Viktminskning är en stor affärsverksamhet, och eftersom den sällan är framgångsrik på lång sikt har den ett inbyggt utbud av återkommande kunder. Och läkare har varit inblandade i branschen på ett eller annat sätt under lång tid. För cirka 2 000 år sedan diagnostiserade den grekiske läkaren och filosofen Galen ”dåligt humör” som orsak till fetma och ordinerade massage, bad och ”bantningsmat” som grönt, vitlök och vilt för sina överviktiga patienter. På senare tid, i början av 1900-talet, när vågar blev mer exakta och billigare, började läkare rutinmässigt registrera patienternas längd och vikt vid varje besök. Läkemedel för viktminskning blev vanliga på 1920-talet, när läkare började skriva ut sköldkörtelmediciner till friska människor för att göra dem smalare. På 1930-talet kom den viktminskande kemikalien 2,4-dinitrofenol (DNP), följt av amfetamin, diuretika, laxermedel och bantningspiller som fen-phen, som alla fungerade endast på kort sikt och orsakade biverkningar som varierade från irriterande till dödliga.

Den nationella besattheten av vikt fick en rejäl skjuts framåt 1942, när ett livförsäkringsbolag skapade en uppsättning tabeller som blev den mest använda standarden för vikt i Nordamerika. Metropolitan Life Insurance Company sammanställde ålders-, vikt- och dödlighetssiffror från nästan 5 miljoner försäkringar i USA och Kanada för att skapa ”önskvärda” längd- och vikttabeller. För första gången kunde människor (och deras läkare) jämföra sig själva med en standardiserad uppfattning om vad de ”borde” väga.

Och de jämförde, med hjälp av alltmer kliniskt klingande termer som fetma, övervikt och fetma. Den nya terminologin förstärkte idén att endast läkare borde och kunde behandla viktproblem. Ordet övervikt, till exempel, innebär överskott; att vara överviktig innebär att man är över den ”rätta” vikten. Ordet fetma, som kommer från latinets obesus, eller ”att ha ätit tills man blir fet”, förmedlar på ett behändigt sätt både en klinisk atmosfär och den där ack så välkända känslan av moraliskt omdöme.

På 1950-talet, även om Hollywood glamouriserade vällustiga skådespelerskor som Marilyn Monroe och Elizabeth Taylor, intog läkarkåren en annan hållning. År 1952 varnade Norman Jolliffe, direktör för New Yorks Bureau of Nutrition, läkarna vid American Public Health Associations årsmöte för att ”en ny pest, även om det är en gammal sjukdom, har uppstått för att slå oss”. Han uppskattade att 25-30 procent av den amerikanska befolkningen vid den tiden var överviktiga eller feta, en siffra som han i stort sett hittade på. ”Ingen älskar en fet flicka utom möjligen en fet pojke, och tillsammans vaggar de sig genom livet med en rolig familj”, skrev Paul Craig, en läkare från Tulsa, Oklahoma, 1955. Craig var entusiastisk över en studie från 1907 som hävdade ”glädjande resultat … på problemet med fetma” genom att sätta människor på 800-kaloridieter per dag och ge dem rikligt med amfetamin, fenobarbital och metylcellulosa. (Craig avslutade, i en kommentar som inte väcker förtroende för hans vetenskapliga undersökningsmetoder: ”Alla människor som äter frosseri blir inte feta, men ingen fet man eller kvinna äter, som de påstår, som en fågel, såvida de inte syftar på en kalkonbussard.”)

1949 skapade en liten grupp läkare National Obesity Society, den första av många yrkesföreningar som var avsedda att föra behandling av fetma från marginalerna till huvudfåran. Genom årliga konferenser som den första internationella kongressen om fetma, som hölls i Bethesda, Maryland, 1973, bidrog läkarna till att sprida idén att behandling av vikt var en uppgift för högt utbildade experter. ”Läkare gjorde medvetet gällande att fetma var ett medicinskt problem och att de personer som var bäst utrustade för att ingripa och uttrycka åsikter om det därför var personer med läkarexamen”, säger Abigail Saguy, sociolog vid University of California, Los Angeles.

Dessa medicinska experter trodde att ”alla nivåer av smalhet var hälsosammare än att vara fet”, skriver Nita Mary McKinley, professor i psykologi vid University of Washington, Tacoma. Denna inställning inspirerade ett antal nya behandlingar av fetma, inklusive stereotaktisk kirurgi, även känd som psykokirurgi, som innebar att man brände in skador i hypotalamus hos personer med ”grov fetma”. Käkförband var ett annat invasivt ingrepp som vann mark under 1970- och 1980-talen. Det föll snabbt i glömska, kanske för att det slutade fungera så fort folk började äta igen. (Åtminstone en tandläkare i Brooklyn förespråkar det fortfarande.)

