Meghatározás

A sebkezelés a nyomási sebek , a bőrfekélyek és más, a bőrt felszakító sebek speciális kezelésére utal. A nyomási fekélyek, más néven “fekélyek” és orvosi nevükön decubitus fekélyek, olyan sebek, amelyek általában a test nyomáspontjain alakulnak ki, amikor egy mozgásképtelen személy súlya folyamatosan egy kemény felületen, például egy matracon vagy kerekes széken nyugszik. A nyomás okozta sebek kialakulását a folyamatos nyomás okozza, és a nyomás enyhítése a sebellátás alapköve. Egyéb olyan sebek, amelyekre speciális sebápolási technikák alkalmazhatók, a diabéteszes lábfekély, a sérülés okozta traumás fekélyek, a keringéshiány okozta artériás és vénás fekélyek, valamint az égési sérülések.

Cél

A sebellátás célja kettős: 1) a test egy súlyt viselő testrészére, például egy csontos kiemelkedésre (kéz, kar, térd, sarok, csípő vagy fenék) nehezedő nyomás enyhítése, amely ágyon, kerekesszékben, más testrészen, sínben vagy más kemény tárgyon nyugszik, és 2) magának a fekélyes sebnek a kezelése, amikor a bőr meggyengült, begyulladt és esetleg elfertőződött. Bár a sebellátás jelenlegi tárgyalása elsősorban a nyomási fekélyekre vonatkozik, más bőrfekélyek és égési sebek is profitálhatnak a hasonló kezelési elvekből és gyakorlatokból.

A nyomási fekélyek olyan mozgásképtelen egyéneknél alakulnak ki, akik állandóan ugyanabban a helyzetben vannak egy ágyban, székben vagy kerekesszékben, vagy akik esetleg vontatásban vannak, vagy korlátozott mozgástartomány mellett bénultak. Az akut vagy krónikus betegség miatt veszélyeztetett, erősen szedált vagy eszméletlen, illetve csökkent szellemi működésű idősek jellemzően nem kapnak normális idegjeleket a mozgásra, mint a mozgékony egyének. A szövetkárosodás érzékeny, gyulladt területekként kezdődhet a test olyan súlyt viselő részein, amelyek érintkeznek egy támasztó felülettel, például az ággyal vagy a kerekesszékkel, vagy egy másik testrésszel vagy egy támasztó eszközzel. Az állandó érintkezés ezeken a pontokon nyomást gyakorol a bőrre és a lágyrészekre, elzárva a szövetek normális vér-, oxigén- és tápanyagáramlását (iszkémia ), ami a szövetsejtek elhalásához

(anoxia ) és nyomási sebek kialakulásához vezet. A sebek jelenlétét bonyolítja a támasztófelület és a bőr közötti súrlódás (nyírás) vagy súrlódás a csontos kiemelkedések felett. A veszélyeztetett, immobilizált egyéneknél a bőr leépülése gyorsan, órákon vagy napokon belül bekövetkezhet. Az egyén rendszeres mozgatása vagy forgatása szükséges a nyomás enyhítéséhez, és a nyomási sebek klinikai kezelésére van szükség a fertőzés és a további lebomlás megelőzése érdekében.

Vigyáznivalók

A nyomási sebek megelőzését és kezelését célzó sebellátáshoz orvosi utasítás szükséges. Az immobilizált betegek bőrének állapotára való odafigyelés kritikus fontosságú a gondozók és az egészségügyi személyzet körében. A nyomási sebek kockázatának kitett személyek csak a nyomáspontokon jelentkező kellemetlen érzéseket észlelhetik, és nem biztos, hogy tudatában vannak a sebek jelenlétének vagy a fertőzés kockázatának. A gondozókat tájékoztatni kell a nyomásérzékenység kockázatáról, és fel kell világosítani őket a tipikus jelekről és a megelőző intézkedésekről, hogy megvédjék a gondozásukban lévő veszélyeztetett személyek bőrét.

