Ez a tanulmány arra utal, hogy a súlyos MOH betegek populációjában az elvonási fejfájás jelentősen csökkent az elvonás első 5 napjában, függetlenül az elvonási tünetek enyhítésére alkalmazott kezeléstől. Nem találtak különbséget a társuló elvonási tünetek és a mentőgyógyszerek száma tekintetében a per protokoll elemzés szerint, bár a kezelési szándék szerinti elemzés szerint a mentőgyógyszerek száma alacsonyabb volt a két kezelési csoportban a placebóval szemben. A legrosszabb fejfájást az elvonási program 24 és 72 órája között regisztrálták, és csak a második napon a metilprednizolon vagy a paracetamol közömbösen kissé jobbnak tűnt a placebónál. Mentőterápiát csak az elvonási program első 3 napján kértek, amikor a fejfájás intenzitása nagyobb volt. Ezenkívül a rebound fejfájás átlagos időtartama 7 nap volt, és nem volt különbség a placebocsoport és az aktív csoport között.

A kezelési szándék szerinti elemzésben az elvonási fejfájás intenzitása jelentősen csökkent az elvonás után, és a három csoport között jelentős különbségek voltak (fejfájás intenzitása, napok-hatás: p < 0,001, F = 10,00; csoporthatás: p = 0,002, F = 6,17). Ez a csoportok közötti statisztikai szignifikancia a fejfájás intenzitásának a kezelések és a placebocsoportok közötti különbségnek tulajdonítható. Az átlagos fejfájás intenzitása ± SD az elvonás alatt 1,51 ± 0,69 volt A-ban, 1,48 ± 0,85 B-ben és 1,82 ± 0,83 C-ben, nagyobb különbséggel az elvonás második és harmadik napján (második nap: 2,32 ± 0,50 A-ban, 1,93 ± 0,75 B-ben és 1,84 ± 0,52 C-ben; harmadik nap: 2,01 ± 0,87 A-ban, 1,53 ± 0,79 B-ben és 1,28 ± 0,68 C-ben). A intention-to-treat elemzés szerint figyelembe vettük a placebocsoportban azon három beteg fejfájásának intenzitását, akik pontosan a legrosszabb napon estek ki, és valószínűleg ez magyarázza a csoportok közötti különbségeket. A placebocsoportban történt három kiesésért valószínűleg a neurológusok vakságának hiánya a fő felelős. Ez a szignifikancia azonban nem maradt fenn, ha a kivonás ideje és a csoportok közötti interakciót (fejfájás intenzitása, interakció napok-csoport hatások: p = 0,508, F = 0,91) figyelembe vesszük.

Megjegyzendő, hogy a kivonási kezeléstől függetlenül a profilaxisra rezisztens MOH-betegek több mint 60%-a visszatért az epizodikus migrénhez, és 73%-uknál 1 hónap után már nem volt gyógyszer-túlhasználat. A 3 hónapos követés után az alanyok 52%-ának továbbra is epizodikus migrénje volt, és 62%-uk már nem volt túlhasználó. Ezenkívül azt találtuk, hogy egy felsőfokú akadémiai fejfájásközpontban kezelt MOH-betegek 26%-a gyógyult meg az előzetes ambuláns látogatás során előírt egyszerű felvilágosítással a gyógyszer-túlhasználat negatív hatásáról és profilaktikus terápiával. A MOH-ról szóló felvilágosítás és a gyógyszermegvonás továbbra is kulcsfontosságú elemek a MOH kezelésében, de nincs konszenzus a megvonási eljárásról . Egyes fejfájás specialisták a fekvőbeteg-programokat, mások a járóbeteg-ellátást részesítik előnyben, mindazonáltal korábbi tanulmányok mind a havi fejfájásnapok, mind a migrénes rokkantság pontszámának jelentős csökkenését mutatták ki, kizárva e két módszer egyikének fölényét . Azonban a fekvőbeteg-elvonás szignifikánsan hatékonyabbnak bizonyult mind a csak tanácsadással, mind az ambuláns stratégiával szemben a bonyolult MOH betegeknél .

