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Apr 16, 2020 – 8 min read

Originariamente pubblicato il 11 marzo 2020 in BMJ Global Health.

Autore: HEAL Alumni Anup Agarwal, Nadra Crawford, Viet Nguyen e Andrea Walker

La salute globale, una volta un oscuro campo di pratica e ricerca, sta rapidamente guadagnando importanza. Molti istituti di formazione hanno risposto alla forte domanda di una “esperienza” di salute globale fornendo incursioni a breve termine in luoghi esotici. Questo fenomeno può essere pericoloso, alimentando quello che lo scrittore Teju Cole ha descritto come il Complesso Industriale del Salvatore Bianco (WSIC). Teju Cole nota che il WSIC “non riguarda la giustizia”. Piuttosto, “si tratta di una grande esperienza emotiva che convalida il privilegio”. Il termine “salvatore bianco” può riferirsi a qualsiasi persona o gruppo – indipendentemente dalla razza – che possiede uno squilibrio di potere o privilegio. Per esempio, le persone non bianche possono perpetuare la WSIC per la loro vicinanza alla bianchezza, al potere o al privilegio, perché si basa su queste strutture per mantenere la disuguaglianza.

Nella pratica della salute globale, tali persone includono studenti, ricercatori, operatori e volontari provenienti da contesti ad alte risorse (il Nord globale) che lavorano in aree che sono tipicamente prive di risorse (il Sud globale). Gli esempi di WSIC nella salute globale possono essere ovvi. Molti di coloro che si uniscono a queste esperienze di salute globale sono spesso non qualificati per svolgere un lavoro sicuro in comunità vulnerabili, ma lo fanno comunque. Tuttavia, ci sono molti esempi che non sono così eclatanti e non comportano necessariamente un danno fisico diretto. Per esempio, le persone che sono adeguatamente formate nelle loro istituzioni d’origine, ma spesso lavorano all’estero senza la stessa responsabilità che hanno nel loro paese d’origine, sono anche loro complici di WSIC. Oltre a questi esempi evidenti, ci sono anche numerosi esempi più sottili, ma altrettanto dannosi, di WSIC che spesso non vengono affrontati dai professionisti e dalle istituzioni della salute globale.

Siamo medici all’inizio della carriera che, dopo essersi formati negli Stati Uniti (USA), hanno completato una borsa di studio sulla salute globale lavorando in comunità prive di risorse negli Stati Uniti e nel Sud globale. Di seguito, descriviamo le nostre esperienze individuali in Uganda, India e Stati Uniti per illustrare i modi in cui l’attuale pratica della salute globale perpetua e alimenta la WSIC; esperienze che spesso sono ingannevolmente etichettate come “dilemmi etici” durante la formazione. Suggeriremo poi alcune soluzioni per affrontare questi problemi nella formazione e nella pratica della salute globale.

Esperienze individuali di Salvatore Bianco

Mentre ero in visita in Uganda con un team chirurgico, uno specializzando ugandese mi ha chiesto di aiutare con un’ecografia di una madre incinta. Durante l’esecuzione dell’ecografia, abbiamo notato che la frequenza cardiaca fetale era gravemente bassa. Anche se ero abbastanza preoccupato, lo specializzando ugandese non sembrava preoccupato. Mi chiese cosa avremmo fatto normalmente in questa situazione, e io risposi che avrei già portato la paziente in sala operatoria e fatto nascere il bambino con un taglio cesareo e avrei iniziato la rianimazione. Lui l’ha considerato in silenzio, e lei è stata portata per un taglio cesareo.

Il taglio cesareo è stato eseguito ed è andato bene. Un bambino piccolo, piangente e dall’aspetto sano è stato consegnato e assistito dallo stesso anestesista per il cesareo. Lei scosse la testa. Ero confuso. L’anestesista ha dichiarato che il bambino non sarebbe sopravvissuto e che non c’era niente da fare quando il bambino ha iniziato ad avere difficoltà a respirare, perché non c’era un neonatologo, mancavano i farmaci e non c’era un respiratore. Il bambino è morto per distress respiratorio durante la notte.

Ho raccomandato un taglio cesareo per questo paziente con buone intenzioni basate sulla mia formazione negli Stati Uniti. Anche se non ho forzato la procedura, non ho anche riconosciuto come essere un medico bianco americano potrebbe far dubitare i miei colleghi ugandesi della loro formazione. Inoltre, la mia mancanza di formazione nella conoscenza medica specifica del contesto mi ha reso inconsapevole che la “vitalità” sarebbe stata definita in modo diverso nei vari contesti. Tutti i miei privilegi, che opprimono strutturalmente i pazienti che stavo trattando in Uganda, mi hanno permesso di influenzare la decisione dei fornitori ugandesi più informati di procedere con una procedura che è costata a questa donna un intervento chirurgico non necessario e un recupero doloroso dopo un evento doloroso.

