DISCUSSIONE

Il nostro studio ha dimostrato che i medici di base variano nella loro decisione di fare una radiografia nella gestione del dolore cronico al ginocchio. La presenza delle caratteristiche cliniche dell’osteoartrite sembra avere poco effetto su questa decisione. Tuttavia, la decisione iniziale di sottoporre un paziente a radiografia è associata a una particolare strategia di gestione. Le successive scelte di trattamento e di rinvio sono anche chiaramente influenzate dalla presenza di cambiamenti dell’osteoartrite su un referto radiografico. Questo vale sia per i medici di base che non avrebbero scelto di sottoporre il paziente a radiografia, sia per quelli che l’avrebbero fatto.

La risposta al questionario iniziale è stata del 46% e quindi i nostri risultati potrebbero non riflettere l’intera gamma di strategie di gestione dei medici di base nel trattamento del dolore cronico al ginocchio negli anziani, cioè la validità esterna potrebbe essere limitata. Tutte le regioni del paese erano rappresentate dai rispondenti. La risposta al secondo e al terzo questionario è stata più alta con il 71% che ha risposto al questionario 2 e il 91% di questi al questionario 3. Questo è importante perché un confronto tra i primi due questionari rappresenta l’analisi principale in questo studio – cioè, la validità interna è rafforzata dalla buona risposta di follow-up.

Abbiamo scelto di mantenere le vignette ragionevolmente brevi per massimizzare la risposta. Di conseguenza, il grado di dettaglio incluso potrebbe non riflettere l’intero contenuto delle consultazioni della vita reale. Informazioni aggiuntive, per esempio, sull’atteggiamento del paziente nei confronti del suo problema, o scelte di trattamento più dettagliate avrebbero potuto influenzare ulteriormente la decisione di un medico di base su un singolo paziente. Tuttavia, questo non dovrebbe minare i nostri risultati generali. Una conferma di questo viene dal questionario 3: i medici di base che hanno indicato una tendenza generale a utilizzare la radiologia se il paziente era angosciato o se il paziente richiedeva una radiografia, avevano maggiori probabilità di aver utilizzato una radiografia nelle vignette individuali. Era anche al di là dello scopo del nostro studio indagare la conoscenza dei medici di base delle attuali linee guida per l’uso dei raggi X nel dolore al ginocchio, come quelle del Royal College of Radiologists del Regno Unito.8 Un ulteriore studio delle strategie di gestione più dettagliate utilizzate dai medici di base e la loro conoscenza delle attuali linee guida basate sull’evidenza sarebbe un’area utile per la ricerca futura.

I quattro scenari clinici avevano solo una quantità limitata di informazioni cliniche in essi. Riconosciamo che i medici di base prendono decisioni cliniche complesse basate su molti fattori, e i cambiamenti globali nella gestione che abbiamo riportato qui devono quindi essere presi nel contesto delle informazioni fornite. Poiché il cambiamento dimostrabile è evidente, tuttavia, i fattori che abbiamo incluso possono essere presi per i loro propri meriti come rappresentanti alcune delle influenze sul processo decisionale. Inoltre, il nostro studio era specificamente interessato all’effetto degli esami ai raggi X sul processo decisionale, indipendentemente dagli altri fattori.

L’ampia variazione nella scelta dei raggi X tra i medici di base nel nostro studio è stata precedentemente osservata in uno studio “paper case” dai Paesi Bassi sulla gestione dell’osteoartrite dell’anca nell’assistenza primaria.12 Nel nostro caso, questa variazione non sembrava essere influenzata dalla presenza di osteoartrite clinica o dal sesso del paziente. Nel complesso, l’esame radiografico è stato ordinato nel 58% dei casi clinicamente osteoartritici. Questo si confronta con l’88,5% in uno studio di Glazier et al che utilizzava un “caso di carta” di ginocchio, in cui il paziente aveva precedentemente ricevuto farmaci antinfiammatori ad alte dosi.13

I medici generici sono apparsi coerenti tra loro nella gestione del dolore al ginocchio. Un forte fattore predittivo della scelta di un trattamento o di un’azione nel questionario 2 era se avevano scelto la stessa opzione quando avevano presentato per la prima volta il caso clinico nel questionario 2. Questo si confronta con uno studio canadese di due anni sulla gestione del dolore al ginocchio condotto da medici di famiglia canadesi, internisti generali e reumatologi, che indicava che ogni gruppo aderiva a una particolare strategia di gestione, diversa dalle altre, dopo che tutti i gruppi avevano fatto la stessa diagnosi di osteoartrite del ginocchio.14 Sebbene la presenza o l’assenza di caratteristiche cliniche dell’osteoartrite non sembri influenzare la scelta di eseguire i raggi X, la scelta di eseguire i raggi X sembra essere collegata ad altre scelte di trattamento o di rinvio, compresa una maggiore probabilità di revisione, di rinvio a fisioterapia e reumatologia o a una clinica ortopedica. Questo suggerisce che la scelta di fare o non fare i raggi x fa parte di un modo stabilito di gestire certi pazienti.

