Descriptive Interpretation

Timothy J. Bennett, CRA, OCT-C, FOPS
Penn State Hershey Eye Center
Hershey, Pennsylvania

A fluoreszcein angiográfia a fluoreszceinnek a szemfenék normális és kóros anatómiai struktúráival való dinamikus kölcsönhatását rögzíti. A normális szem keringési fázisainak és a festék megjelenésének alapos ismerete elengedhetetlen a rendellenességek értelmezéséhez. A normális angiogram

A normális szemben a retinális erek és a retinális pigmenthám egyaránt gátként hatnak a fluoreszcein retinán belüli szivárgása előtt. A normál retinakapillárisok endotélsejtjeinek szoros kötései átjárhatatlanná teszik őket a fluoreszcein szivárgása számára. Az egészséges retina pigmenthámjának szoros sejtes kapcsolódási pontjai külső vér-retinális gátat képeznek, amely megakadályozza, hogy a normál choroidális szivárgás behatoljon a retinaszövetekbe.

A fluoreszcein-angiogram értelmezéséhez további anatómiai jellemzők is hozzájárulnak. A choriocapillaris a chorioidea kapillárisokban gazdag rétege, amelyet fenesztrált kapillárisfalak jellemeznek, amelyek szabadon szivárogtatják a fluoreszceinfestéket a chorioideán belüli extravascularis térbe. A hátsó szemfenéken a choriocapillaris a lebenyek mozaikos elrendeződése miatt az angiogram korai fázisaiban gyakran látható foltos fluoreszcencia miatt. A magasabb, pigmentáltabb retinális pigmenthámsejtek a xantofill pigment jelenlétével és a retinakapillárisok hiányával együtt a fovea közepén (foveális avaszkuláris zóna) hozzájárulnak a makula közepének relatív hipofluoreszcenciájához.

Az angiogram fázisai

Korai fázis

Az angiogram korai fázisa elkülöníthető keringési fázisokra osztható, amelyek hasznosak az eredmények értelmezéséhez:

1. Choroidális öblösödés. Normális betegnél a festék először a chorioideában jelenik meg körülbelül 10 másodperccel az injekció beadása után. A nagy chorioidea erek a fluoreszcein számára átjárhatatlanok, de a choriocapillaris szabadon szivárogtatja a fluoreszceinfestéket az extravascularis térbe. A chorioidea öblítésében általában kevés részlet van, mivel a retina pigmenthámja (RPE) szabálytalan szűrőként működik, amely részben eltakarja a chorioidea látványát. Ha van cilioretinalis artéria, ez a choroidalis öblítéssel együtt kitöltődik, mivel mindkettőt a rövid hátsó ciliaris artériák látják el.

2. Arteriális fázis. A retina arteriolái jellemzően egy-két másodperccel a chorioidea után telnek meg; ezért a normális “karról retinára” keringési idő körülbelül 12 másodperc. A kar és a retina közötti idő késése a fluoreszcein festék beadásával kapcsolatos problémát vagy a beteg keringési problémáit tükrözheti, beleértve a szív- és perifériás érbetegségeket.

3. Arteriovenózus fázis. A retina kapilláris ágyának teljes feltöltődése az artériás fázist követi, és a retina vénái elkezdenek feltöltődni. A korai arteriovenózus fázisban a nagyobb vénák falai mentén vékony fluoreszcein-oszlopok láthatóak (lamináris áramlás). Ezek az oszlopok kiszélesednek, ahogy a teljes lumen megtelik festékkel.

4. Vénás fázis. A vénák teljes feltöltődése a következő tíz másodpercben következik be, az ér maximális fluoreszcenciája körülbelül 30 másodperccel az injekció beadása után következik be. A perifoveális kapillárishálózat az angiogram vénás csúcsfázisában látható a legjobban.

középső fázis

Más néven recirkulációs fázis, amely körülbelül 2-4 perccel az injekció beadása után következik be. A vénák és az artériák nagyjából azonos fényerejűek maradnak. A fluoreszcencia intenzitása lassan csökken ebben a fázisban, mivel a fluoreszcein nagy része a vesén való első áthaladás során eltávolodik a véráramból.

késői fázis

A késői fázis a festék fokozatos távozását mutatja a retina és a chorioidea érrendszeréből. A fényképeket általában 7-15 perccel az injekció beadása után készítik. A látókorong késői festődése normális lelet. A késői hiperfluoreszcencia bármely más területe rendellenesség jelenlétére utal.

