WILLIAM J. FISHKIND, MD, FACS
Tre tipi di cataratta morbida richiedono considerazione. Uno è la cataratta corticamente matura che ha corteccia diffusamente flocculante ma può o non può essere associata ad un aumento della pressione intralenticolare. La seconda è la cataratta corticamente matura con corteccia flocculante e un endonucleo marrone e maturo, e anche questo nucleo può essere associato o meno a un aumento della pressione intralenticolare. Il terzo tipo è una cataratta uniformemente molle con corteccia ben formata e gelatinosa e un endonucleo molle e mal formato.
La facoemulsificazione della cataratta uniformemente molle può essere difficile. In queste cataratte precoci, l’endonucleo ha spesse condensazioni di corteccia che lo collegano alla capsula. A meno che le connessioni siano interrotte, il nucleo può essere difficile da ruotare, ostacolando così l’accesso del chirurgo al materiale nucleare e corticale vicino all’incisione. L’idrodissezione accurata della corticale è quindi obbligatoria.
Dopo aver creato una capsuloresi di 5,25 mm, attacco una cannula calibro 27 ad una siringa da 3 ml riempita di BSS e la posiziono appena sotto il bordo capsulare anteriore, a 90° dall’incisione. Inietto un flusso deciso ma delicato di SBS anteriormente in modo che il fluido passi intorno all’equatore del cristallino e crei un’onda di fluido posteriormente (Figura 1). Una volta che il fluido attraversa la maggior parte della strada attraverso il cristallino posteriore, sostituisco la cannula a 180° dal sito di iniezione iniziale e instillo altro BSS per completare l’idrodissezione.
Il punto finale dell’iniezione di fluido è l’elevazione del nucleo mentre il fluido si accumula dietro di esso. Una delicata pressione posteriore sul nucleo completa l’idrodissezione costringendo il fluido ad accumularsi dietro il nucleo, intorno all’equatore per 360º. Questo lima tutte le connessioni sacca-nucleo (Figura 2). Una seconda infusione delicata di BSS si raccoglierà dietro il cristallino e lo eleverà, attraverso la capsuloresi, nella camera anteriore. Lì può essere aspirata, con solo occasionali scoppi di facoemulsificazione a bassa potenza.
Se grandi quantità di corteccia rimangono attaccate al sacco capsulare che non riesco a mobilitare, uso una punta I/A da 0,3 mm per una rimozione sicura e senza problemi. Un’efficace idrodissezione a taglio corticale trasformerà un caso forse difficile in uno non complicato.
THOMAS W. SAMUELSON, MD
Rimuovere con successo una cataratta bianca matura in un occhio altrimenti sano è una delle procedure più gratificanti in oftalmologia. Preoperatoriamente, è prudente informarsi su una storia di trauma o di chirurgia oculare precedente che può aver compromesso l’integrità della capsula del cristallino o degli zonuli. È importante notare la presenza o l’assenza di un difetto pupillare afferente relativo, la facodonzia, il restringimento dell’angolo facomorfo o una risposta infiammatoria alla lente matura.

Nella quasi totalità dei casi, il cristallino maturo precluderà al chirurgo la visione del fondo. Anche se l’ecografia B-scan dovrebbe essere considerata per escludere un distacco di retina o un tumore intraoculare, non ottengo l’ecografia per ogni cataratta matura. Per esempio, posso ometterla quando l’esame della pupilla è normale, senza evidenza di un relativo difetto pupillare afferente, e ho visualizzato il fondo negli ultimi anni prima dell’intervento. Consiglio ai pazienti che la densità della loro cataratta preclude la mia capacità di escludere la malattia maculare o del nervo ottico.
