Jag anser att det finns fyra viktiga delar i hanteringen av patienter med irritabelt tarmsyndrom (IBS): att etablera en god relation mellan läkare och patient, att utbilda patienterna om deras tillstånd, att betona sjukdomens utmärkta prognos och godartade karaktär och att använda terapeutiska interventioner som är inriktade på kostförändringar, läkemedelsbehandling och beteendestrategier som är skräddarsydda för den enskilda individen. Inledningsvis fastställer jag diagnosen, utesluter organiska orsaker, utbildar patienterna om sjukdomen, fastställer realistiska förväntningar och konsekventa gränser samt involverar patienterna i hanteringen av sjukdomen. Jag anser att det är viktigt att fastställa varför patienten söker hjälp (t.ex. cancerfobi, funktionshinder, interpersonell oro eller förvärrade symtom). De flesta patienter kan behandlas av sin primärvårdsläkare. Specialiserade konsultationer kan dock behövas för att förstärka hanteringsstrategier, utföra ytterligare diagnostiska tester eller inleda specialiserad behandling. Psykisk samsjuklighet orsakar inte symtom men påverkar hur patienterna reagerar på dem och påverkar deras beteende när de söker vård. Jag anser att dessa frågor bäst utforskas under en rad besök när relationen mellan läkare och patient har etablerats. Det kan vara till hjälp att låta patienterna fylla i ett självadministrerat test för att identifiera psykologiska samsjukligheter. Jag använder ofta dessa tester som grund för utökade undersökningar på detta område, vilket resulterar i att lämpliga terapier inleds. Jag uppmuntrar patienterna att föra en tvåveckorsdagbok över matintag och gastrointestinala symtom. På så sätt blir patienterna aktivt involverade i hanteringen av sin sjukdom, och jag kan kanske få information från dagboken som är värdefull när jag fattar behandlingsbeslut. Jag tror inte att diagnostiska studier för födoämnesintolerans är kostnadseffektiva eller särskilt hjälpsamma, men uteslutningsdieter kan vara till nytta. Jag introducerar fibertillskott gradvis och övervakar dem för att se om de är toleranta och smakliga. Syntetiska fibrer tolereras ofta bättre än naturliga fibrer, men måste individualiseras. Enligt min erfarenhet är överdrivet fibertillskott ofta kontraproduktivt, eftersom magkramper och uppblåsthet kan förvärras. Antidiarrémedel är mycket effektiva när de används på rätt sätt, helst i delade doser. Jag använder dem hos patienter som förväntar sig diarré och särskilt hos dem som är rädda för symtom när de ägnar sig åt aktiviteter utanför hemmet. Jag uppmuntrar patienterna att fatta beslut om när och hur mycket de ska använda. Nästan alltid används dock en morgondos före frukost (loperamid, 2 till 6 mg) och kanske igen senare på dagen när symtomen på diarré är framträdande. Jag föredrar att kramplösande medel används intermittent som svar på perioder med ökad buksmärta, kramper och trängningar. För patienter med dagliga symtom, särskilt efter måltider, är medel som dicyklomin före måltiderna användbara. För patienter med sällsynta men svåra episoder av oförutsägbar smärta ger sublingualt hyoscyamin ofta snabb lindring och inger förtroende. I allmänhet rekommenderar jag att orala kramplösande medel används under en begränsad tid snarare än i all oändlighet, och i allmänhet under perioder då symtomen är framträdande. För kroniska viscerala smärtsyndrom rekommenderar jag små doser av tricykliska antidepressiva medel. Dessa medel är särskilt effektiva hos diarrédominerande patienter med störda sömnmönster men kan vara oacceptabla för patienter med förstoppning. Jag informerar patienterna om att biverkningarna uppträder tidigt och att fördelarna kanske inte syns förrän efter tre till fyra veckor. Jag överväger att använda SSRI i låga doser till patienter med förstoppningsdominerande IBS; cisaprid, 10 till 20 mg tre gånger om dagen, kan också vara fördelaktigt. När cisaprid tas med läkemedel som hämmar cytokrom P450 har cisaprid förknippats med allvarliga hjärtarytmier orsakade av QT-förlängning, inklusive ventrikulära arytmier och torsades de pointes. Dessa läkemedel inkluderar azolfungiciderna; erytromycin, klaritromycin och troleandomycin; vissa antidepressiva medel; hiv-proteashämmare och andra. Hos patienter med IBS med mild till måttlig samtidig depression har jag funnit att användning av SSRI-preparat som paroxetin, fluoxetin eller sertralin kan vara fördelaktigt. Det är viktigt att tala om för patienterna att ångest och störd sömn kan förekomma under de första tio dagarna och att fördelarna kanske inte kommer förrän efter tre till fyra veckor. Jag ordinerar en liten mängd av en kortverkande bensodiazepin som alprazolam, 0,5 mg två gånger per dag, för att kontrollera dessa symtom. För generaliserad ångest utan depression kan buspiron eller clonazepam vara användbart. Jag har funnit att patienter som också har associerad panikstörning kan ha nytta av en bensodiazepin, en tricyklisk antidepressiv medicin eller en SSRI. Dessa patienter hanteras dock bäst i samarbete med en psykiater eller psykolog. Jag överväger att använda alternativa terapier hos patienter som inte svarar på konventionella åtgärder och som är mottagliga för alternativa strategier. Dessa inkluderar allmänna avslappningstekniker som biofeedback och hypnosbehandlingar.