A gyógyulás lépései

A sebellátást általában minden olyan immobilizált vagy ágyhoz kötött személynél elrendelik, akinek a bőr integritása sérült, hogy megelőzzék a nyomásérzékenység kialakulását, vagy megakadályozzák, hogy a vörös, érzékeny területek súlyos sebbé mélyüljenek. Az ápolást jellemzően “enterosztomális terapeutáknak” nevezett szakképzett ápolók végzik, akik képzettek a bőr- és sebápolásban, valamint az inkontinencia ápolásában és átképzésében, illetve a műtéti úton elvezetett vizelet- vagy székletürítéssel (ostomával) rendelkező személyek ápolásában. Először alapos kockázatfelmérést végeznek, és a terápiát ennek megfelelően tervezik meg, alkalmazva a különböző szintű szövetsérüléseknél hatásosnak bizonyult speciális sebápolási elveket és gyakorlatokat.

Kockázatfelmérés

Az enterosztomaterapeuták minden olyan állapotot, például alapbetegséget, inkontinenciát vagy mentális zavartságot feljegyeznek, amely akadályozhatja a nyomási seb gyógyulását. A tápláltsági állapotot értékelik, és speciális étrendi tervet lehet kidolgozni a bőrgyógyulást elősegítő táplálkozás biztosítására, beleértve a táplálékkiegészítőket , az intravénás (parenterális) táplálást, a nitrogénegyensúly és a normális fehérjeszint helyreállítását. Elhízott egyéneknek testsúlycsökkentés ajánlható. A nyomási sebeket a seb mélysége és a bőr állapota alapján négy szakaszba sorolják: A II. stádiumban a normál bőrvastagság csökkenése, esetleges kopás, duzzanat és hólyagosodás vagy a bőr hámlása; a III. stádiumban a normál bőrvastagság teljes csökkenése, nyílt seb (kráter) és a bőr mélyebb rétegeinek lehetséges feltárása; a IV. stádiumban a normál bőrvastagság teljes csökkenése és az alatta lévő szövetek eróziója, amely az izomba, csontba, ínba vagy ízületbe terjed, esetleges csonttöréssel, ficammal vagy kóros töréssel együtt. A terapeuták megállapítják, hogy a sebek ürülnek-e, van-e bűzös szag, vagy vannak-e a sebben törmelékek, például elhalt bőrdarabok. Az inkontinenciából származó vizelet vagy széklet jelenlétét is feljegyzik, és a rendszeres ápoló személyzetet tájékoztatják a fokozott higiéniai intézkedések szükségességéről.

Nyomáscsökkentés

A nyomás csökkentése vagy megszüntetése a sebellátás első feladata, és megköveteli az ápolási központ vagy a helyszíni ellátásért felelős családtag együttműködését. Ajánlásokat tesznek a beteg kétóránként vagy más rendszeres időközönként történő áthelyezésére vagy megfordítására. Egyes betegek számára előnyös lehet a háton fekvés; másoknak szükségük lehet az ágy fejének leengedésére. A nyírás minimalizálható, ha a beteget olyan speciális felületre helyezik, amely váltogatja a nyomáspontokat. Alacsony szintű nyomáscsökkentés érhető el tojásdad matracok vagy székpárnák használatával. A tojásrácsos felületek formázott habból készülnek, a megemelt párnázási pontok közötti mély résekkel, amelyek váltogatják a sérülékeny területekre gyakorolt nyomást. Más típusú lég-, hab- és gélnyomáscsökkentő felületek is kaphatók. A kerekesszékes betegeket meg kell tanítani arra, hogy súlyukat áthelyezve vagy oldalra dőlve enyhítsék a nyomást. Mély sebek, égési sérülések vagy nyomásérzékenység megelőzésére speciális “alacsony légveszteségű” vagy “légnedvesített” ágyak állnak rendelkezésre, amelyek a nyomást a speciálisan kialakított párnákban vagy a szilikonbevonatú apró gyöngyök millióival töltött teljes ágyfelületen folyamatosan mozgó levegővel enyhítik. Számos intézmény használ olyan ágyakat, amelyek ezeket az elveket alkalmazzák, hogy segítsék a különböző típusú sebek gyógyulását, és megelőzzék a nyomási sebek kialakulását a veszélyeztetett személyeknél.

