A szerkesztőhöz: A fertőzések a leggyakoribb és legsúlyosabb sebszövődmények az injekciós droghasználóknál. A sebbotulizmust elsősorban a Clostridium botulinum okozza (1), és először 1982-ben figyelték meg New Yorkban az IDU-knál (2). A C. botulinum spórák sebbe kerülése, szaporodásuk, csírázásuk, in situ szintézisük és anaerob körülmények között történő toxinszekréciójuk következtében alakul ki. A 7 kijelölt toxintípus közül az A, B, E és F neurotoxinok okoznak emberi megbetegedést. Az 1990-es években az Egyesült Államokban az intravénás kábítószer-használók körében a fekete kátrányos heroin használatával összefüggésben megnőtt a sebbotulizmus eseteinek száma (3). 2000 óta Európában is jelentettek sebbotulizmusos eseteket intravénás kábítószer-használóknál (4). Tudomásunk szerint molekuláris epidemiológiai elemzéseket még nem végeztek a feltételezett járványkitörések megerősítésére.

2005 októberében és novemberében egy 6 hetes időszak alatt 12 klinikai esetet ismertek fel a németországi Köln nagyvárosi területén (5). Hat beteget sikeresen kezeltek a Kölni Egyetem oktatókórházaiban. A felvételkor minden szociálisan nem rokon betegnél a kétoldali szimmetrikus koponya idegrendszeri neuropathia jelei mutatkoztak, mint például ptosis, diplopia, homályos látás, dysphagia, dysarthria, amely a felső végtagok szimmetrikusan ereszkedő gyengeségével társult, és nem volt érzékszervi hiányosság. A betegek kezelése magában foglalta a trivalens A, B és E antitoxin beadását; antimikrobiális gyógyszerek, például penicillin G vagy mezlocillin metronidazollal; és a meglévő tályogok sebészi eltávolítása.

Az 1. betegnek, egy 31 éves kábítószer-függő nőnek mindkét lábán többszörös tályogok voltak. Négy nappal a felvétele után sebbotulizmus gyanúja merült fel, és antitoxint adtak neki. Légzési elégtelenség miatt 11 hétig gépi lélegeztetésre volt szükség. A 2. betegnek, egy 51 éves férfi kábítószer-fogyasztónak 1 nagy tályog volt a bal alsó lábszárán. A kórházi felvételt követő 3 napon belül antitoxint adtak neki. Gépi lélegeztetésre 5 hétig volt szükség. A 3. betegnek, egy 25 éves férfi kábítószer-fogyasztónak a bal alkarján volt egy nagy tályog. A 4. betegnek, egy 43 éves férfinak, aki intramuszkulárisan használta a heroint, közepes méretű tályog volt a bal alkarján. A 3. és 4. betegnek a felvételt követő 12 órán belül antitoxint adtak, és mindkét betegnek 2 hétig kellett lélegeztetni. Az 5. beteg, egy 32 éves, hepatitis C vírusra pozitív kábítószer-fogyasztó férfi, ugyanattól a dílertől vásárolt heroint, mint a 2. beteg. Tályogok nem voltak. A felvételt követő néhány órán belül antitoxint adtak be. A beteg 10 napon belül teljesen felépült, és nem volt szüksége gépi lélegeztetésre. A 6. betegnek, egy 44 éves férfi kábítószer-fogyasztónak a karján lévő injekciós helyeken több bőrelváltozás volt, de tályog nem alakult ki. A felvételt követő néhány órán belül antitoxinkezelést kapott, és 7 nap múlva minimális maradék nyaki gyengeséggel hazaengedték.

Az 1., 2., 5. és 6. betegtől szérummintát vettek. Az 1. és 2. beteg szérumában egér bioteszt segítségével kimutatott botulinum toxint az 5. és 6. beteg szérumában nem, de az 5. és 6. beteg szérumában polivalens antitoxin (Novartis Behring, Marburg, Németország) semlegesítette. A 2., 3. és 4. betegtől tályogminták álltak rendelkezésre. Az anaerob tenyészetekben C. botulinum tenyészett, amelyet Gram-festéssel, a tenyészet morfológiai jellemzőivel, Rapid ID 32A (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Franciaország) és 16S rDNS-szekvenálással azonosítottak. Minden törzs érzékeny volt a penicillin G-re és a metronidazolra, amint azt az E-teszt (AB Biodisk, Solna, Svédország) meghatározta. A C. botulinum A, B, E és F típusú neurotoxin génekre végzett PCR-vizsgálatok (6,7) egyetlen toxin B-t azonosítottak. A toxin B termelését egér bioteszt igazolta. A SmaI, SacII és XhoI restrikciót követő pulzálómezős gélelektroforézis (PFGE) (8) a 2., 3. és 4. betegektől megkülönböztethetetlen törzseket mutatott (a SmaI esetében az ábrán látható).

Tudomásunk szerint ez az első olyan sebbotulizmus kitörése intravénás kábítószer-fogyasztók körében, amelyet molekuláris járványtani tipizálással igazoltak. A PFGE legalább 3 IDU-nál egy forrásból származó C. botulinum B-típusú expozícióra utal; ez arra utal, hogy a heroint közös forrásból szerezték be, ahol a C. botulinum spórákkal való kontamináció a hamisító anyagokkal való keveredéskor vagy olyan anyagokkal, mint a dextróz vagy a festett papír, való hígításkor kerülhetett be. A bőrbe pattintást (szubkután és intramuszkuláris injekció), amely >15-szörösére növelheti a sebbotulizmus esélyét (9), minden beteg használta a kábítószer beadására. Ez a vizsgálat megerősíti azokat a korábbi megfigyeléseket, amelyek szerint az antitoxin beadása előtti klinikai tünetek időtartama befolyásolja a mechanikus lélegeztetés szükségességét és időtartamát (10). Itt a kórházi felvételtől az antitoxinkezelésig eltelt idő néhány órától 4 napig terjedt, és korrelált a 0 naptól 11 hétig terjedő mechanikus lélegeztetési intervallummal. Ezenkívül a tályogok kiterjedése, amely a tályogok hiányától a többszörös tályogokig terjedt, úgy tűnik, befolyásolja a klinikai eredményt. Amint az intravénás kábítószer-használóknál a sebbotulizmus indexes esetét diagnosztizálják, kötelező összehangolt közegészségügyi esetkezelési erőfeszítéseket tenni, beleértve a kórházakat, ambulanciákat és a kábítószerfüggők információs központjait, hogy az orvosi közösséget és a kábítószer-használókat figyelmeztessék a sebbotulizmusra, ha tipikus tünetek jelentkeznek, és hogy lehetővé tegyék az antitoxin azonnali beadását. Szükséges szövetminták vagy tályogfolyadék vétele a C. botulinum izolátumok tenyésztéséhez és molekuláris epidemiológiai vizsgálatához, hogy megkönnyítsék a fertőzött heroin forrásának azonosítását.

A fertőzött heroin forrásának azonosítását.