Insufficienza cardiaca in un paziente con sindrome di Wolff-Parkinson-White | Revista Española de Cardiología
Al redattore,
Un paziente di 41 anni si è rivolto al nostro centro per l’ablazione delle vie accessorie (AP) nel contesto della sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW). La paziente, che era ancora asintomatica, era stata diagnosticata con WPW 9 anni prima in un esame di routine. Tre anni prima del presente ricovero ha cominciato a fare riferimento a brevi episodi (Figura 1A). Sia l’ecocardiografia che la risonanza magnetica (RM) hanno mostrato una marcata dissincronia intraventricolare, con attivazione precoce del setto rispetto alla parete libera e una frazione di eiezione lievemente depressa (48%).
Figura 1. A: l’elettrocardiogramma ha mostrato un modello di pre-eccitazione da una via antero-settale destra che suggerisce un modello classico di blocco di branca sinistra. B: normalizzazione dell’elettrocardiogramma dopo l’ablazione.
Il paziente è rimasto asintomatico dopo l’ablazione. L’ECG dopo l’ablazione era strettamente normale (Figura 1B). A 3 mesi dopo l’ablazione, la classe funzionale era normale. Una risonanza magnetica 4 mesi dopo l’ablazione ha mostrato la normalizzazione della frazione di eiezione (63%) e l’assenza di asincronia (Figura 2).
Figura 2. A sinistra: immagine telesistolica del ventricolo sinistro, con un chiaro movimento paradossale del setto (freccia) secondario all’attivazione di una via accessoria del setto destro. Destra: normalizzazione della frazione di eiezione dopo l’ablazione.
È stato riportato che la dissincronia intraventricolare e la successiva disfunzione sistolica dovuta all’attivazione settale precoce in pazienti con un AP settale destro si verificano relativamente frequentemente (fino al 50% dei pazienti).1 Inoltre, alcuni studi prospettici hanno sottolineato che la disfunzione nel ventricolo sinistro può portare alla sua espansione a lungo termine.2 L’incidenza dell’asincronia e la sua progressione verso la disfunzione ventricolare e la dilatazione miocardica possono essere sottovalutate in questi pazienti, poiché generalmente vengono sottoposti ad ablazione precoce per la presenza di palpitazioni secondarie alla tachicardia parossistica, e queste possono verificarsi prima della comparsa dei sintomi dello scompenso cardiaco.1 Per questo motivo, è stato suggerito che l’ablazione dell’AP del setto destro dovrebbe essere effettuata anche prima della comparsa delle palpitazioni.3
Sembra ragionevole escludere la tachicardiomiopatia in questo paziente, poiché le tecniche di imaging non hanno mostrato crescita ventricolare e brevi episodi di tachicardia rendono improbabile questa diagnosi.
Diversi studi hanno mostrato anomalie nel movimento della parete ventricolare in pazienti con sindrome WPW.4, 5, 6 Le vie sinistre possono produrre un movimento anteriore prematuro nella parete posteriore, mentre le AP del setto destro possono mostrare anomalie di movimento simili a quelle descritte nei pazienti con LBBB.
In uno studio recente,3 è stata osservata una riduzione significativa della funzione sistolica nei pazienti con AP del setto destro rispetto ai pazienti con AP della parete libera destra o sinistra. Altre serie hanno confermato che la funzione sistolica si normalizza dopo l’ablazione o la scomparsa spontanea della preeccitazione attraverso le vie del setto destro.7
Questo caso illustra come la preeccitazione ventricolare attraverso un AP antero-settale destro può causare insufficienza cardiaca secondaria a disfunzione ventricolare sinistra e asincronia intraventricolare, simile all’effetto della LBBB. L’ablazione dell’AP ha successivamente migliorato i sintomi dell’insufficienza cardiaca e normalizzato la contrattilità miocardica.