L’uso di un colorante come il blu trypan per migliorare la visualizzazione della capsula anteriore e facilitare una capsulectomia a strappo continuo ha reso questi casi quasi di routine. L’importanza di una capsulotomia intatta e continua non può essere sottolineata troppo, tuttavia. È auspicabile inizialmente entrare nella capsula anteriore centralmente piuttosto che nella periferia della capsula, perché il cristallino intumescente sarà spesso espulso anteriormente e si propagherà radialmente non appena la capsula viene aperta. In questi casi preferisco un agente viscoelastico dispersivo o coesivo viscoadattivo per aiutare a limitare questa tendenza. Spesso, il materiale corticale bianco lattiginoso e liquefatto intorbida la camera anteriore all’apertura della capsula. Può essere evacuato con una delicata I/A per ripristinare la visualizzazione. Le fasi chirurgiche successive sono essenzialmente le stesse della facoemulsificazione di routine.
SAMUEL MASKET, MD
La capsulorhexis rimane il passo più critico per la moderna chirurgia della cataratta – in particolare negli occhi con cataratta bianca corticamente matura – perché la perdita di controllo della capsulotomia può iniziare una serie di complicazioni intraoperatorie. Il mantenimento di una capsula anteriore piatta o scafoide migliora notevolmente la capacità del chirurgo di completare con successo una capsulotomia anteriore a strappo continuo.
Generalmente, in un occhio con una cataratta di routine e con caratteristiche anatomiche medie, è relativamente facile ottenere una capsuloressi adeguata. Alcune condizioni, tuttavia, pongono degli ostacoli al chirurgo, soprattutto i casi di cataratta intumescente e corticamente matura. In questi casi, la cataratta è spesso sotto un’elevata pressione intralenticolare, che può consentire diverse sfide chirurgiche: la capsula anteriore può dividersi perifericamente con la prima puntura; la corteccia liquefatta liberata può oscurare la vista del chirurgo; e una capsula anteriore convessa tende ad estendersi perifericamente durante un tentativo di capsulotomia circolare.
Anche se nessun rimedio è perfetto, se il chirurgo può rendere la capsula anteriore scafoide (piatta) prima di tentare la capsuloressi, le possibilità di successo sono grandi. Un dispositivo viscosurgico oftalmico coesivo (OVD) ad alto peso molecolare presenta un’elevata viscosità a basso stress (senza un elevato afflusso di fluido) e può facilitare la capsulotomia, in particolare con la colorazione della capsula per migliorare la visualizzazione. Un agente dispersivo è meno desiderabile in questa situazione, perché non può mantenere lo spazio allo stesso livello di un OVD coesivo.
Dopo aver colorato la capsula con il blu di tripan e aver approfondito la camera con un OVD appropriato, il chirurgo può procedere normalmente con la capsulotomia nella grande maggioranza delle situazioni. Se la camera è insolitamente poco profonda o la cataratta è particolarmente distesa, tuttavia, potrebbe non essere possibile rendere la capsula anteriore scafoide. In questa situazione, il chirurgo può scegliere di eseguire una vitrectomia limitata attraverso la pars plana aggiungendo l’OVD alla camera anteriore. Un’altra strategia è quella di fare una piccolissima puntura capsulare anteriore centrale, che libererà parte della corteccia liquefatta e decomprimerà l’alta pressione intralenticolare. In questo frangente, potrebbe essere utile aspirare parte della corteccia per migliorare la visibilità. Dopo questa manovra, il chirurgo può aggiungere lentamente altro viscoelastico e completare la capsuloressi.
L’editore della sezione William J. Fishkind, MD, FACS, è co-direttore del Fishkind and Bakewell Eye Care and Surgery Center a Tucson, Arizona, e professore clinico di oftalmologia presso l’Università dello Utah a Salt Lake City. Il Dr. Fishkind può essere raggiunto al (520) 293-6740; [email protected].
Samuel Masket, MD, esercita la professione privata ed è professore clinico di oftalmologia all’Università della California, Los Angeles. Il Dr. Masket può essere raggiunto al (310) 229-1220; [email protected].
Thomas W. Samuelson, MD, è chirurgo in carica presso Minnesota Eye Consultants, PA, a Minneapolis. Il Dr. Samuelson può essere raggiunto al (612) 813-3628; [email protected].