Immaginate una comunità in cui tutte le strutture fisiche sono state costruite 50 anni fa in legno, hanno un impianto elettrico antiquato e sono riscaldate da caminetti aperti prima della diffusione degli allarmi antincendio domestici. Nonostante i tentativi collettivi dei proprietari di casa di vivere in sicurezza, gli incendi scoppiano comunemente, spostandosi rapidamente di casa in casa, spesso distruggendo e danneggiando interi blocchi di strutture, così che un terzo delle strutture deve essere ricostruito ogni anno. In una tale comunità, i costi dell’assicurazione sulla casa sarebbero astronomici – 3.000 dollari (o 36.000 dollari all’anno) per una casa da 100.000 dollari non sarebbe una stima eccessiva. Ogni anno, i premi aumenterebbero a causa dei costi crescenti dei materiali di sostituzione e del lavoro. In un tale ambiente, nessuno potrebbe permettersi i costi dell’assicurazione sulla casa.

Le compagnie di assicurazione contro i danni riducono il rischio e il costo dei premi per i proprietari di case espandendo la popolazione delle proprietà assicurate. Nell’esempio di cui sopra, l’assicuratore includerebbe altre comunità con strutture più nuove e resistenti al fuoco, uso diffuso di allarmi e dipartimenti antincendio a risposta rapida. L’inclusione di più case aumenta il “pool” assicurativo, diluisce la probabilità di un evento costoso, e abbassa il danno subito dal pool quando scoppia un incendio, riducendo efficacemente il rischio finanziario di tutti i proprietari di case nel pool e i premi individuali.

Medicare è simile a un programma di assicurazione sulla casa in cui una gran parte degli assicurati ha bisogno di riparazioni durante l’anno; con l’età, il corpo e la mente delle persone si consumano, il sistema immunitario è compromesso, e gli organi hanno bisogno di sostituzioni. Continuando l’analogia, la popolazione Medicare è un gruppo di proprietari di case le cui case bruceranno ogni anno.

C’è una correlazione diretta tra i costi sanitari e l’età: Più si è anziani, più è probabile che si abbia bisogno di cure mediche. Gli anziani sono più inclini a soffrire di condizioni croniche che richiedono cure per anni, e gli incidenti sono più comuni e spesso richiedono cure complicate. Come conseguenza degli alti costi dell’assistenza sanitaria per gli americani più anziani, gli assicuratori privati prima del 1965 o non offrivano assicurazioni sanitarie agli anziani, o facevano pagare premi così alti che l’assicurazione non era accessibile. Medicare è stato creato per risolvere una crisi del benessere umano che minacciava di disfare il tessuto sociale ed economico della nazione.

L’impatto di Medicare sul sistema sanitario

La maggior parte degli americani riceve un’assicurazione sanitaria privata attraverso i propri datori di lavoro mentre lavora, una conseguenza di una serie di “incidenti della storia”, secondo la NPR. Un risultato imprevisto è stata l’esclusione degli anziani dalla copertura dell’assicurazione sanitaria, poiché la maggior parte delle persone perde la propria assicurazione sanitaria quando va in pensione o cessa di lavorare. Nel 1965, più della metà degli anziani non aveva un’assicurazione sanitaria (64% delle coppie, 49% delle donne non sposate, 37% degli uomini non sposati), mentre altri avevano “un’assicurazione terribile – non faceva molto per coprirli”, secondo Dorothy Pechman Rice, professore in pensione dell’Università della California a San Francisco ed ex direttore del Centro nazionale per le statistiche sanitarie.

Per la maggior parte degli anziani che avevano bisogno di servizi medici, le loro scelte erano di spendere i loro risparmi, contare sul finanziamento dei loro figli, cercare il benessere o la carità, o evitare le cure. Oggi, come risultato della modifica della sicurezza sociale nel 1965 per creare Medicare, meno dell’1% degli anziani americani sono senza assicurazione sanitaria o accesso alle cure mediche nei loro anni di declino.

Medicare è uno dei più grandi programmi di assicurazione sanitaria nel mondo, che rappresenta il 20% delle spese sanitarie, un ottavo del bilancio federale, e più del 3% del prodotto interno lordo della nazione (PIL). Il suo impatto sulla sanità, l’economia e la vita americana in generale è stato significativo:

Beneficio finanziario per gli anziani

Mentre gli esperti hanno ipotizzato che Medicare abbia diminuito la mortalità degli anziani, non ci sono prove empiriche per dimostrare questa affermazione. Tuttavia, gli americani anziani hanno beneficiato della riduzione del rischio di grandi spese mediche. La ricerca indica che questi costi sono stati ridotti di circa il 40% per gli anziani, che in precedenza avevano speso di più. Il valore della tranquillità per gli anziani americani è incalcolabile.