A rendellenes angiográfia

A rendellenes angiográfiás leletek

Hypofluoreszcencia

• Töltési hiba
• Blokkolási hiba

Hyperfluoreszcencia

.
• Autofluoreszcencia
• Pszuedofluoreszcencia
• Transzmissziós vagy “ablak” defektus
• Szivárgás
• Pooling
• Megmaradás

A makula betegségeinek értékelésénél, a fluoreszcein angiográfia hasznos a véráramlás, az éráteresztőképesség, a retina és a chorioidea érrendszerének, a retina pigmenthámjának és számos más elváltozásnak a kimutatásában.1 A kóros angiogram értelmezése a hipofluoreszcenciát vagy hiperfluoreszcenciát mutató területek azonosításán alapul. Ezek leíró kifejezések, amelyek a fluoreszcencia időfüggő, relatív fényességére utalnak a normális vizsgálathoz képest.

Hypofluoreszcencia

A hipofluoreszcencia a normál fluoreszcencia csökkenése vagy hiánya. A hipofluoreszcenciát vagy a normál fluoreszcencia-mintázat elzáródása, vagy a chorioidea vagy a retina vaszkuláris perfúziójának rendellenességei okozzák.

A blokkolt fluoreszcenciát leggyakrabban a vér okozza, de eredhet kóros anyagok, például lipid exsudátum, lipofuszcin, xantofill pigment vagy melanin pigment lerakódásából is. A fluoreszcein angiográfia nagyon hasznos a blokkoló anyag anatómiai helyének meghatározásában, ami viszont fontos a rendellenesség etiológiájának azonosításában. Például a proliferatív diabéteszes retinopátia okozta preretinalis vérzés mind a retinális, mind a chorioideális érrendszer láthatóságát elzárja, míg az exsudatív, korral járó makuladegenerációból származó szubretinalis vér csak a chorioideális keringést homályosítja el.

A rendellenes érperfúzió a retinális és/vagy a chorioideális keringés hipofluoreszcenciáját eredményezi, a rendellenesség helyétől függően. A retina hipoperfúziójának gyakori okai közé tartoznak a retina artériás és vénás elzáródásai, valamint a cukorbetegségből és egyéb okokból eredő iszkémiás betegségek. Choroidalis hipoperfúziót okozhat szemészeti artéria elzáródása, óriássejtes arteritis és hipertóniás choroidopathia. Fontos megérteni a töltési hibák miatti hipofluoreszcencia és az angiogram adott fázisa közötti összefüggést. Például számos érelzáródás esetén a hipofluoreszcencia átmeneti lelet lehet, amíg a vizsgálat későbbi fázisaiban az érintett ér késleltetett kitöltése nem következik be.

Hyperfluoreszcencia

A hiperfluoreszcencia a fluoreszcencia növekedése, amely a normál fluoreszcencia fokozott áteresztéséből vagy a fluoreszcein kóros jelenlétéből ered az angiogram egy adott időpontjában.

Autofluoreszcencia és pszeudofluoreszcencia kifejezések a fluoreszcein hiányában jelentkező látszólagos hiperfluoreszcencia megjelenésének leírására. Az autofluoreszcencia a rögzíthető hiperfluoreszcenciára utal, amely feltehetően természetes módon fordul elő bizonyos patológiás entitásokban, például a látóideg drusenjében és az asztrocitikus hamartómákban. Néhány, de nem minden discus drusen kék fényben fluoreszkál. Némi vita alakult ki arról, hogy ez valódi fluoreszcencia-e, vagy esetleg van egy reflektív komponens is.2 Ezek a struktúrák a fluoreszcenciával azonos spektrális tartományban erősen reflektívek, és valójában pszeudofluoreszcenciát mutathatnak.

