Összefoglaló: A retrospektív vizsgálat célja a negatív nyomású sebkezelés sikertelen kezelésével és szövődményeivel kapcsolatos kockázati tényezők azonosítása volt. Módszerek. Egy nagyváros (Stockholm, Svédország) általános kórházában 2005-2007 között különböző etiológiájú sebek miatt NPWT-vel kezelt betegek konzekvens sorozatát (n = 87) értékelték a sikertelen kezelés és az NPWT-vel kapcsolatos szövődmények kockázata szempontjából. Eredmények. Az NPWT-vel kezelt betegek 29 százalékánál a kezelés sikertelen volt. A sikertelen kezeléssel kapcsolatos legerősebb kockázati tényezők a nyomásfekélyek (OR 4,6) vagy a Staphylococcusokra vonatkozó pozitív tenyésztés (OR 3,4) voltak. A szövődmények aránya 21% volt, ebből 14 betegnél kellett megszakítani a kezelést. A Staphylococcus vagy Pseudomonas pozitív tenyésztése erősen összefüggött (P = 0,001) az NPWT-kezelés során fellépő komplikációk kockázatával. A végtagok elégtelen perifériás keringésével rendelkező betegeknél mind a kezelés sikertelensége, mind a szövődmények kockázata nagyobb volt. Következtetés. A jelen vizsgálat eredményei hangsúlyozzák a baktériumtenyészetek kiértékelésének és a megfelelő antibiotikus kezelésnek a fontosságát, ha fertőzés gyanúja merül fel. Úgy tűnik, hogy a beteg alsó végtagok perifériás makrocirkulációjának állapota jelentősen befolyásolja a sikertelen kezelés vagy a szövődmények kockázatát. Ezért nagyon fontos a perifériás keringés állapotának értékelése az NPWT inicializálása előtt.

Bevezetés

A modern sebellátás számos különböző kötszeranyagból és technikából áll. A kereskedelmi forgalomban kapható negatív nyomású sebterápiát (NPWT) 1995 óta alkalmazzák különböző etiológiájú sebek kezelésére.1 A terápia biztonságosnak bizonyult, és a kezelési eredmények megegyeznek más sebellátási módszerekkel.2,3 Mindazonáltal korábbi tanulmányok arra utalnak, hogy az NPWT eredményei eltérőek lehetnek a különböző etiológiájú sebek esetében, és hogy a beteggel kapcsolatos tényezők hatással lehetnek az eredményekre.4 Ezért fontos azonosítani azokat a betegeket, akik valószínűleg profitálnának a kezelésből, és ami még fontosabb, azokat a betegeket, akik valószínűleg nem. A negatív nyomású sebkezelés egyes diagnózisok, például a nyitott hasi sebek5-7 és a szívműtétet követően kialakult szegycsonti sebek esetében az arany standarddá vált.8,9 Az NPWT hatása továbbra sem egyértelmű más etiológiájú sebek, például a nyomásfekélyek, a fertőző eredetű sebek, a cukorbetegek sebei és a traumás sebek esetében. A korábbi tanulmányok megbízhatósága és érvényessége megkérdőjelezhető a mintanagysággal, a randomizációs módszerekkel, az allokáció elrejtésével és az eltérő eredményekkel kapcsolatos problémák miatt.2,3,10 További probléma, hogy a korábbi tanulmányok eltérést mutatnak a kimeneti mérésekben, és hiányzik az alkalmazott különböző mérési módszerek klinikai jelentőségének értékelése. Az NPWT-vel kapcsolatos nemkívánatos események és kockázati tényezők a legtöbb tanulmányban nem voltak elsődlegesen a középpontban. A Vikatmaa és munkatársai2 által készített, az NPWT hatásaira és biztonságosságára összpontosító szisztematikus áttekintés kimutatta, hogy a kezeléssel kapcsolatos nemkívánatos események közé tartozik a fertőzés, a bőrirritáció és a fájdalom a habkötszerek cseréje során. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóságához (FDA) 2008-2009-ben 6 halálesetről és 77 sérülésről érkezett jelentés az NPWT-vel kapcsolatban.11 A vérzés volt a legsúlyosabb szövődmény, amely mind a 6 halálesetet és 17 sérülést okozott. Az érgraftok, a szegycsonti és ágyéki sebek, az antikoaguláns kezelés és a habkötszer eltávolítása olyan tényezők voltak, amelyek növelték a vérzéses szövődmények kockázatát. A leggyakoribb szövődmények a fertőzés és a habkötés visszatartása voltak.11 Nem meglepő a fertőzés nagy gyakorisága, mivel korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a fermentatív gram-negatív baktériumok, például a Pseudomonas aeruginosa jelentősen csökkent, míg a Staphylococcus aureus baktériumterhelése nőtt a sebekben az NPWT-kezelés során.12-14 A korábbi tanulmányok egyike sem tartalmazott azonban kockázatelemzést a különböző sebtípusok vagy a beteggel kapcsolatos tényezők tekintetében. Jelen tanulmány célja az volt, hogy azonosítsa a sebbel és a beteggel kapcsolatos tényezőket, amelyek az NPWT-vel történő kezelés során a sikertelen kezelés és a szövődmények fokozott kockázatával járnak együtt.

