Abstract

Obiettivo: Per descrivere la diagnosi differenziale e le opzioni di trattamento per la colecistite xantogranulomatosa (XGC), sono state descritte le presentazioni e la gestione di 68 pazienti. Soggetti e metodi: Sono stati analizzati i dati demografici e clinici di 68 casi di XGC trattati tra gennaio 2004 e gennaio 2010. Sono state registrate le caratteristiche cliniche, i risultati radiologici e chirurgici, le caratteristiche istopatologiche e le guarigioni postoperatorie. Le caratteristiche cliniche della colecistectomia laparoscopica rispetto alla chirurgia aperta e il XGC rispetto al cancro della colecisti (GB) sono stati confrontati. Risultati: I livelli CA19-9 del XGC e del cancro GB coesistente erano significativamente diversi (p = 0.0034). Nei risultati radiologici, l’ispessimento focale della parete GB era più frequente nel cancro GB coesistente, il miglioramento precoce della GB è stato osservato più spesso nel cancro GB coesistente, e l’allargamento dei linfonodi è stato visto più spesso nel cancro GB coesistente (p Conclusioni: L’ecografia, la tomografia computerizzata e la sezione congelata intraoperatoria erano le modalità utili per la diagnosi di XGC. Il CA19-9 (>37 kU/l), l’invasione pericolecistica, l’allargamento dei linfonodi (>10 mm), l’ispessimento focale e il miglioramento precoce della parete del GB erano i criteri per la chirurgia aperta. In alcuni casi selezionati, la colecistectomia laparoscopica era preferibile.

© 2012 S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La colecistite xantogranulomatosa (XGC) è una rara condizione di colecistite con intensa infiammazione. Può causare un ispessimento asimmetrico della parete della colecisti (GB) e dimostrare una tendenza a formare noduli. La malattia è benigna ma localmente invasiva e può coinvolgere organi adiacenti come il fegato, il duodeno, il colon e il dotto biliare comune. Il coinvolgimento del processo infiammatorio può assomigliare macroscopicamente al carcinoma del GB. È caratterizzato da risultati patologici distinti come macrofagi carichi di grasso e istiociti schiumosi ed è associato a una grave fibrosi. I calcoli biliari, la stasi biliare e l’infezione cronica possono essere possibili fattori eziologici. La XGC è stata segnalata per la prima volta e denominata da McCoy et al. Con una bassa incidenza di 0,7-13,2% di tutte le malattie infiammatorie del GB, si verifica soprattutto in persone di mezza età e anziani. In alcuni casi, la XGC può essere scambiata per una neoplasia, e a volte ha un cancro GB coesistente. La frequenza della coesistenza di queste due lesioni è di circa il 10% in Giappone e negli Stati Uniti.

Per contribuire all’esperienza disponibile, riportiamo i dati della diagnosi e del trattamento di 68 pazienti con XGC. Lo studio ha coinvolto l’uso di tecniche diagnostiche, il loro impatto sull’indicazione chirurgica e i risultati del trattamento chirurgico e del follow-up.

Soggetti e metodi

Sono state riviste le cartelle cliniche di 29.875 pazienti sottoposti a operazioni biliari nell’ospedale Nankai di Tianjin tra il gennaio 2004 e il gennaio 2010 e sono stati identificati 68 pazienti con una diagnosi istopatologica di XGC. Le cartelle dei pazienti durante questo periodo sono state cercate elettronicamente e, se la diagnosi dopo l’intervento era XGC, la cartella clinica dettagliata è stata controllata manualmente. I dettagli riguardanti l’approccio operativo e la patologia sono stati estratti dai rapporti operativi e patologici.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a ecografia e tomografia computerizzata (CT) preoperatoria. Le procedure chirurgiche includevano colecistectomia aperta, esplorazione delle vie biliari, resezione parziale del cuneo epatico, linfoadenectomia regionale e colecistectomia laparoscopica.

Sono stati valutati dettagli demografici, sintomi e segni, indagini, dettagli operativi, complicazioni e follow-up. Tutti i pazienti sono stati visitati in ambulatorio entro 3 mesi dall’intervento iniziale e successivamente ogni 6 mesi. I pazienti sono stati esaminati clinicamente e i test di funzionalità epatica e lo studio ecografico sono stati valutati per ogni visita di follow-up. Lo studio è stato eseguito dopo l’approvazione del comitato etico dell’ospedale Nankai di Tianjin.

Analisi statistica

I dati sono stati analizzati utilizzando SPSS 16 (versione 20.0.0). Il test χ2, il test esatto di Fisher e il test t di Student sono stati utilizzati per confrontare le differenze tra i dati. L’analisi di regressione logistica multivariabile mediante regressione logistica binaria è stata utilizzata per valutare i fattori che hanno favorito la diagnosi di XGC con cancro GB e le caratteristiche per la chirurgia aperta. La convalida è stata eseguita con il test di Hosmer-Lemeshow. Un valore p <0,05 indicava la significatività statistica.

