Cees Wittens scrive per Venous News sullo stato attuale degli interventi di ostruzione venosa profonda, su cosa potremmo aspettarci nel prossimo futuro e su cosa è necessario in termini di nuova tecnologia, strategia e politica nel 2018.

In generale, tutti si stanno concentrando su attrezzature migliori per migliorare la cura, ma se guardiamo indietro e valutiamo ciò che è stato pubblicato sull’intervento di ostruzione venosa profonda (DVO) e ciò che viene menzionato durante i recenti incontri, suggerisco di concentrarci prima sul miglioramento della selezione dei pazienti e sulla cura guidata dalla qualità.

Purtroppo, per identificare i pazienti per un intervento DVO abbiamo bisogno di criteri di selezione adeguati, come abbiamo nella malattia arteriosa: Un diametro di 5,5 cm per gli aneurismi infrarenali, una soglia dell’indice di pressione caviglia-brachiale nella malattia ostruttiva, o una riduzione del diametro dell’arteria carotide interna nei pazienti sintomatici con attacco ischemico transitorio.

Come risultato, vediamo pazienti trattati per DVO con quasi nessun miglioramento della qualità della vita (QoL) o degli score clinici. Pertanto, è fondamentale sviluppare i criteri di selezione per prevedere meglio quale paziente migliorerà dopo un intervento di successo. Questo inizia con la valutazione delle lamentele del paziente e la possibilità di migliorare la QoL. Se questo non è previsto, un intervento non dovrebbe essere eseguito.

Ci sono state pubblicazioni che dimostrano che stenosi superiori al 50% possono essere rilevate con la venografia a risonanza magnetica (MRV), duplex o ecografia intravascolare (IVUS), e dovrebbero essere trattate. Ci sono anche studi che confrontano questi strumenti diagnostici per selezionare lo strumento migliore per identificare queste stenosi. Ma poiché tutte le misurazioni sono effettuate in posizione supina a riposo, magari con manovre di Valsalva o attività del polpaccio, non sono conclusive. A questo punto, non c’è nessuna prova che un tasso di stenosi del 50% sia correlato ai sintomi clinici, e quindi non è una misura appropriata per selezionare i pazienti per un intervento. La presenza di collaterali combinata con il 50% di stenosi aumenta la possibilità che un intervento possa migliorare i punteggi clinici e la QoL.

In generale, abbiamo anche bisogno di una migliore registrazione uniforme (volume di flusso, direzione del flusso, diametro del vaso, con o senza aumento del flusso) dei risultati MRV, Duplex e IVUS per confrontare i risultati e imparare quale patologia rilevata influenza il risultato.

Nella trombosi venosa profonda acuta (TVP) questi strumenti diagnostici sono utilizzati per identificare una TVP, ma in tutte le pubblicazioni le TVP identificate sono chiamate iliofemorale, femorale, prossimale, centrale, periferica e così via. Tuttavia, queste “sedi” possono riferirsi al prossimale del ginocchio o all’inguine o anche più in alto. Abbiamo bisogno di una classificazione migliore, come quella della Lower Extremity Thrombosis (LET), per classificare queste TVP e valutare diverse strategie di trattamento.

Abbiamo provato a fare misurazioni della pressione nei casi cronici, ma poiché anche queste vengono eseguite in posizione supina a riposo, difficilmente mostrano dati utilizzabili. Ecco perché stiamo sviluppando una misurazione della pressione di 24 ore nella vena femorale comune per ottenere più informazioni e potenziali criteri di selezione. Una soluzione tecnica per fare questo potrebbe essere ciò di cui abbiamo bisogno nel 2018.

Il fatto che non registriamo il potenziale miglioramento è anche legato al fatto che i sistemi di punteggio utilizzati come il VCSS o Villalta non sono abbastanza adeguati. Per esempio, entrambi i punteggi mancano di una domanda relativa alla claudicazione venosa e di un punteggio non specificamente legato alla malattia venosa, per esempio l’edema o i sintomi, che offuscano anche il risultato.

Abbiamo bisogno di un migliore sistema di punteggio generale applicabile per quantificare la malattia venosa dalle vene varicose alle ulcere venose con o senza una precedente TVP.

Lo stesso vale per i questionari QoL generici e specifici della malattia. I questionari generici sono, come previsto, influenzati anche da altre malattie concomitanti e non tutti possono essere utilizzati per eseguire un’analisi costo-efficace. Il questionario Eq5D5L è il più appropriato, ma non è utilizzato in modo coerente, rendendo impossibili i confronti.

Anche i questionari specifici per malattia hanno le loro restrizioni. Alcuni sono applicabili solo alle vene varicose, mentre altri possono essere utilizzati solo nei pazienti con ulcera. Un nuovo questionario di applicazione generale dovrebbe essere sviluppato combinando l’Eq5D5L con un nuovo questionario specifico per la malattia in cui siano incluse anche le domande relative alla claudicatio venosa.

Tutti questi punteggi clinici riguardano solo i problemi alle gambe e non abbiamo alcun questionario specifico per la malattia venosa situata nell’estremità superiore, né per la sindrome pelvica congestizia (PCS). Nella PCS, è necessaria una maggiore consapevolezza per identificare la malattia ostruttiva, in particolare una sindrome di May-Thurner o una sindrome dello schiaccianoci.

I miglioramenti nelle attrezzature interventistiche come dispositivi di trombectomia, stent con flessibilità, porosità e forze radiali ottimali ecc, e le misure di cura postoperatorie come i dispositivi non invasivi di aumento del flusso, oltre naturalmente ai nuovi anticoagulanti orali diretti, sono cruciali per migliorare gli esiti, ma le questioni sopra menzionate dovrebbero a mio parere essere affrontate per prime.

Pertanto, nel 2018 i nostri obiettivi dovrebbero essere:

1Migliorare i criteri diagnostici e registrare tutti i risultati in modo standardizzato, al fine di identificare criteri clinicamente rilevanti per migliorare la cura e la selezione dei pazienti. Questo migliorerà la qualità delle cure venose e ridurrà le cure inappropriate, che purtroppo sono ancora una realtà e dovrebbero essere abbandonate. Un registro obbligatorio influenzerà potenzialmente questo.

2 Un follow-up con punteggi clinici e QoL standardizzati misurerà anche la qualità delle cure e può identificare i medici, i reparti o anche gli ospedali che fanno meglio o peggio.

3 Utilizzando questi dati di riferimento in una regione o paese, le cure possono essere migliorate dove necessario.

4Di conseguenza, la forza trainante per tutti coloro che sono coinvolti negli interventi di ostruzione venosa profonda dovrebbe essere una selezione adeguata dei pazienti e un’assistenza guidata dalla qualità.

Cees Wittens è responsabile della chirurgia venosa presso il Maastricht University Medical Center di Maastricht, Paesi Bassi