A pszeudofluoreszcencia a gerjesztő és a gátló szűrők spektrális átviteli görbéinek kereszteződéséből adódik. Ha túl nagy a kereszteződés, a fényes szemfenéki struktúrákból származó reflexiót nem blokkolja teljesen a gátlószűrő. A kereszteződés lehet a rosszul illesztett vagy elöregedett szűrők eredménye. A modern interferenciaszűrők ritkán mutatnak jelentős kereszteződést, hacsak nem romlottak. A fluoreszcein beadása előtt rutinszerűen kontrollfelvételeket készítenek a pszeudofluoreszcencia esetleges jelenlétének kimutatására. A bal oldali fénykép enyhe pszeudofluoreszcenciát mutat az injekció beadása előtt (az időzítő nulla). A jobb oldali példa szélsőséges példát mutat, amikor az expozíció erősítése érdekében megnövelték a digitális erősítést.

Transzmissziós hiba. A retina pigmentációjának sűrűségétől függően a chorioideából származó háttérfluoreszcencia hiperfluoreszcenciaként látható az angiogramon. Az “ablakdefektus” a hiperfluoreszcencia olyan területe, amely a retinális pigmenthám károsodása miatt a pigmentáció hiánya vagy csökkenése esetén keletkezik. A pigmentvesztés lehetővé teszi az alatta lévő choriocapillaris által létrehozott fluoreszcencia láthatóvá tételét. Az ablakhibák egységes méretűek maradnak az egész angiogramon. Fényességük a chorioidea fluoreszcenciájával együtt emelkedik és csökken. Fontos megkülönböztetni a transzmissziós defektusok okozta hiperfluoreszcenciát a szivárgástól.

A szivárgás a fluoreszceinfesték extraváziójából eredő hiperfluoreszcenciára utal az angiogramon. A szivárgás a retina vaszkuláris endotélsejtek szoros kötéseinek megszakadásából vagy a retinális pigmenthámsejtek közötti szoros kötések (a belső, illetve a külső vér-retinális gát) felbomlásából eredhet. Ilyen például a diabéteszes retinopátia okozta makulaödéma, a cisztoid makulaödéma és a centrális serosus chorioretinopathia. A retina érrendszerének vagy pigmenthámjának rendellenességein kívül szivárgás figyelhető meg számos, új erek kialakulásával járó betegségben. Fluoreszceinszivárgás figyelhető meg például az időskori makuladegenerációval összefüggő chorioideális neovaszkularizációval járó szemekben. Ezekben a betegekben fluoreszcein angiográfiára van szükség a choroidalis neovaszkuláris membrán helyének és jellemzőinek azonosításához, ami viszont befolyásolja a kezelés menetét. A proliferatív diabéteszes retinopátiában szenvedő szemekben a látóhártya vagy a retina neovaszkularizációját intenzív fluoreszceinszivárgás jellemzi. A szivárgás késői festődéshez vagy a festék poolingjához vezethet.

A pooling a fluoreszcein festék bizonyos szövetekben való felhalmozódásából eredő késői hiperfluoreszcenciára utal. A drusen és a chorioretinalis hegek általában festődést mutatnak. Normális elszíneződés előfordulhat a látóidegben és a sclerában a normál choroidalis szivárgás következtében. A szklerális festődés általában csak akkor látható, ha a pigmenthám csökkenése vagy hiánya (ablakdefektus) áll fenn, és a szklera klinikailag látható.

A festékanyag felhalmozódása egy meghatározott anatómiai térben. A pooling előfordulhat az érzékelő retina vagy a retina pigmenthámjának savós leválásában a vér-retina gát meghibásodása miatt. A centrális serosus chorioretinopathia olyan állapot, amely gyakran mutatja a fluoreszcein poolingját.