Risultati

I dati demografici e le caratteristiche cliniche generali dei pazienti sono mostrati nella tabella 1. L’incidenza della XGC era circa lo 0,2% delle malattie infiammatorie biliari di questo periodo. Dei 68 casi, 6 (8,8%) sono stati dimostrati come cancro GB dalla sezione istologica dopo l’intervento chirurgico. I livelli CA19-9 di XGC e di cancro GB coesistente erano significativamente diversi (p = 0,0034). Non c’erano differenze significative tra XGC e pazienti con cancro GB per il dolore addominale, febbre, ittero, perdita di peso, WBC, ALT, bilirubina totale e CEA (p > 0.05), come mostrato nella tabella 2.

I risultati radiologici del gruppo XGC e del gruppo di cancro GB coesistente hanno mostrato che l’ispessimento focale della parete GB era più frequente nei pazienti XGC con cancro GB rispetto a quelli senza (p = 0.0117). Per il tempo di miglioramento CT, il miglioramento precoce del GB è stato osservato più spesso nei pazienti con cancro del GB rispetto a quelli senza (p = 0,0255). L’allargamento dei linfonodi (diametro minimo >1 cm) è stato visto più spesso nei pazienti con tumore del GB rispetto a quelli senza (p = 0,0471). Non c’erano differenze significative tra XGC e tumore GB per lo spessore massimo della parete GB, l’aumento GB eterogeneo, la linea mucosa interrotta, il nodulo ipoattenuato intramurale o l’invasione biliare e pericolecistica accompagnata, come mostrato nella tabella 2. L’analisi logistica multivariabile per il cancro GB ha rivelato che CA19-9 (>37 kU/l), ispessimento focale della parete GB, miglioramento precoce della parete GB e ingrandimento dei linfonodi (>10 mm) erano le variabili indipendenti per fare la diagnosi di XGC con cancro GB (tabella 3).

Le procedure chirurgiche per i 68 pazienti sono riportate nella tabella 1. Due pazienti con sindrome di Mirizzi che avevano una fistola interna con il dotto biliare comune e il duodeno sono stati riparati intraoperatoriamente. Degli 8 pazienti con sospetto carcinoma del GB preoperatorio, 2 sono stati definitivamente diagnosticati con XGC dal tessuto asportato durante l’intervento chirurgico tramite sezione congelata istopatologicamente. I campioni di tutti i 68 pazienti sono stati esaminati patologicamente, il che ha indicato che 6 pazienti avevano un cancro GB coesistente. Le complicazioni sono state osservate in 3 pazienti, tra cui 2 con infezione dell’incisione e 1 paziente con perdita di bile che ha recuperato 4 settimane dopo l’operazione. Il follow-up è durato 1-6 anni. Un paziente è morto per un incidente cardiovascolare, 1 è morto di carcinoma renale primario 1 anno dopo l’operazione, e 6 pazienti sono morti di cancro GB. Il resto dei pazienti è sopravvissuto.

I dati clinici della colecistectomia laparoscopica e della chirurgia aperta sono elencati nella tabella 4. C’erano differenze significative tra colecistectomia laparoscopica e laparatomia per CA19-9 (p = 0.003), spessore massimo della parete GB (p = 0.03), ispessimento focale della parete GB (p = 0.005), miglioramento eterogeneo della parete del GB (p = 0,03), miglioramento precoce della parete del GB (p = 0,0001), nodulo ipoattenuato intramurale (p = 0,0001), invasione pericolecistica (p = 0,0001) e ingrandimento linfonodale (p = 0,0001). Il tempo dell’operazione e la degenza post-operatoria del gruppo di colecistectomia laparoscopica erano più brevi di quelli del gruppo di laparotomia (p < 0,01), come mostrato nella tabella 4. L’analisi logistica multivariabile per la chirurgia aperta ha rivelato che il CA19-9 (>37 kU/l), l’ispessimento focale della parete del GB, il miglioramento precoce della parete del GB, l’invasione pericolecistica e l’ingrandimento dei linfonodi (>10 mm) erano le variabili indipendenti per la scelta della chirurgia aperta (tabella 5).

Discussione

Nei nostri dati, 8.8% dei casi hanno dimostrato di coesistere con il cancro del GB, il 57,4% coesisteva con calcoli nel GB e il 26,5% aveva calcoli bloccati nel collo della cisti e ha portato all’allargamento del GB. Questi risultati indicano che la formazione di XGC può essere associata a calcoli biliari, il che è coerente con il rapporto di Kwon et al. La maggior parte dei pazienti in questo studio ha presentato sintomi e segni cronici, come precedentemente riportato. L’infiammazione cronica in XGC causa sempre l’ispessimento persistente della parete GB e le aderenze ai tessuti e agli organi adiacenti, e in alcuni casi si trova la sindrome di Mirizzi, simile ai nostri risultati. Un’altra scoperta importante nel nostro studio è stata che CA19-9 elevato correlato con un aumento del rischio di cancro GB coesistente in pazienti XGC, così CA19-9 può essere considerato come un marcatore per il cancro GB coesistente.