Mera berättelser

* * *

En sval junidag 2013 strömmade hundratals läkare från hela landet in i den stora festsalen på Hyatt Regency Chicago. De var där, på dag tre av American Medical Associations årsmöte, för att rösta om en lista med organisationspolicys – tråkiga men nödvändiga saker, för det mesta. Men en punkt på röstsedeln den dagen skulle visa sig vara kontroversiell, och inte bara inom balsalens panelklädda väggar. Resolution 420 var kort och koncist: ”Att vår American Medical Association erkänner fetma som ett sjukdomstillstånd med flera patofysiologiska aspekter som kräver en rad åtgärder för att främja behandling och förebyggande av fetma.”

Frågan – om man ska klassificera fetma som en sjukdom i sig själv eller fortsätta att betrakta den som en riskfaktor för sjukdomar som typ 2-diabetes – hade diskuterats i åratal, både inom organisationen och utanför den. Månader tidigare hade AMA bett sin egen kommitté för vetenskap och folkhälsa att utreda frågan; kommittén kom med ett femsidigt yttrande där man föreslog att fetma inte officiellt borde betecknas som en sjukdom, av flera skäl.

För det första, menade kommittén, passar fetma inte in på definitionen av en medicinsk sjukdom. Den har inga symtom, och den är inte alltid skadlig – i själva verket har den för vissa människor och under vissa omständigheter visat sig vara skyddande snarare än destruktiv.

För det andra innebär en sjukdom, per definition, att kroppens normala funktion går snett. Men många experter anser att fetma – kroppen lagrar effektivt kalorier som fett – är en normal anpassning till en uppsättning omständigheter (svältperioder) som gällt under en stor del av mänsklighetens historia. I så fall är de kroppar som tenderar till fetma inte sjuka; de är faktiskt mer effektiva än naturligt magra kroppar. Det är sant att vi lever i en tid då maten är rikligare för de flesta människor och livet är mer stillasittande än tidigare, och vi har inte samma behov av att lagra fett. Men det betyder helt enkelt att miljön har förändrats snabbare än vad vi kan anpassa oss.

För det sista oroade sig kommittén för att en medikalisering av fetma potentiellt skulle kunna skada patienterna, genom att skapa ännu mer stigmatisering kring vikt och driva människor in i onödiga – och i slutändan värdelösa – ”behandlingar”.

Medlemskapet i AMA höll inte med kommittén, utan antog resolution 420 i en överväldigande omröstning med röststyrka. Jag bad organisationens ordförande Ardis Hoven, en internist som specialiserat sig på infektionssjukdomar, att hjälpa mig att förstå varför medlemmarna röstade så trots kommitténs rekommendation. Hon ville inte prata med mig direkt, utan skrev istället via en talesperson: ”AMA har länge erkänt fetma som ett stort folkhälsoproblem, men den policy som nyligen antogs i juni markerar första gången vi har erkänt fetma som en sjukdom på grund av fetmans utbredning och allvar.”

Det finns naturligtvis andra möjliga förklaringar till AMA:s beslut. Som James Hill, chef för Anschutz Health and Wellness Center vid University of Colorado, sade till ABC: ”Nu börjar vi få en viss standardisering av ersättningar och behandlingar.”

Med andra ord, följ pengarna. Läkare vill ha betalt för att leverera viktminskningsbehandlingar till patienter. Kodning av kontorsbesök för Medicare, till exempel, är en komplicerad process som innebär att man måste räkna antalet kroppssystem som granskas och antalet sjukdomar som man ger råd om. Om Medicare följer AMA:s linje och betecknar fetma som en sjukdom kan läkare som ens nämner vikt för sina patienter ta mer betalt för samma besök än läkare som inte gör det.

Men det är trivialt jämfört med den typ av ekonomiska intressekonflikter som försvaras av vissa inom området. Det är sällsynt att hitta en fetmaforskare som inte har tagit emot pengar från industrin, oavsett om det handlar om läkemedelsföretag, tillverkare av medicintekniska produkter, bariatriska operationer eller viktminskningsprogram. Denna praxis är inte heller begränsad till mindre kända storheter. År 1997 röstade en panel bestående av nio medicinska experter som anlitats av National Institutes of Health för att sänka BMI-gränsen för övervikt från 27 (28 för män) till 25. Över en natt blev miljontals människor överviktiga, åtminstone enligt NIH. Panelen hävdade att ändringen innebar att BMI-gränserna överensstämde med Världshälsoorganisationens kriterier och att en ”rund” siffra som 25 skulle vara lätt för människor att komma ihåg.

Vad de inte sa, eftersom de inte behövde säga det, var att en sänkning av BMI-gränserna, och att fler människor hamnade i kategorierna övervikt och fetma, också gjorde att fler människor blev berättigade till behandling.

Denna artikel har anpassats från Harriet Browns bok Body of Truth: How Science, History, and Culture Drive Our Obsession With Weight-and What We Can Do About It.