Sebtisztítás és kötözés

A felszínesebb I. és II. stádiumú nyomási sebek esetében a kezelés a seb tisztán és nedvesen tartását, valamint a sebet körülvevő terület tisztán és szárazon tartását jelenti. Használhatók sóoldatos lemosások és steril, gyógyszeres, tapadásmentes gézkötések felhelyezése, amelyek felszívják a sebvizet és küzdenek a fertőzést okozó baktériumok ellen. Egyéb biológiai védelmet nyújtó tisztító oldatok közé tartozik az ecetsav, a povidon-jód és a nátrium-hipoklorit. Kemény fertőtlenítőszereket, szappanokat és szokásos bőrtisztítószereket nem használunk, mert károsíthatják az újonnan fejlődő szöveteket. Szárítószereket, krémeket vagy kenőcsöket azonban naponta háromszor-négyszer vékony rétegben a sebre lehet kenni. A veszélyeztetett területek masszírozását kerülni kell, mert az elősegíti a bőr lebomlását.

Pezsgőfürdős kezelés

A karon, kézen, lábon vagy lábon lévő nyomásfekélyek kezelésére néha melegvizes pezsgőfürdős kezelést alkalmaznak. Ez a technika az elpusztult szövetdarabokat (nekrotikus szöveteket) az öntözés erejével távolítja el, amelyet nedves-száraz, tapadásmentes kötszerek alkalmazása követ. Miután a nedves kötést a sebre helyezték és hagyták megszáradni, annak eltávolítása után felszedik a nekrotikus törmeléket, és egy új, steril, gyógyszeres, tapadásmentes gézből vagy félig áteresztő, átlátszó ragtapaszból készült kötést helyeznek fel, hogy a területet szárazon tartsák, és megakadályozzák a seb közelében lévő egészséges bőr pusztulását, csökkentve a fertőzés kockázatát. A ragtapaszos kötszerek nem ajánlottak lefolyó sebeknél.

Hyperbarikus oxigénterápia

A III. és IV. stádiumú decubitusos fekélyek, valamint más típusú bőrfekélyek vagy égési sebek kezelésére előnyös lehet a szervezetet oxigénnel telítő kezelés. Az egyén egy nyomás alatt álló hiperbár oxigénkamrában pihen, és 90-120 percig 100%-os oxigént lélegzik be. Ahogy az oxigén felszívódik a vérben, extra oxigénhez jut minden sejt és szövet, ami növeli a gyógyulási képességet és a bakteriális fertőzés megtisztítását. A nagyobb kórházakban és egészségügyi központokban hiperbárkamrák állnak rendelkezésre.

Antimikrobiális vagy antibiotikus terápia

Az egyén orvosa ajánlhat antimikrobiális helyi terápiát vagy szájon át történő antibiotikus kezelést az esetleges bakteriális fertőzés megelőzésére vagy a meglévő fertőzés kezelésére. Az ezüst-szulfadiazin helyileg jó eredménnyel alkalmazható. A szájon át szedett antibiotikumok közé tartoznak a penicillinek, cefalospoine, aminoglikozidok , szulfonamidok, metronidazol és trimetoprim. A kiválasztás a fertőzést okozó specifikus baktériumok vagy a lehető legszélesebb lefedettség elérése alapján történik. A kórokozó baktériumok azonosítása érdekében szövetbiopsziát lehet végezni.

Tisztítás és tisztítószerek

A szokásos sebkezelésre rosszul reagáló sebek esetében gyakran sebészeti kezelésre van szükség. Az eltávolítás olyan sebészeti eljárás, amely szikét vagy vegyi anyagokat használ az elhalt szövetek (nekrotikus törmelék) eltávolítására a III. és IV. stádiumú sebekből. Az enzimatikus sebfertőtlenítés proteolitikus enzimeket használ, amelyek az új szövetek károsítása nélkül pusztítják el a kollagént és a nekrotikus sebtörmeléket. A szikével végzett mechanikus sebfertőtlenítés vagy “éles sebfertőtlenítés” fellazítja a nekrotikus szövetet és eltávolítja azt, hogy elősegítse az új szövetek növekedését. Az eltávolítás vérveszteséggel jár, és lehet, hogy nem lehetséges olyan egyéneknél, akik vérszegények vagy nem engedhetik meg maguknak a vérveszteséget.