Sono state riportate alcune caratteristiche altamente suggestive di XGC su ecografia e CT, tra cui l’ispessimento della parete GB, GB ombra pietra, e adesione ai tessuti e organi vicini. A causa della sensibilità dei calcoli e dello spessore della parete GB, l’esame ultrasonografico mostra alcuni valori clinici nella diagnosi di XGC. Questi rapporti sono coerenti con i nostri risultati. Quando la lesione era concomitante con un calcolo bloccato, un allargamento della GB e la formazione di una fistola, la XGC era altamente sospettata. Tuttavia, anche altre malattie come il cancro del GB o l’adenomiomatosi si presentano con un ispessimento della parete. I risultati radiologici dell’ecografia e della TAC sono stati utilizzati per differenziare la XGC dai pazienti con cancro del GB. L’ispessimento focale della parete del GB, l’aumento precoce della parete del GB e l’allargamento dei linfonodi (>10 mm) erano i fattori indipendenti per fare una diagnosi di cancro del GB. Queste caratteristiche potrebbero essere utili per fare una corretta diagnosi preoperatoria di XGC.

Le sezioni congelate sono necessarie nei pazienti in cui la differenziazione della XGC dalle lesioni maligne è difficile durante la chirurgia. Dalla nostra esperienza, quando le lesioni avevano caratteristiche come l’ispessimento focale della parete del GB, l’invasione sospetta e l’allargamento dei linfonodi, la sezione congelata è stata preferita. Microscopicamente, il tipico granuloma (composto da cellule schiumose a scaglie, cellule rhagiocrine, fibroblasti e cellule infiammatorie) è il gold standard per la diagnosi patologica di XGC. La selezione appropriata della strategia chirurgica dovrebbe essere basata sull’indagine intraoperatoria della sezione congelata, che può prevenire un inutile allargamento dell’operazione.

A causa dell’invasività e della distruzione della XGC, la chirurgia dovrebbe essere eseguita non appena la diagnosi di XGC è fatta per prevenire il verificarsi di complicazioni come la fistola, che è coerente con i nostri risultati. È anche riportato che se non c’è sospetto di cancro, il drenaggio percutaneo GB può essere un metodo efficiente per il trattamento iniziale dei casi gravi, che dà l’opportunità di una colecistectomia elettiva con un risultato eccellente; non c’era un caso simile, tuttavia, nella nostra serie. In questo studio, la chirurgia aperta era ancora la procedura chirurgica principale per il trattamento della XGC. Le riparazioni della fistola sono state effettuate su 2 pazienti con la sindrome di Mirizzi. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla dissezione della fistola in questi casi. In questo studio, c’erano 6 pazienti che avevano un adenocarcinoma coesistente. Di questi, 5 sono stati sottoposti a correzioni radicali del carcinoma GB e 1 paziente ha avuto colecistectomia e resezione parziale del cuneo epatico a causa della sua stadiazione precoce, quindi il principio per il cancro coesistente era ancora la chirurgia radicale.

Un confronto tra i dati clinici della colecistectomia laparoscopica e della chirurgia aperta ha rivelato che il CA19-9 elevato, l’ispessimento focale della parete del GB, l’aumento precoce della parete del GB, l’invasione pericolecistica, l’ingrandimento dei linfonodi e la formazione di fistole erano caratteristiche della chirurgia aperta. Queste caratteristiche potrebbero essere utili al chirurgo per prendere una decisione corretta tra l’intervento di colecistectomia laparoscopica e aperta, come mostrato nella tabella 5. Tuttavia, la colecistectomia laparoscopica ha un tempo operativo e una degenza ospedaliera postoperatoria più brevi rispetto alla chirurgia aperta, indicando così che in alcuni casi strettamente selezionati, la chirurgia laparoscopica ha il suo vantaggio rispetto alla chirurgia aperta nel trattamento della XGC.

Anche se la XGC è una malattia benigna con un basso tasso di mortalità, i pazienti di solito hanno più complicazioni postoperatorie tra cui perdita di bile, peritonite biliare, sanguinamento, ascesso epatico e infezioni dell’incisione come è stato osservato in soli 3 pazienti in questo studio. I fattori essenziali per abbassare il tasso di complicazioni possono includere un’adeguata valutazione preoperatoria, un’accurata diagnosi intraoperatoria, una corretta scelta dell’intervento e un’attenta manipolazione chirurgica.

Conclusioni

L’ecografia e la TAC erano le modalità utili per la diagnosi preoperatoria. Se la situazione maligna non poteva essere eliminata, la sezione congelata intraoperatoria è stata effettuata per differenziare la XGC dal cancro GB. CA19-9, ispessimento focale della parete del GB, aumento precoce della parete del GB, invasione pericolecistica e ingrandimento dei linfonodi (>10 mm) erano indicazioni per prendere una decisione per la chirurgia aperta. La chirurgia aperta era la procedura chirurgica principale per il trattamento della XGC, ma per alcuni casi selezionati la colecistectomia laparoscopica era preferibile alla chirurgia aperta.

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