Si potrebbe supporre che il razionale per un rinvio ortopedico sia per un parere su un intervento attivo come l’artroplastica, e che un esame ai raggi x verrebbe richiesto in anticipo per confermare la presenza e la gravità dell’osteoartrite. I cambiamenti dei raggi x da soli, tuttavia, non riflettono la gravità clinica, da cui la raccomandazione del Royal College of Radiologists del Regno Unito che l’uso di routine dei raggi x nel dolore al ginocchio è inappropriato.8 Sebbene il nostro studio non fosse un controllo della pratica effettiva, esso suggerisce che i medici di base non stanno necessariamente seguendo queste linee guida e potrebbero utilizzare regolarmente i raggi X nella loro pratica. In ognuno dei casi qui presentati, più della metà del nostro campione di medici di base ha optato per una radiografia nel primo questionario. Per il medico di famiglia questa può essere una cosa logica da fare. Trovare l’osteoartrite su una radiografia fornisce una diagnosi definitiva, anche se non dovesse alterare la gestione o prestarsi poi ad ulteriori azioni appropriate.

Tuttavia, il nostro studio dimostra ulteriormente che il risultato della radiografia può influenzare la gestione, perché la presenza o l’assenza di osteoartrite radiografica ha avuto un impatto sul trattamento e sulle scelte di rinvio, indipendentemente dal fatto che il medico abbia scelto o meno di fare una radiografia a quel paziente. La caratteristica più notevole è stato il marcato aumento del rinvio all’ortopedia quando l’osteoartrite radiografica viene trovata sulla radiografia. Questo riflette i risultati di una verifica dei medici di famiglia che si rivolgono per la diagnostica per immagini del ginocchio, in cui la ragione principale per l’uso delle radiografie era quella di aiutare a prendere decisioni sulla gestione.15 Coyte et al, tuttavia, hanno scoperto che tra i medici di famiglia e i reumatologi in Canada non c’era accordo sul valore della classificazione della gravità dell’osteoartrite radiografica del ginocchio per aiutare a decidere se ricorrere alla sostituzione del ginocchio.16 La gravità radiografica ha solo un ruolo secondario nell’applicazione dei criteri di priorità neozelandesi per la sostituzione delle articolazioni.17 Ciò illustra la mancanza di un chiaro consenso su come gli esami radiografici del ginocchio contribuiscano all’accurata identificazione dei pazienti che beneficerebbero di interventi specifici. Inoltre, due recenti studi di popolazione di Rotterdam indicano che l’età, il dolore al ginocchio, la rigidità mattutina e la debolezza sono i più importanti determinanti indipendenti della compromissione funzionale nel dolore al ginocchio e all’anca.18,19 Gli esami radiologici sembrano aggiungere poco alla previsione della disabilità locomotoria.18 Per far progredire le nostre strategie di gestione del dolore cronico al ginocchio e per evitare che l’esame radiologico sostituisca il dolore, la disabilità e le caratteristiche cliniche nel processo decisionale, sono necessarie ulteriori ricerche sulla classificazione clinica del dolore cronico al ginocchio. In particolare, sarebbe utile uno studio per verificare se la base più appropriata per il processo decisionale siano i sintomi e l’attività, come negli studi di Rotterdam, piuttosto che i risultati radiografici.

Gli stessi medici generici sembrano essere consapevoli delle influenze sulla loro decisione di eseguire una radiografia. Nel questionario 3, quando è stato chiesto loro di considerare il rinvio a un chirurgo ortopedico, hanno dato un punteggio medio di 8 su un possibile 10 per la forza della loro probabilità di richiedere un esame radiografico. Al contrario, hanno ottenuto un punteggio medio di 5 per la loro disponibilità a diagnosticare l’osteoartrite solo dopo una radiografia.

Il nostro studio conferma che i medici di base variano nell’uso delle radiografie e che il processo decisionale clinico nei pazienti anziani con dolore cronico al ginocchio non è solo legato ai risultati delle radiografie, ma anche alla decisione di sottoporre un individuo a radiografia. Questo sembra in parte riflettere un aspetto del loro carattere (quelli che farebbero una radiografia a un paziente e quelli che non la farebbero). Indipendentemente dal fatto che un medico sia un assiduo o occasionale radiografo, la decisione di radiografare un particolare paziente sembra legata ad altri aspetti della gestione. Tuttavia, il processo decisionale clinico nelle persone anziane con dolore al ginocchio sarà anche influenzato dalla successiva disponibilità e dal risultato di un esame radiografico. Dato che le linee guida considerano i raggi X una guida inaffidabile per l’azione clinica e che gli studi di Rotterdam suggeriscono che il quadro clinico è più importante nella previsione della disabilità rispetto ai risultati dei raggi X,18,19 la ricerca futura potrebbe utilmente esaminare se i raggi X hanno una qualche influenza sull’esito della gestione del dolore cronico al ginocchio negli anziani.