Húgy- vagy székletelvezetés

Az inkontinens egyéneknél szükség lehet sebészeti beavatkozásra (vizelet- vagy székletelvezetés) a vizelet- vagy székletáramlás átirányítása érdekében, hogy a seb tiszta maradjon, csökkentve a fertőzés valószínűségét és elősegítve az orvosi kezelésre adott pozitív választ.

REkonstrukciós műtét

A III. és IV. stádiumú sebeknél szükség lehet plasztikai sebésszel való konzultációra a rekonstrukciós műtét előnyeinek felmérése érdekében. A helyreállító műtét magában foglalja a fekélyes terület és a környező szövetek teljes eltávolítását (kimetszés), a csont feltárását, a terület sóoldattal való átöblítését (lavage) a felesleges baktériumok eltávolítása érdekében, és a sebbe néhány napra drén elhelyezését, amíg a fertőzésveszély meg nem szűnik és a gyógyulás jelei nyilvánvalóvá nem válnak. A kisebb sebeket ezután össze lehet varrni. A nagyobb sebterület sebészi kimetszését plasztikai sebészet követheti, amely a test egy másik részéből származó bőrlebenyt helyez a területre, hogy új szövetfelületet biztosítson. A kimetszett sebek sebészeti zárására (másodlagos zárására) bőrátültetések és más típusú lebenyek is alkalmazhatók.

Kihívások

A meglévő nyomási sebek gyógyítása és a kiújulás megelőzése hosszú, fáradságos feladat a sebellátó szakemberek és a gondozók számára, amely türelmet és folyamatos gondozást igényel. A mozgáskorlátozottság a nyomási sebek kialakulásának kritikus tényezője, de a mozgásképtelen vagy ágyhoz kötött személyeknél a kockázatot növelik az olyan akut vagy krónikus betegségek vagy állapotok, amelyek gyengíthetik az izmokat vagy a lágyrészeket, vagy amelyek csökkentik a vérkeringést, ami megfosztja a szöveteket a szükséges oxigéntől, a bőr pedig vékonyabbá válik, és nagyobb a valószínűsége, hogy felszakad és elfertőződik. A mozgásképtelen idős felnőttek olyan állapotai, amelyek veszélyeztethetik a bőr integritását, növelhetik a nyomásérzékenység kialakulásának kockázatát, vagy akadályozhatják a nyomásérzékenység gyógyulását, a következők:

• atheroslerosis vagy perifériás érbetegség
• szívbetegség
• diabétesz
• rák
• vérszegénység
• inkontinencia, a vizelés vagy a bélmozgás szabályozásának képtelensége
• alultápláltság
• elhízás
• vérzés, bénulás (paralízis) vagy gerincvelő-sérülés
• érzékszervi veszteség (mint bénulásban) csökkent fájdalomérzettel
• krónikus fertőzés
• dohányzás, ami veszélyezteti a bőr gyógyulását

Ha a terapeuták rendszeresen ellátják a már meglévő fekélyekkel rendelkező vagy a fekélyek kialakulásának veszélyének kitett személyeket, az előrehaladást megkérdőjelezheti, ha a gondozók nem képesek rendszeres ellenőrzéssel azonosítani a bőr leépülésének figyelmeztető jeleit, nem biztosítják a rendszeres fürdetést vagy az inkontinencia gondozását, vagy nem következetesek a betegek szükség szerinti mozgatásában a folyamatos kezelés támogatása érdekében. A jó eredmények elérése érdekében a terapeutáknak megfelelő utasításokat kell adniuk a gondozóknak, és következetes gondozást kell nyújtaniuk az egyénnek.