India

Una notte, mentre visitavo un villaggio indigeno rurale in India per una ricerca, un’infermiera aveva bisogno che la accompagnassi a casa vicina di una donna incinta in travaglio prolungato. A casa, la paziente in travaglio ha rifiutato di vedermi perché sono un uomo. L’assistente al parto tradizionale ha cercato di spiegarle che ero un medico che era lì per aiutare. La paziente ha continuato a rifiutare il mio aiuto e si è rifiutata di andare in ospedale nonostante la mia assicurazione che una delle mie collaboratrici avrebbe potuto prendere in carico le sue cure.

Sembrava non avere scelta e consumata dalla preoccupazione che la paziente e il suo bambino potessero morire senza cure appropriate, ho ordinato al marito di portare sua moglie in ospedale per le cure e il monitoraggio necessari. Non sorprende che l’abbia convinta. All’ospedale, ha partorito il suo bambino entro 30 minuti senza ulteriori complicazioni.

Anche se il risultato è stato positivo dal punto di vista medico, so che la fortuna è stata la principale differenza tra un risultato dannoso ben intenzionato e un risultato positivo ben intenzionato. Ho forzato il trattamento su una donna che ha probabilmente subito una significativa violenza strutturale per mano di persone come me: istruita, di casta superiore, maschio e straniero in questa regione. Seguendo i precedenti dei miei antenati oppressivi, ho usato il mio potere e il mio privilegio e ho imposto i ruoli discriminatori di genere esistenti per esercitare il mio paternalismo come medico.

U.S.A

Lavoro come fornitore di salute mentale con le popolazioni incarcerate per valutare i potenziali candidati per un programma di diversione del carcere. Ho valutato la signora H, una donna di 22 anni con una storia di disturbo schizoaffettivo, per questo programma. In tribunale, aveva difficoltà a capire alcune parti del suo processo, in particolare quando il pubblico ministero ha esaminato le conseguenze dell’immigrazione. Dopo aver discusso il problema con il suo avvocato, ho pensato che potesse aver bisogno di un cambio di farmaci per migliorare il suo processo mentale. Di conseguenza, il suo caso fu rimandato mentre rimaneva in prigione.

All’udienza successiva, la signora H, sembrava molto più animata e impegnata. Come tale, ho pensato che sarebbe stata rilasciata al programma di diversione. Tuttavia, alla sentenza del tribunale, ha continuato a lottare per capire il procedimento. Alla fine ha richiesto un interprete spagnolo. Sia io che il suo avvocato siamo rimasti sorpresi perché sembrava dimostrare di padroneggiare l’inglese colloquiale e sembrava essere abbastanza fluente in inglese. Una volta arrivato l’interprete spagnolo, è stata in grado di completare il procedimento. È stato allora evidente che ha lottato con il gergo legale in inglese. È stata rilasciata con riserva al programma di diversione e ha continuato il trattamento di salute mentale nella comunità.

Sono stato accecato dal mio privilegio di medico americano istruito e abile. Ho fatto supposizioni errate sulla signora H, perché non le ho fatto più domande per capire i suoi limiti. Ero così concentrato a farla uscire di prigione velocemente che non ho mai affrontato le sue preoccupazioni sul programma o imparato la sua storia in modo significativo. Di conseguenza, non sono stata in grado di difenderla veramente, perché ho confuso il paternalismo medico con il mio essere solidale con lei.

Come evitare il salvatorismo bianco

Le esperienze di cui sopra illustrano la natura sottile ma pervasiva del WSIC nella salute globale. Esse mostrano la complessità delle dinamiche di potere e dei contesti medici e culturali che i fornitori sperimentano quando entrano nel ruolo di fornitore di salute globale. Entrare in questo ruolo impreparati può essere dannoso in modi inaspettati.

Se l’obiettivo della salute globale è quello di promuovere l’equità sanitaria universale e la giustizia sociale, allora dobbiamo impegnarci a smantellare la WSIC. La WSIC è pervasiva all’interno della pratica della salute globale a tutti i livelli: individuale, interpersonale, strutturale e all’interno della nostra comunità globale (vedi Figura 1), e a tal fine, raccomandiamo le seguenti azioni da attuare a questi livelli:

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