Nagyon kevés randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek a farmakológiai kezelés hatékonyságának ellenőrzésére az elvonási fejfájásnál . Gyakran a betegek rövid szteroidkúrát kapnak különböző dózisokban és beadási móddal. Pageler és szerzőtársai 2008-ban egy kis randomizált, placebokontrollos, kettős vak vizsgálatban arról számoltak be, hogy a fekvőbeteg elvonókúra első 5 napján naponta egyszer szájon át adott 100 mg prednizon jelentősen csökkentette a súlyos vagy mérsékelt fejfájással járó órák számát az első 72 és 120 órán belül . Ugyanebben az évben Bøe és munkatársai randomizált, kettős vak, placebokontrollos vizsgálatot végeztek annak igazolására, hogy az orálisan szedett prednizolon csökkentette-e a fejfájás intenzitását a gyógyszermegvonást követő első 6 napban. A betegeket az első 3 napra kórházba szállították, és randomizálták őket 60 mg prednizolonra az 1. és 2. napon, 40 mg-ra a 3. és 4. napon és 20 mg-ra az 5. és 6. napon vagy placebóra. Száz MOH-beteget vontak be a vizsgálatba, akik közül 65-en migrénes, 13-an feszültség típusú fejfájásban szenvedtek, 22-en pedig migrénes és feszültség típusú fejfájásban egyaránt. A prednizolon nem volt hatásos a rebound fejfájásra ebben a nem szelektált betegcsoportban . Rabe és munkatársai nemrégiben értékelték a 100 mg prednizolon 5 napon át történő alkalmazásának hatékonyságát a visszahúzó fejfájás kezelésében. Ez egy multicentrikus, kettős vak, placebokontrollos, randomizált vizsgálat volt 96 MOH-beteg bevonásával, akiknél elsődleges fejfájásként migrén vagy epizodikus feszültség típusú fejfájás szerepelt. A prednizon csökkentette a mentőgyógyszerek bevitelét anélkül, hogy csökkent volna a közepes vagy súlyos fejfájással járó órák száma és az elvonási fejfájás időtartama . Végül Taghdiri és munkatársai 97 MOH-betegnél hasonlították össze a 400 mg/nap celecoxib hatékonyságát az első 5 napban, majd 5 naponként 100 mg-mal csökkentve a prednizon 75 mg/nap hatékonyságát az első 5 napban, majd 5 naponként csökkentve 97 MOH-betegnél. A celecoxibbal kezelt betegeknél a vizuális analóg skálán a megvonást követő első 3 hétben kissé alacsonyabb volt a fejfájás intenzitása. A fejfájás gyakorisága és a mentőszerek iránti igény, amelyek az elsődleges végpontok voltak, azonban nem különböztek a csoportok között.”

Vizsgálatunk megerősíti, hogy a gyógyszer-túlhasználat megvonása a rebound fejfájás és a tünetek kezelésétől függetlenül gyógyító hatású, de csak akkor szükséges, ha az oktatás és a profilaxis nem vezet eredményre.

A vizsgálatban a profilaxist a gyógyszer-túlhasználat megállítására vonatkozó egyszerű tanáccsal egyidejűleg kezdték el, így nem tudjuk a két eljárás relatív súlyát. Ezenkívül fontos megoldatlan kérdés, hogy a profilaktikus kezelést a méregtelenítés hatása előtt, azonnal vagy utána kezdjük-e el.

