SOMMARIO DEL CASO

Una femmina di 1 mese presentata alla nostra istituzione con una storia di scarsa alimentazione, diarrea e una perdita di peso di 2 libbre. Alla valutazione, il paziente è stato determinato per avere disidratazione severa, insufficienza renale acuta e acidosi metabolica. La sindrome di Cornelia De Lange è stata inizialmente sospettata dai genetisti a causa delle caratteristiche facciali dismorfiche, comprese le sopracciglia prominenti, il labbro superiore sottile e il philtrum liscio. L’imaging ha rivelato un ingrandimento surrenale bilaterale e calcificazioni con mantenimento della forma adreniforme. I risultati del midollo osseo e i test genetici sono stati eseguiti e hanno confermato la diagnosi.

RISULTATI DI IMMAGINE

La radiografia semplice iniziale dell’addome per il posizionamento del catetere ha dimostrato dense calcificazioni nella regione delle ghiandole surrenali (Figura 1). La successiva ecografia addominale ha mostrato ghiandole surrenali bilaterali ingrandite e calcificate (Figure 2 e 3) che hanno mantenuto la loro forma adreniforme. Una TAC dell’addome e del bacino con e senza contrasto ha mostrato ghiandole surrenali calcificate bilateralmente ingrandite, epatomegalia con cambiamento di grasso, splenomegalia e lieve ascite (Figure 4-6).

DIAGNOSI

Malattia di Wolman

Le diagnosi differenziali includono neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, emorragia surrenale, malattia/infezione granulomatosa, linfoma e carcinoma surrenale.

DISCUSSIONE

La malattia di Wolman è stata descritta per la prima volta da Moshe Wolman, un neuropatologo, nel 1956.1 Si tratta di un raro errore congenito autosomico recessivo del metabolismo dei lipidi (il gene per questo enzima si trova sul cromosoma 10q23.2-q23.3.2) caratterizzato dal deficit di lipasi acida lisosomiale. Questo errore congenito del metabolismo porta a un accumulo massiccio di esteri colesterilici e trigliceridi, in particolare nel sistema reticoloendoteliale, nella mucosa e negli strati esterni dell’intestino tenue e nella corteccia surrenale.2,3 Le cellule del sistema reticoloendoteliale accumulano lipidi e si trasformano in cellule schiumose (Figure 7-13), il che porta a epatosplenomegalia e linfoadenopatia. Il midollo osseo può mostrare macrofagi schiumosi (figure 7-13). La diagnosi definitiva è fatta dalla dimostrazione biochimica di un’attività carente della lipasi acida lisosomiale.4 L’insorgenza nei pazienti più anziani è stata denominata malattia da accumulo di estere di colesterolo.4

I sintomi clinici sono aspecifici e possono includere vomito, steatorrea, mancata crescita, scarso aumento di peso, distensione addominale e sviluppo neurologico anomalo. L’epatosplenomegalia può essere vista a causa dell’accumulo di lipidi in questi organi, anche se l’accumulo di lipidi è diffuso. È interessante notare che di solito sono le ghiandole surrenali ad essere esclusivamente calcificate, con risparmio del midollo surrenale.

L’allargamento surrenale bilaterale e la calcificazione sono visti e confinati alla zona reticularis e ai fascicolati interni, con risparmio della zona glomerulosa, dei fasicolati esterni e del midollo.5 Questo modello è patognomonico per la malattia di Wolman. La localizzazione corticale delle calcificazioni è probabilmente dovuta all’elevato assorbimento di lipoproteine a bassa densità da parte delle cellule sintetizzatrici di steroidi surrenali con conseguente necrosi. Questo può impedire alle ghiandole surrenali di produrre ormoni essenziali che possono influenzare la pressione sanguigna, il metabolismo e il sistema immunitario. L’intestino tenue è solitamente dilatato con pareti ispessite, caratterizzate dall’infiltrazione di istiociti schiumosi nella lamina propria dell’intestino tenue e anche del colon.6

Le radiografie piane possono dimostrare calcificazioni surrenali bilaterali così come l’epatomegalia. L’ecografia renale può dimostrare calcificazioni dense nelle ghiandole surrenali ingrandite, con mantenimento della forma adreniforme. La TAC può mostrare dense calcificazioni surrenali e l’allargamento del surrene. Inoltre, l’epatosplenomegalia con steatosi epatica può essere dimostrata a causa dell’accumulo di lipidi. Di solito non c’è spostamento o distorsione delle strutture adiacenti. La risonanza magnetica può mostrare epatosplenomegalia e ingrandimento bilaterale della ghiandola surrenale. Le calcificazioni surrenali bilaterali mostreranno dei focolai a basso segnale su entrambe le immagini T1 e T2 pesate.6,7

La diagnosi differenziale per la calcificazione surrenale è ampia. Una caratteristica distintiva che favorisce la diagnosi di malattia di Wolman include un ingrandimento bilaterale uniforme e calcificazioni corticali. Altre condizioni che causano calcificazioni surrenali risultano in: a) dimensioni ridotte o normali (emorragia surrenale o malattia granulomatosa), b) variazione di forma e dimensioni della ghiandola surrenale, c) o spostamento renale adiacente (tumori).

La malattia di Wolman è quasi sempre fatale nel primo anno di vita, con malassorbimento e diarrea che rappresentano la principale causa di morte. L’accumulo diffuso di lipidi può portare all’insufficienza multiorgano. Il trattamento si concentra sulla riduzione delle complicazioni specifiche. Una dieta priva di esteri grassi può aiutare con la steatorrea. Il trapianto di midollo osseo ha avuto risultati misti.

CONCLUSIONE

La malattia di Wolman è una condizione rara che colpisce i neonati a causa di un errore innato del metabolismo dei lipidi. I risultati radiologici di ingrandimento surrenale bilaterale e calcificazioni corticali con mantenimento della forma adreniforme sono patognomonici. È importante riconoscere la malattia perché è spesso fatale nel primo anno di vita.

1. Wolman M, Sterk V, Gatt S et al. xantomatosi familiare primaria con coinvolgimento e calcificazione dei surreni: segnalazione di altri due casi in fratelli e sorelle di un bambino precedentemente descritto. Pediatria. 1961; 28: 742-757.
2. Anderson R, Byrum R, Coates P et al. Mutazioni alla lipasi acida lisosomiale/colesteril esterasi (LIPA) carente nella malattia di Wolman al cromosoma 10q23.2-q23.3. Genomics.1993; 15: 245-247.
3. Nchimi A, Rausin L, Khamis J. Aspetto ecografico della parete intestinale nella malattia di Wolman. Radiologia pediatrica.2003; 33:284-285.
4. Reiner Z, Guardamagna O, Nair D et al Lysosomal acid lipase deficiency – an under-recognized cause of dyslipidaemia and liver dysfunction. Aterosclerosi. 2014; 235: 21-30.
5. Dutton R. Malattia di Wolman ecografia e diagnosi CT. Radiologia Pediatrica. 1985;15:144-146.
6. Low G, Irwin G, MacPhee G et al. Risultati caratteristici di imaging nella malattia di Wolman. Clin Radiol Extra. 2004; 59:106-108.
7. Ozmen M, Aygun, N, Kilic I et al: Risultati ultrasonografici e tomografici computerizzati. Pediatric Radiology. 1992;22: 541-554.

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