Edizione: April 15, 2003

Di Insun Lee, MD

Di Emil W. Chynn, MD

Di Miten Vasa, MD

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LASIK è un trattamento per la correzione di miopia, ipermetropia e astigmatismo. Ha dei vantaggi rispetto alla cheratectomia fotorefrattiva, come un minore dolore postoperatorio e un recupero più rapido, ma le complicazioni possono ancora verificarsi. Una complicazione sono le strie del lembo che possono formarsi sul lembo corneale dopo il taglio con un microcheratomo. Anche se l’incidenza delle strie del lembo nella maggior parte degli studi dei chirurghi refrattivi è solitamente inferiore al 5%, è comunque una delle complicazioni più comuni della LASIK.

Secondo Ernest Kornmehl, MD, le striature sono di solito più colpa del chirurgo che del paziente. Per evitare che si verifichino striature, il chirurgo deve assegnare una quantità adeguata di manipolazione al lembo. Dopo aver rimodellato la cornea esposta con un laser ad eccimeri, il chirurgo deve riposizionare il lembo corneale nella sua posizione originale sul letto stromale, di solito usando spugne e pinze. Se si verificano rughe o disallineamenti, possono formarsi striature del lembo (figura 1).

Striae trattabili

Striae verticali dovute al movimento del lembo dopo LASIK.

(Tutte le figure sono tratte da Probst LE. LASIK: A Color Atlas and Surgical Synopsis. Thorofare, NJ: SLACK Inc.; 2001.)

Le strie si formano dal lembo superficiale più sottile e fine e si trovano alla membrana di Bowman. I tre tipi che possono formarsi sono pseudostrie, pieghe stromali o microstrie reticolari. Le pseudostrie si formano a causa di un epitelio allentato, le pieghe stromali sono radiali o curvilinee e le microstrie reticolari sono sottili linee reticolari nella membrana di Bowman.

Secondo Rick Gibralter, MD, del New York Eye & Ear Infirmary, la chiave è non trattare tutte le strie. Si dovrebbe prima distinguere le striature dalle pieghe.

Subito dopo la LASIK, alcune striature residue sono spesso visibili, ma possono scomparire completamente il giorno successivo all’intervento. Le striature al di fuori dell’asse visivo sono relativamente innocue. Un esempio sono le striature periferiche mostrate nella figura 2. Solo le striature nell’asse visivo che causano astigmatismo o influenzano l’acuità visiva meglio corretta dovrebbero essere trattate. Le pieghe, al contrario, sono spesse e rugose e dovrebbero essere trattate il prima possibile.

Penny Asbell, MD, del Mount Sinai Medical Center dice che grandi errori di rifrazione di solito legati al posizionamento del lembo – se la cerniera è un po’ storta, o quando si cerca di far sedere il lembo in un letto stromale profondo – possono portare a macrostrie, o pieghe. Le microstrie, che sono più difficili da correggere, sono più probabili con lembi molto sottili.

Se si formano strie del lembo, dovrebbero essere identificate il primo giorno post-operatorio. La maggior parte dei chirurghi refrattivi concorda sul fatto che le striature del lembo dovrebbero essere trattate il prima possibile quando sono visivamente significative. Se le striature significative non vengono trattate entro le prime 2 settimane dopo l’intervento, esse possono rimanere incastrate nel tessuto del lembo corneale e diventare difficili da rimuovere.

Cause, predittori di strie

Le strie che possono formarsi dalla LASIK si presentano in molti modi. Sono più comuni in età superiore ai 40 anni, e nei miopi alti a causa dell’effetto “tenting”, che è causato dalla maggiore profondità di ablazione dei tessuti necessaria per rimodellare la cornea. La maggiore ablazione altera il rapporto originale lembo-letto stromale, creando una tenda quando il lembo viene rimesso sullo stroma. Le strie possono formarsi anche per un disallineamento del lembo corneale dopo la sostituzione del lembo, per fotofobia o per movimento del lembo corneale durante il primo giorno post-operatorio.

Lo sfregamento degli occhi, l’ammiccamento eccessivo o la compressione degli occhi per il dolore sono alcuni comportamenti comuni dei pazienti che contribuiscono alla formazione di strie del lembo. Le figure 3 e 4 mostrano lembi slogati, che possono derivare dallo sfregamento degli occhi o da un trauma. La maggior parte dei chirurghi concorda sul fatto che, in generale, le striature sono causate da un’eccessiva manipolazione dei lembi.

Eric Donnenfeld, MD, del TLC Laser Eye Center, ha detto che le persone con distrofia a punti di mappa, difetti epiteliali, traumi, spasmi palpebrali e coloro che stringono molto gli occhi tendono ad avere striature.