A javasolt kezelési stratégiánk a MOH-ban szenvedő betegek tanácsadása és a profilaxis megkezdése, amely a krónikus migrénben és gyógyszer-túlhasználatban szenvedő betegeknél a randomizált, kontrollált vizsgálatokban bizonyítottan hatékony lehet . Ezenkívül a közelmúltban megjelent cikkek arról számoltak be, hogy az OnabotulinumtoxinA hatékony a MOH profilaxisában, olyan betegek esetében is, akiknél a korábbi méregtelenítés sikertelen volt, és jó tolerálhatóságot és kevés mellékhatást mutat, ezért ezt a kezelést figyelembe kell venni . Sok beteg képes lesz csökkenteni a gyógyszerszedést a fejfájásos napok csökkenésével, más drágább és nehezebb kezelések nélkül. Azonban egy strukturált méregtelenítő programot kell felajánlani rövid időn belül, ha az első stratégia kudarcot vall, anélkül, hogy más időt pazarolnánk.

Vizsgálatunk több korlátját is meg kell vitatni. Először is, ez egy egyszeri vak vizsgálat volt, mivel a kettős vak tervezés nem volt megvalósítható a neurológiai osztályunkon. Valószínűleg a neurológusok vakságának hiánya volt a fő felelős azért, hogy a placebocsoportban három beteg pontosan a legrosszabb napon, az esetleges természetes javulás kivárása nélkül esett ki. Ezenkívül az a tény, hogy tercier központban vagyunk, valószínűleg hozzájárult ahhoz, hogy súlyosabb, korábbi terápiás kudarcot vallott MOH-betegeket válasszunk ki, amint azt a kiindulási jellemzők leírása is bizonyítja. A mi mintánkban egyetlen beteget sem kezeltek OnabotulinumtoxinA-val a méregtelenítés előtt, mivel a vizsgálatba való felvétel közel volt a végéhez, amikor a helyi egészségügyi szolgálatunk engedélyezte a használatát. Ekkor a vizsgálatba való felvétel a végéhez közeledett. A placebo ebben a vizsgálatban egy rehidrációs kezelés volt, amely nem tűnt kevésbé hatékonynak, mint a nagy dózisú aktív i.v. gyógyszerek. A Zung- és MIDAS-skálák az utánkövetéskor elvesztek, így csak a minta kiindulási jellemzőinek leírására voltak alkalmasak. Ugyanezen okból nem végezték el a betegek rétegzését a kimenetel lehetséges előrejelzőinek elemzése érdekében. Végül, a minta mérete viszonylag kicsi, de megvalósíthatósági okokból nem toboroztunk további betegeket. Ezért nem zárhatjuk ki, hogy a csoportok közötti statisztikai szignifikancia hiánya összefügghet az egyes csoportokba tartozó betegek kis számával. A vizsgálat előnye valójában a bevont betegek nagyfokú homogenitása volt: mindannyian komplikáltak voltak, és mindegyiküknél a migrén volt az elsődleges fejfájás. A MOH diagnózisa a Nemzetközi Fejfájás Társaság 2006-os kritériumai szerint történt , de a kórlapok felülvizsgálata megerősítette, hogy minden bevont beteg az ICHD-3 béta kritériumai szerint krónikus migrénre reagált MOH-val .

Végeredményben a metilprednizolon 500 mg i.v. és a paracetamol (paracetamol) 4 g/die i.v. nem jobb, mint a placebo a méregtelenítő program végén. A metilprednizolon és a paracetamol, egy jól tolerálható egyszerű fájdalomcsillapító, ugyanolyan hatásos az elvonási fejfájás megfékezésében, de a placebónál (folyadékpótlás) talán csak az elvonás második napján lehet jobb a rebound fejfájás intenzitásának csökkentésében.

A profilaxisnak ellenálló betegek mintegy 50%-a a detoxikációt követően már nem túlfogyasztó.

A jelen adatok annak ellenére, hogy kísérleti vizsgálatról van szó, mégis fontosak a témával kapcsolatos további vizsgálatok elvégzéséhez. Ugyanakkor további összehasonlító, multicentrikus vizsgálatokra van szükség a MOH-betegek profilaxis- és detoxikációs programjai között az eredmények és a költségek értékeléséhez, hogy optimalizálni lehessen a krónikus, rokkant fejfájásban szenvedők egészségügyi kezelését.