L’introduzione dei sistemi di pagamento prospettico

Nel 1980, Medicare ha sviluppato il diagnosis-related group (DRG), il raggruppamento di più servizi tipicamente richiesti per trattare una diagnosi comune in un singolo pagamento pre-negoziato, che è stato rapidamente adottato e applicato dai piani sanitari privati nei loro accordi di pagamento degli ospedali.

Nel 1992, la scala di valore relativo basata sulle risorse (RBRVS) è stata introdotta per i pagamenti dei medici. Questi sistemi di pagamento hanno generalmente sostituito la precedente pratica dell’industria di pagare uno sconto negoziato delle spese fatturate o delle tariffe stabilite da ospedali e medici che raramente sono collegate ai costi reali sostenuti per fornire il servizio. Come maggiore acquirente di cure mediche nella nazione, Medicare continua a perfezionare le pratiche di pagamento per ridurre i costi e migliorare la qualità, nonostante la fervente e attiva opposizione dei sostenitori dell’industria come l’American Medical Association e l’American Hospital Association.

La trasformazione del sistema ospedaliero americano

Una delle spinte di Medicare è stata quella di compensare il calo delle entrate degli ospedali “trasformando gli anziani in consumatori paganti di servizi ospedalieri”. Come previsto, la demografia del paziente medio è cambiata; prima del 1965, più di due terzi dei pazienti ospedalieri avevano meno di 65 anni, ma entro il 2010, più della metà dei pazienti aveva 65 anni o più.

Paradossalmente, altri risultati sono stati meno favorevoli agli ospedali:

• Il consolidamento degli ospedali in grandi sistemi coordinati. Per esempio, St. Louis ha 31 ospedali, 4 dei quali sono indipendenti, con i restanti membri di uno dei quattro sistemi ospedalieri più grandi. Questo consolidamento ha portato sia i benefici delle dimensioni (capitale, acquisti di massa, accesso alla tecnologia), sia i suoi svantaggi (burocrazia, sprechi e minore flessibilità) alla comunità.
• Una diminuzione del numero di letti d’ospedale. Le metodologie di pagamento di Medicare favoriscono i servizi e i trattamenti ambulatoriali, piuttosto che quelli ospedalieri. Di conseguenza, il numero di letti d’ospedale in tutta la nazione è sceso del 33% dal 1965.
• Cambiamenti nelle missioni delle organizzazioni ospedaliere. La maggior parte degli ospedali comunitari erano senza scopo di lucro prima del 1965, con la missione di servire la comunità in cui si trovavano. Tuttavia, entro il 2010, le strutture for-profit comprendevano il 18% del totale, più che raddoppiando dall’inizio di Medicare. Le organizzazioni a scopo di lucro si concentrano sui profitti. Alcuni analisti ospedalieri si aspettano che il consolidamento e la continua trasformazione for-profit accelereranno in futuro, in modo simile alla metamorfosi del settore delle assicurazioni sanitarie.
• Soggiorni ospedalieri più brevi. Nel 1965, la permanenza media in ospedale era di circa nove giorni; nel 2011, la permanenza media era meno di quattro giorni. Questa riduzione è stata ottenuta fornendo il trattamento su una base ambulatoriale, piuttosto che ospedaliera, come conseguenza della metodologia di rimborso promossa da Medicare.
• Più cura, meno soldi ricevuti. Gli ospedali ora servono pazienti più anziani e malati con condizioni croniche che hanno bisogno di maggiori cure per meno rimborsi.

Stimolo per la ricerca, nuove procedure mediche e tecnologia

Il finanziamento di Medicare ha inondato l’industria con miliardi di dollari per soddisfare la domanda repressa degli americani anziani che cercano trattamenti medici. Come previsto, l’industria ha risposto con nuovi investimenti in strutture, attrezzature, personale e trattamenti.

Il National Bureau of Economic Research stima quanto segue:

• Le spese ospedaliere reali sono cresciute del 63% nei cinque anni successivi all’introduzione di Medicare, un tasso superiore del 50% rispetto ai cinque anni precedenti.
• L’intensità dei trattamenti, misurata dalla spesa per paziente al giorno, è aumentata anche se i pazienti dopo l’adozione di Medicare non erano logicamente più malati dei pazienti prima di quella data.
• Lo sviluppo e l’espansione di nuovi trattamenti e tecnologie radicali, come la struttura di chirurgia a cuore aperto e l’unità di terapia intensiva cardiaca, erano direttamente attribuibili a Medicare e alla nuova capacità degli anziani di pagare le cure.