Altri predittori di strie sono lembi sottili, lembi con grandi cerniere che possono avere una coppia significativa e coloro che ricevono lembi incernierati nasali rispetto ai lembi incernierati superiori, secondo Jonathan Talamo, MD, autore di un libro di testo sulla chirurgia di correzione della visione laser, The Excimer Manual.

Emil W. Chynn, MD, ha discusso la sua procedura chirurgica per ridurre al minimo la manipolazione inutile dei lembi.

“Ero solito ‘spatolare’ il lembo in posizione usando una spugna di cellulosa inumidita, un metodo che mi è stato insegnato durante la mia borsa di studio a Emory. Recentemente, George Waring III, MD, ha detto che hanno modificato la loro tecnica originale per ridurre al minimo la manipolazione del lembo. Da quando sono passato a questa tecnica ‘refloat/minimum touch’, la mia incidenza di strie è stata ridotta”.

Rilevamento delle strie

Mentre le cause e i fattori predittivi possono preparare i chirurghi LASIK a cosa aspettarsi dopo l’intervento, il rilevamento precoce delle strie in qualsiasi paziente è ancora fondamentale. Le strie del lembo possono verificarsi entro la prima ora dopo la LASIK, quindi i chirurghi prendono misure per rilevare le strie il prima possibile. Il primo passo è quello di esaminare il paziente alla lampada a fessura 20 minuti dopo l’intervento. Ad ogni controllo post-operatorio dovrebbe essere eseguita anche una topografia corneale. Se l’acuità visiva non è vicina a 20/20 o è peggiore dell’acuità preoperatoria, o se è presente astigmatismo, possono essere presenti anche striature o rughe del lembo.

La presenza di rughe o striature deve essere confermata per indicare se la manipolazione del lembo è necessaria. Il metodo tradizionale è quello di dilatare le pupille dei pazienti ed esaminare le loro cornee sotto una lampada a fessura mediante retroilluminazione. Se si trovano striature, i bordi del lembo vengono marcati, il lembo viene rifatto e poi riallineato in una posizione più corretta dopo che le striature sono state rimosse.

Spesso il riallineamento non corrisponde alle marcature, indicando un lembo riposizionato. La retroilluminazione può quindi fornire una localizzazione più accurata di eventuali strie o rughe ancora presenti. Le striature residue dell’intervento di solito appaiono perché il lembo è stato allungato in posizione. Queste di solito scompaiono entro 24 ore. Il miglioramento dell’acuità visiva dovrebbe essere visto entro 4 giorni dopo il trattamento.

Un nuovo metodo per valutare la presenza di strie è l’esame del film lacrimale dopo aver instillato fluoresceina nell’occhio del paziente. Il film lacrimale creato dopo l’ammiccamento viene esaminato alla lampada a fessura con un filtro di cobalto. L’accumulo irregolare del film lacrimale dopo l’ammiccamento è un’indicazione di strie a lembo (figura 5). Il chirurgo può quindi trattare le strie nello stesso modo del metodo tradizionale.

Trattamento basato sul tempo post-operatorio

Il dottor Asbell raccomanda di diagnosticare dove sono le pieghe prima di trattare. Se sono all’interno dell’epitelio, non trattarle, e la flottazione del lembo non aiuterà, ha detto. Se sono all’interno dello stroma, provare prima a flottare non appena la diagnosi è fatta e considerata visivamente significativa.

Le microstrisce reticolari possono essere trattate con una lente a contatto a benda, tappi punteggianti o medicine per la lubrificazione. Se queste strie persistono ancora dopo 2 settimane di questo trattamento, devono essere trattate come gli altri tipi di strie.

Per trattare le pseudostrie e le pieghe stromali rilevate entro 2 settimane, la maggior parte dei chirurghi seziona attentamente il lembo corneale lungo il bordo, lo capovolge e lo idrata con una miscela salina ipotonica filtrata. La miscela permette al lembo di espandersi e diventare più malleabile per facilitare la rimozione delle strie.

Il lembo può quindi essere flottato e allungato in posizione per aderire nuovamente al letto stromale, il che richiede circa 3-5 minuti. Lo stiramento viene fatto con una pinza smussata sulla superficie epiteliale del lembo, spingendo i bordi del lembo delicatamente ma fermamente lontano dalla cornea centrale (l’area dell’ablazione ad eccimeri più profonda). Questo permette al lembo di riempire il letto stromale ablato. Le figure 6 e 7 mostrano che le striature sono state eliminate applicando la tecnica di stiramento.