Kockázatok

Nagy a kockázata a nyomási sebek kiújulásának és a meglévő sebek súlyos fertőzéssé való elmélyülésének, különösen a rossz tápláltsági állapot, krónikus betegség vagy csökkent immunrendszeri funkció miatt veszélyeztetett egyének esetében. A nyomási seb műtétje után szövődmények léphetnek fel, beleértve a bőr alatti vérzést (hematóma), bakteriális fertőzést és a seb kiújulását. Amputációra lehet szükség, ha a sebek nem gyógyulnak, vagy a helyreállító műtét a rossz általános egészségi állapot miatt nem jöhet szóba. A mély sebek fertőzése átterjedhet a vérre és az egész testre, és életveszélyessé válhat. A magas nyomásfekély-kockázatú személyeknél a krónikus fertőzés és a halálozás kockázata is nagyobb.

KULCSFELTÉTELEK

Anoxia -A szervezet vérében, sejtjeiben és szöveteiben az oxigén csökkent vagy szinte teljes hiánya, ami szövetelhaláshoz vezet.

Debridement -A sebből az elhalt szövetek eltávolítása vagy “kimetszése”.

Erythema -A bőr vörössége és melegsége, amelyet a bőr alatti kis erek (kapillárisok) kitágulása okoz.

Exzekció -A szövet, szerv, végtag vagy más testrész eltávolítása vágással.

Súrlódás -A két felület egymáson való mozgása során fellépő erő, például a betegek mozgatása az ágyon vagy más támasztófelületen.

Hematóma -A bőr alatt vagy egy szervben vagy testszövetben összegyűlt és bezárva maradt vér területe.

Ischaemia -A szervek és szövetek, köztük a bőr csökkent vér- és oxigénáramlásából eredő lokalizált vérszegénység.

Patológiás törés -A csont egy meggyengült területén spontán kialakuló törés.

Szakadás -Az érintett terület síkjában fellépő mechanikai igénybevétel, mint például a hát alsó részén vagy a csípőn kialakuló nyomási sebek.

Fekély -Egy felületen, például a bőrön vagy egy szerv nyálkahártyáján kialakuló gyulladt sebek vagy “elváltozások”, amelyek jellemzően a bőr vagy a hártya felszakadását és szövetvesztést eredményeznek.

Eredmények

Ha következetes gondozást biztosítunk, beleértve a nyomásforrás eltávolítását vagy csökkentését, a beteg általános egészségi állapotára és alapbetegségére való odafigyelést, valamint a meglévő sebek kezelését, a nyomási sebek általában a kezelés megkezdése után két és négy hét között gyógyulnak. A sikeres műtéti eredmények érdekében el kell kerülni a fertőzéseket és a szövődményeket. A nyomási sebek kiújulásának megelőzése rendszeres felügyeletet és a sérülékeny területekre gyakorolt nyomás elkerülését igényli.

Források

FÜLSZÖVEGEK

“Sebgyógyulás”. Betegségmegelőzés és kezelés. Bővített 4. kiadás. M. Segala, szerk. Ft. Lauderdale, FL: Life Extension Foundation; 2003, 1581-1592.

Haggerty M, Culvert LL. “Fekélyek”. Gale Encyclopedia of Surgery. Farmington Hills, MI: Gale/Thomson; 2000.

WEBSITES

Salcido R, Popescu A. “Pressure Ulcers and Wound Care.” eMedicine Specialties. The Medscape Journal. Elérhető: www.emedicine.com/pmr/topic179.htm. Frissítve 2006. augusztus 10-én. Hozzáférés 2008. március 17.

Revis DR. “Decubitus ulcers.” eMedicine Continuing Education, Elérhető az emedicine.com oldalon. Frissítve 2003 augusztusában. Accessed March 17, 2008.

ORGANIZÁCIÓK

National Pressure Ulcer Advisory Panel, 12100 Sunset Hills Road, Suite 130, Reston, VA, 20190, 703-464-4849, 703-435-4390, , International Association of Enterostomal Therapists, 27241 La Paz Road, Suite 121, Laguna Niguel, CA, 714-476-0268.

L. Lee Culvert