Riduzione dell’assicurazione privata per i dipendenti in pensione

Secondo uno studio della Kaiser Family Foundation, il numero di aziende che offrono benefici sanitari per la pensione (inclusi i supplementi a Medicare) è sceso da un massimo del 66% nel 1988 al 21% nel 2009, dato che i costi sanitari sono aumentati. Inoltre, le aziende che offrono benefici sono molto più restrittive per quanto riguarda l’ammissibilità, spesso richiedendo una combinazione di età e lunga permanenza in azienda prima che i benefici siano disponibili. Inoltre, i pensionati che hanno una copertura possono perdere i benefici in caso di ristrutturazione aziendale o di fallimento, poiché i benefici sanitari non godono di uno status simile ai piani pensionistici.

Deficit di bilancio federale in aumento

Secondo le stime di bilancio pubblicate dal Congressional Budget Office il 13 marzo 2012, le spese di Medicare in eccesso rispetto alle entrate potrebbero ammontare a quasi 486 miliardi di dollari nel 2012, e saranno più che raddoppiate entro il 2022 secondo la legge e le tendenze esistenti. La spesa federale per Medicare (senza contare la parte dai premi che gli anziani pagano) crescerà al 5,5% del PIL entro il 2035, secondo il Congressional Budget Office usando le sue ipotesi fiscali “alternative”.

Medicare è inestricabilmente legato alla sanità e soffre degli stessi problemi strutturali che affliggono la sanità in generale, come:

• Uso eccessivo delle risorse mediche a causa della disconnessione tra coloro che pagano per i servizi medici e coloro che li ricevono
• Costi amministrativi e burocratici eccessivi derivanti da molteplici pagatori terzi, sistemi disparati di fatturazione e reclamo, funzioni ridondanti, e sforzi da parte dei pagatori per controllare medici e ospedali dal sostenere costi eccessivi
• La pratica della medicina “difensiva” a causa di una paura irrazionale delle cause per malpractice medica e punitive, La presenza di molteplici gruppi di interesse che influenzano i legislatori e i regolatori federali e statali per proteggere o estendere gli interessi finanziari

Conflitto generazionale, razziale e di genere

Secondo una ricerca della Kaiser Family Foundation, il tipico iscritto a Medicare è probabilmente bianco (78% della popolazione coperta), donna (56% a causa della longevità) e di età compresa tra 75 e 84 anni. Una tipica famiglia Medicare, secondo l’ultimo studio completo dei beneficiari di Medicare nel 2006, aveva un reddito inferiore alla metà della famiglia media americana (22.600 dollari contro 48.201 dollari) e risparmi di 66.900 dollari, meno della metà dei loro costi previsti per l’assistenza sanitaria (124.000 dollari per un uomo; 152.000 dollari per una donna).

Le persone oltre i 65 anni costituiscono ora il 13% della popolazione complessiva e raggiungeranno il 20% entro il 2050, secondo le attuali tendenze demografiche. Pagare l’assistenza sanitaria per la popolazione anziana da parte dei giovani lavoratori americani sarà una questione importante per i decenni a venire.

Politica partigiana

La competizione politica è diventata sempre più virulenta con un atteggiamento “chi vince prende tutto” da parte dei partigiani di ogni partito. Il compromesso è raro, anche quando le filosofie sembrano simili. L’Affordable Patient Act approvato nel 2009 da un presidente democratico e da un Congresso guidato dalla maggioranza è stato modellato su un’idea proposta dal think tank conservatore The Heritage Foundation, appoggiato da un importante conservatore repubblicano Newt Gingrich, e precedentemente stabilito nel Massachusetts dal candidato presidenziale repubblicano ed ex governatore Mitt Romney. L’animosità politica tra i partiti rafforza posizioni politiche opposte anche quando potrebbe sembrare che le due parti siano in accordo di base sulla politica.

L’impatto di Medicare sul bilancio federale

Quasi un secolo fa, l’economista di Yale Irving Fisher disse in un discorso: “Attualmente gli Stati Uniti hanno la poco invidiabile distinzione di essere l’unica grande nazione industriale senza assicurazione sanitaria obbligatoria”. Nonostante gli sforzi di più presidenti nel corso degli anni per riformare l’assistenza sanitaria e renderla disponibile a tutti gli americani, il sistema rimane essenzialmente lo stesso: in gran parte privato, estremamente costoso, di qualità sporadica, ed esclude grandi segmenti della popolazione. I costi dell’attuale sistema privato/pubblico americano guidano deficit da mille miliardi di dollari e un debito nazionale senza precedenti.