Il dottor Asbell ha detto che per le pieghe profonde, il riposizionamento è il migliore. Se le striature si trovano sulla parte più superficiale dello stroma, possono rappresentare cambiamenti del BM o distrofia, e possono essere più difficili da trattare. Possono rispondere alla rimozione dell’epitelio, gocce ipotoniche o acqua sterile o una lente a contatto bendata.

Alcuni chirurghi rimuovono un piccolo strato di epitelio e poi usano una lente a contatto bendata per ridurre la comparsa di ulteriori striature. Questo ha avuto successo per i casi con difetti epiteliali, in lembi sottili o perforati. Le striature rilevate o trattate dopo 2 settimane possono essere trattate con lo stesso metodo. Se le strie sembrano essere imbottigliate, si può rimuovere uno strato di 4 o 5 mm di epitelio, distendere le strie e applicare uno strato di contatto di bendaggio.

Nuovi strumenti e metodi

Alcuni chirurghi hanno iniziato ad abbandonare l’uso della soluzione salina; invece, allungano il lembo striato per circa 8 minuti con le pinze. Altri usano strumenti speciali per la stiratura e lo stiramento come l’Applanator Johnston di Rhein, la pressa Tress Kornmehl, il Pineda LASIK Iron, la spatola per la rimozione delle strie Donnenfeld di Acorn o il compressore Herzig.

Un nuovo metodo per il trattamento delle strie è attualmente in fase di sperimentazione, e finora ha dimostrato di avere successo per il trattamento delle strie di lunga durata o persistenti, così come per i lembi slogati. Tali strie vengono trattate con suture. Alcuni chirurghi usano cinque suture interrotte per trattare tali strie. Il Dr. Waring usa suture anti-torsione a 8 morsi dopo la flottazione del lembo per tenere il lembo in posizione. Il dottor Talamo preferisce non usare suture, e le usa solo se tutti gli altri trattamenti falliscono, o se il lembo è sottile o strappato. In ogni caso, questo nuovo metodo ha avuto molto successo nel migliorare la BCVA dei pazienti.

Nessun trattamento universale

Non esiste un metodo universale per trattare ogni caso di strie. Le strie che si verificano nell’asse visivo possono essere affrontate dai chirurghi refrattivi in molti modi, a seconda del tipo e della gravità delle strie e del tempo post-operatorio in cui sono state rilevate. Anche se la maggior parte dei chirurghi preferisce rigonfiare il lembo e utilizzare uno strumento specializzato per distendere le strie, il rilevamento tardivo delle strie costringerà l’applicazione di metodi che non sono preferiti, come la rimozione dell’epitelio, l’utilizzo di una lente a contatto a benda e la sutura del lembo.

Indipendentemente dal metodo utilizzato per correggere le strie del lembo, è importante tenere a mente che la diagnosi precoce è un fattore cruciale per il successo del trattamento. I pazienti con miopia elevata e difetti epiteliali; lembi sottili, strappati o di dimensioni non corrette; quelli che ricevono lembi nasali invece di lembi superiori a cerniera; e quelli con lembi sottoposti a manipolazioni eccessive sono a maggior rischio di sviluppare strie. Tenendo a mente questi fattori, i chirurghi refrattivi possono aumentare il loro successo nel trattamento delle strie semplicemente individuandole in una fase molto precoce.

Per vostra informazione:

• Insun Lee, MD, può essere raggiunto al Dipartimento di Scienze Biologiche, Columbia University, New York, NY; (212) 854-4991; fax: (201) 251-4309; e-mail: [email protected].
• Miten Vasa può essere raggiunto presso la Cornell University, Ithaca, NY.
• Emil W. Chynn, MD, è uno studio privato specializzato in LASIK e trapianto di cornea, ed è affiliato al New York Eye & Ear Infirmary. Può essere raggiunto al fax: (212) 741-2390; e-mail: [email protected].

• Probst LE, Machat J. Removal of flap striae following laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1998;24:153-155.
• Rabinowitz YS, Rasheed K. Test della fluoresceina per il rilevamento di strie nel lembo corneale dopo cheratomileusi laser in situ. Am J Opthalmol. 1999;127:717-718.
• Muñoz G, Alió JL, et al. Trattamento di successo del lembo corneale gravemente rugoso dopo cheratomileusi laser in situ con acqua deionizzata. Am J Opthalmol. 2000;129:91-92.
• Lam D, Leung ATS, et al. Gestione di gravi rughe del lembo o dislocamento dopo cheratomileusi laser in situ. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1441-1447.