Úgy gondolom, hogy az irritábilis bél szindrómában (IBS) szenvedő betegek kezelésének négy alapvető eleme van: jó orvos-beteg kapcsolat kialakítása; a betegek felvilágosítása az állapotukról; a betegség kiváló prognózisának és jóindulatú természetének hangsúlyozása; és az egyénre szabott, étrendi módosításokra, farmakoterápiára és viselkedési stratégiákra összpontosító terápiás beavatkozások alkalmazása. Kezdetben felállítom a diagnózist, kizárom a szervi okokat, felvilágosítom a betegeket a betegségről, reális elvárásokat és következetes korlátokat állítok fel, és bevonom a betegeket a betegség kezelésébe. Kulcsfontosságúnak tartom annak meghatározását, hogy a beteg miért keres segítséget (pl. rákfóbia, fogyatékosság, interperszonális szorongás vagy a tünetek súlyosbodása). A legtöbb beteget a háziorvosuk kezelheti. Szükség lehet azonban szakorvosi konzultációra a kezelési stratégiák megerősítéséhez, további diagnosztikai vizsgálatok elvégzéséhez vagy speciális kezelés megkezdéséhez. A pszichológiai társbetegségek nem okozzák a tüneteket, de befolyásolják, hogy a betegek hogyan reagálnak rájuk, és befolyásolják az egészségügyi ellátást kereső magatartást. Úgy vélem, hogy ezeket a kérdéseket legjobban egy sor látogatás során lehet feltárni, amikor már kialakult az orvos-beteg kapcsolat. Hasznos lehet, ha a páciensek kitöltenek egy önkitöltős tesztet a pszichológiai társbetegségek azonosítására. Gyakran használom ezeket a teszteket a területre vonatkozó részletesebb vizsgálatok alapjaként, ami a megfelelő terápiák megkezdését eredményezi. Arra bátorítom a betegeket, hogy vezessenek 2 hetes naplót az ételbevitelről és a gyomor-bélrendszeri tünetekről. Ily módon a betegek aktívan részt vesznek betegségük kezelésében, és a naplóból olyan információkhoz juthatok, amelyek értékesek a kezelési döntések meghozatalában. Nem hiszem, hogy az ételintoleranciára vonatkozó diagnosztikai vizsgálatok költséghatékonyak vagy különösen hasznosak lennének; a kizáró diéták azonban hasznosak lehetnek. A rostpótlásokat fokozatosan vezetem be, és figyelemmel kísérem a tolerálhatóságot és az ízletességet. A szintetikus rostok gyakran jobban tolerálhatók, mint a természetes rostok, de egyénre szabottan kell alkalmazni. Tapasztalataim szerint a túlzott rostpótlás gyakran kontraproduktív, mivel a hasi görcsök és a puffadás súlyosbodhat. A hasmenés elleni szerek nagyon hatékonyak, ha helyesen alkalmazzák őket, lehetőleg osztott adagokban. A hasmenést előre jelző betegeknél használom őket, és különösen azoknál, akik félnek a tünetektől, ha otthonon kívüli tevékenységet végeznek. Arra bátorítom a betegeket, hogy maguk döntsék el, mikor és mennyit használnak. Azonban szinte mindig egy reggeli adagot használok reggeli előtt (loperamid, 2-6 mg), és esetleg később a nap folyamán még egyszer, amikor a hasmenés tünetei kiemelkedőek. A görcsoldókat inkább szakaszosan, a fokozott hasi fájdalom, görcsök és sürgősség időszakaira válaszul használom. A napi tüneteket mutató betegeknél, különösen étkezés után, hasznosak az olyan szerek, mint a diciklomin étkezés előtt. A ritkán előforduló, de súlyos, kiszámíthatatlan fájdalommal járó epizódokban szenvedő betegeknél a szublingvális hyoscyamin gyakran gyors enyhülést eredményez és bizalmat ébreszt. Általánosságban azt javaslom, hogy a szájon át szedhető görcsoldókat inkább korlátozott ideig, mint korlátlan ideig alkalmazzák, és általában olyan időszakokra, amikor a tünetek kiemelkedőek. Krónikus zsigeri fájdalom szindrómák esetén kis dózisú triciklikus antidepresszánsokat ajánlok. Ezek a szerek különösen hatékonyak a hasmenéses betegeknél, akiknél a hasmenés dominál, és akiknél az alvásmintázat zavart, de a székrekedéses betegek számára elfogadhatatlanok lehetnek. Felvilágosítom a betegeket, hogy a mellékhatások korán jelentkeznek, és az előnyök 3-4 hétig nem feltétlenül jelentkeznek. Megfontolom az SSRI-k alacsony dózisú alkalmazását a székrekedés domináns IBS-ben szenvedő betegeknél; a ciszaprid, napi háromszor 10-20 mg szintén előnyös lehet. A citokróm P450 gátló gyógyszerekkel együtt szedve a ciszapridet QT-meghosszabbodás okozta súlyos szívritmuszavarokkal hozták összefüggésbe, beleértve a kamrai ritmuszavarokat és a torsades de pointes-t is. Ezek a gyógyszerek közé tartoznak az azol gombaölő szerek; eritromicin, klaritromicin és troleandomicin; egyes antidepresszánsok; HIV-proteázgátlók; és mások. Az IBS-ben szenvedő, enyhe vagy közepesen súlyos depresszióval társuló betegeknél úgy tapasztaltam, hogy az SSRI-k, például a paroxetin, a fluoxetin vagy a szertralin alkalmazása előnyös lehet. Fontos elmondani a betegeknek, hogy az első 10 napban szorongás és alvászavarok jelentkezhetnek, és az előnyök csak 3-4 hét múlva jelentkezhetnek. E tünetek ellenőrzésére kis mennyiségű, napi kétszer 0,5 mg rövid hatású benzodiazepint, például alprazolámot írok fel. Depresszió nélküli generalizált szorongás esetén hasznos lehet a buspiron vagy a klonazepám. Úgy tapasztaltam, hogy azoknál a betegeknél, akiknél pánikbetegség is társul hozzá, előnyös lehet egy benzodiazepin, triciklikus antidepresszáns vagy SSRI. Ezeket a betegeket azonban a legjobb pszichiáterrel vagy pszichológussal együtt kezelni. Megfontolom az alternatív terápiák alkalmazását azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a hagyományos intézkedésekre, és akik fogékonyak az alternatív stratégiákra. Ezek közé tartoznak az olyan általános relaxációs technikák, mint a biofeedback és a hipnózisterápiák.