Nessun altro paese industrializzato ha costi sanitari simili, né esclude popolazioni significative dei loro cittadini dalla copertura. Secondo il rapporto più recente dell’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE), gli Stati Uniti spendono il 17,6% del loro PIL per la sanità, più di due volte e mezzo quello che spendono la maggior parte delle nazioni sviluppate nel mondo. Allo stesso tempo, più del 18,2% dei suoi cittadini sotto i 65 anni non ha un’assicurazione sanitaria e dipende dalla carità, da Medicaid e dai programmi statali per le cure mediche di base. Nonostante le sue evidenti carenze, la riforma sanitaria è uno degli argomenti più controversi nella politica americana. È stata una questione chiave nelle elezioni presidenziali del 2012, ed è probabile che rimanga in discussione per i decenni a venire.

La spesa come percentuale del PILPMedicare è il manifesto dei mali creati dal sottostante sistema sanitario disfunzionale dell’America, che riflette i tentativi infruttuosi del paese di fondere una combinazione di diversi, spesso competitivi fornitori di servizi medici, prodotti e pratiche in un sistema coerente ed efficace di cura. Il compito è geometricamente complicato dagli interessi divergenti dei destinatari delle cure mediche e dai molteplici pagatori con interessi contrastanti. Fin dall’inizio, i costi di Medicare hanno sempre superato le proiezioni, diventando rapidamente il segmento in più rapida crescita del bilancio federale e superando significativamente le tasse sui salari stabilite per finanziare il programma. Gli sforzi per controllare significativamente i costi di Medicare sono stati storicamente infruttuosi e, in mancanza di un cambiamento fondamentale nel sistema sanitario in generale, è probabile che rimangano tali.

Un certo numero di “soluzioni” sono state proposte da membri di ogni partito politico:

• Privatizzazione attraverso un sistema di voucher. Questo permetterebbe ai beneficiari di ricevere un sussidio fisso e acquistare un’assicurazione sul mercato privato.
• Aumento delle entrate di Medicare. Ci sono diversi modi per farlo:
  • Aumentare la percentuale dell’imposta sui salari pagata dai datori di lavoro e dagli impiegati
  • Escalare i premi, i copagamenti e/o le franchigie pagate dagli assicurati in modo da rafforzare il legame tra uso e costo
  • Stabilire penalità per scelte di vita malsane come il fumo, l’uso di alcol, o il mancato rispetto dei trattamenti prescritti
• Tagliare le spese Medicare. Ci sono numerosi modi per raggiungere questo obiettivo:
  • Aumentare l’idoneità di Medicare a 67 anni o più tardi
  • Ridurre i pagamenti ai medici, agli ospedali, e altri fornitori medici
  • Negoziare gli sconti del programma direttamente con le compagnie farmaceutiche
  • Eliminare le frodi e gli abusi
  • Sostituire le metodologie di rimborso esistenti con sistemi di pagamento dei risultati
  • Istituire processi per le “migliori pratiche” e limitare trattamenti e tecnologie sperimentali
• Razionare la cura. In particolare, l’assistenza può essere razionata negli ultimi mesi di vita alle cure palliative. Attualmente, il 12% dei pazienti di Medicare rappresenta il 69% di tutte le spese di Medicare, di solito negli ultimi sei mesi di vita.

Quale di queste riforme sarà messa in atto, se lo sarà, è ancora da determinare. Tuttavia, è certo che Medicare sarà oggetto di innumerevoli incontri e negoziazioni mentre i legislatori lottano per ridurre i deficit di bilancio annuali e il debito nazionale.

Parola finale

Mentre molti credono che l’accesso all’assistenza sanitaria di qualità sia un diritto fondamentale e una caratteristica della società civile, altri ritengono che prendersi cura di sé sia una responsabilità individuale. Medicare soffre della percezione di servire una sezione limitata della società, piuttosto che la popolazione nel suo complesso. Ma dovremmo ricordare che il programma è una sentinella per il futuro che tutti noi affronteremo un giorno.

Come ti senti riguardo a Medicare? Avete genitori o nonni che dipendono dal programma? Il governo dovrebbe fornire un’assicurazione sanitaria agli anziani o ai disabili?