnostiche

Esame Funduscopico dilatato: rivela vasi retinici unilaterali tortuosi e dilatati

Angiografia con fluoresceina: dimostra il rapido riempimento delle anomalie vascolari senza perdite significative (Figura 2)

Risonanza magnetica: indica la posizione, le dimensioni, l’effetto massa, l’edema delle malformazioni artero-venose intracraniche

Angiografia cerebrale: mostra le caratteristiche delle arterie di alimentazione e delle vene drenanti, indica l’esatta architettura dell’anomalia

Tomografia a coerenza ottica: vasi retinici ispessiti ingranditi ed edema retinico, quando presente, possono essere visualizzati

Diagnosi differenziale

• Sindrome di Sturge-Weber
• Malattia di Von Hippel-Lindau
• Malattia di Rendu-Osler-Weber (Telangiectasia emorragica ereditaria)
• Emangiomi capillari retinici
• Tortuosità arteriolare retinica familiare

Gestione medica

Tradizionalmente, un paziente con la sindrome di Wyburn-Mason è seguito da una coorte di medici (oftalmologia, cure primarie, radiologia, neurologia e/o neurochirurgia ed ematologia), oltre a un genetista e un assistente sociale. La maggior parte dei casi di MAV retinica sono stabili. Il trattamento è riservato ai pazienti che sono visivamente compromessi e a quelli che provano disagio a causa dei sintomi. La gestione della sindrome di Wyburn-Mason è conservativa anche se sono disponibili opzioni chirurgiche. I pazienti con le MAV retiniche sono raccomandati per avere l’imaging cerebrale per escludere le MAV intracraniche. Regolari valutazioni oftalmologiche sono necessarie per monitorare le MAV e le loro potenziali complicazioni.

Gestione chirurgica

Alcune MAV cerebrali, a seconda della posizione, possono essere resecate chirurgicamente. Per le MAV che non sono suscettibili di intervento chirurgico, possono essere considerate misure alternative, come l’embolizzazione e la radioterapia. La radioterapia, come Linac, Gamma knife, Cyberknife, e l’embolizzazione, che è una tecnica di catetere che fornisce una sostanza occlusiva al vaso anormale possono essere considerati. L’embolizzazione delle MAV viene eseguita da neuroradiologi o neurochirurghi.

Le complicazioni delle MAV retiniche, compresa la neovascolarizzazione della retina nel vitreo o il glaucoma neovascolare da occlusioni della vena retinica, possono essere trattate con fotocoagulazione panretinica. L’edema maculare secondario alle occlusioni venose può anche essere trattato con agenti intravitreali anti-VEGF. La vitrectomia pars plana può essere considerata per l’emorragia vitreale massiva che non si risolve dopo alcune settimane. Un’altra indicazione per la pars plana vitrectomia include i distacchi di retina da trazione.

Complicazioni

Le MAV retiniche possono essere complicate da emorragie retiniche (28,1%), occlusioni delle vene retiniche (17,5%), emorragia vitreale (10%), e glaucoma secondario (secondario alla neovascolarizzazione o all’elevata pressione venosa episclerale). L’ischemia retinica con conseguente glaucoma neovascolare è associata a una cattiva prognosi. La compressione meccanica del nervo ottico può verificarsi e portare alla cecità graduale o completa. Sono stati riportati anche edema retinico e distacchi.

Prognosi

I pazienti con la sindrome di Wyburn-Mason possono rimanere asintomatici; tuttavia, alcuni pazienti hanno una visione significativamente ridotta o cecità totale a causa di complicazioni oculari tardive, in particolare complicazioni ischemiche. I risultati a lungo termine indicano che il tasso di recidiva per le MAV extracraniche dopo la resezione chirurgica è 81% e 98% con l’embolizzazione. Da notare che questa condizione è associata ad un’alta morbilità e mortalità a causa dell’alto rischio di emorragia spontanea delle MAV cerebrali. Le MAV nella retina possono rimanere stabili per diversi anni. La risoluzione spontanea è stata riportata, ma è rara. A causa delle complicazioni oculari delle MAV, comprese le occlusioni vascolari ischemiche, i pazienti dovranno essere monitorati regolarmente.