Anyag és módszerek

Ez a retrospektív vizsgálat egy nagyvárosi általános kórházban (Södersjukhuset, Stockholm, Svédország) 2005-2007 között NPWT-vel kezelt összes egymást követő betegre kiterjedt. A vizsgálat elvégzéséhez a helyi etikai bizottságtól etikai jóváhagyást kaptunk (2008/2023-31). Befogadási kritériumok. A vizsgálatba a kórház bármelyik klinikájáról bármilyen típusú sebbel rendelkező, NPWT-vel kezelt betegeket vontak be. A betegeket a kórházi adattáblákból és az NPWT-kezelésen átesett betegek nyomon követését végző gyártó támogatásával azonosították. Alaphelyzet. A beteg- és sebespecifikus tényezők meghatározásához egy tapasztalt, sebekre szakosodott ápoló megvizsgálta az összes kórlapot, és egy előre meghatározott protokollba beírta azokat. Ha bizonytalanság merült fel a feljegyzések értelmezésével kapcsolatban, egy általános sebésszel vagy ortopéd sebésszel konzultáltak az értelmezés véglegesítéséhez. A protokollban szereplő információk között szerepelt a beteg neme, az NPWT indikációja és a kezelés időpontjában betöltött életkora. A betegeket 3 korcsoportba osztották: < 60 év, 60-74 év és > 74 év. Az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) fizikai állapotosztályozási rendszere a betegek műtét előtti állapotának értékelésére szolgáló rendszer.15 Az ASA minősítési rendszere 6 állapotszintet tartalmaz. A kezelő aneszteziológus végezte és dokumentálta az ASA-értékelést a betegek nyilvántartásában. Egy független aneszteziológus, aki nem vett részt a projektben, visszamenőlegesen értékelte és meghatározta az ASA besorolást azokban az esetekben, amikor a betegek nyilvántartásában nem szerepeltek adatok. Az ASA-értékeket az elemzés során 2 csoportra osztották: ASA pontszámok (egészséges vagy enyhe szisztémás betegségben szenvedő betegek), és ≥ 3 ASA pontszámok (közepes vagy súlyos szisztémás betegségben szenvedő betegek). A sebek etiológiáját kezdetben az orvosi feljegyzésekben megadottak szerint rögzítették, és a további elemzéshez 5 csoportra osztották: 1) ortopédiai vagy általános sebészeti beavatkozást követő nyílt posztoperatív sebek (pl. nyílt hasi sebek és posztoperatív fertőzések); 2) perifériás érbetegséggel kapcsolatos sebek, beleértve a diabéteszes sebeket és az artériás lábszárfekélyeket; 3) elsődleges fertőzések okozta sebek, például nekrotizáló fasciitis és erysipelas; 4) traumával kapcsolatos sebek, amelyeket nem lehetett elsődleges lezárással kezelni; 5) nyomásfekélyek. Az orvosi előfeltételek a következők voltak: cukorbetegség (igen/nem); jelenlegi szív- és érrendszeri betegségek (igen/nem); ateroszklerózis az alsó végtagokban, amelyet boka-brachialis nyomásindex < 0,8 vagy lábujjnyomás < 30 mmHg nem cukorbetegeknél és 50 mmHg cukorbetegeknél (igen/nem); vagy folyamatban lévő dialíziskezelés (igen/nem). A dohányzási szokásokra (igen/nem) és a jelenlegi alkoholfogyasztásra (igen/nem) vonatkozó információkat szintén az orvosi kartonokból gyűjtötték. A hiányzó adatokkal rendelkező betegeket a betegséggel vagy szokással nem rendelkezőnek minősítették. Kezelés. A vizsgálatban használt NPWT rendszer a V.A.C.® terápia (KCI, Inc, San Antonio, TX) volt. Folyamatos 125 mmHg szubatmoszférikus nyomást alkalmaztak. A kötéseket hetente 2-3 alkalommal vagy gyakrabban cserélték a seb által termelt folyadék mennyiségétől függően (vagy amikor a tartály megtelt). Minden nekrotikus szövetet tartalmazó sebet szükség szerint sebészi úton eltávolítottunk. Az NPWT inicializálásának indikációit 4 kategóriába soroltuk és a protokollban rögzítettük: 1) a fertőzés és a váladék ellenőrzése; 2) más sebészeti beavatkozás előkészítése (pl. másodlagos varrat vagy bőrátültetés); 3) a sebgyógyulás optimalizálása, ha más lehetőségek kudarcot vallottak; 4) nyitott hasi sebek kezelése. Az összes beteg kezelését az összes beteg adatkártyájának megtekintésével elemezték, amennyiben a kórházi fekvőbeteg- vagy járóbeteg-osztályon lehetséges volt a nyomon követés, és a kezelési időt feljegyezték. A követési idő 24 hónaptól 48 hónapig terjedt. A sebgyógyulási folyamat során vett baktériumtenyészetekről és az NPWT-vel végzett kezelésről nyilvántartást vezettek. Eredmények. A kezelési eredményeket szó szerint kivonatolták a kórlapokból, és a következőkre osztották: 1) Sikeres kezelés – a seb sokat javult; gyógyult seb; bőrátültetés történt; másodlagos varrat; 2) Sikertelen kezelés – nincs javulás vagy megnőtt a seb mérete; fertőzött sebágy; a kezelés komplikációk miatt megszakadt. A betegek kórlapjain a kezeléssel kapcsolatban feljegyzett valamennyi szövődményt regisztráltuk (igen/nem), és a következő kategóriákba soroltuk: 1) a sebbel kapcsolatos szövődmény; 2) a beteg mentális és fizikai általános egészségi állapotával kapcsolatos szövődmény; 3) az NPWT berendezéssel kapcsolatos technikai problémákkal kapcsolatos szövődmény.

Statisztikai elemzés

A statisztikai elemzéshez az SPSS 17.0 for Windows programot használták. A nominális változókat a Chi-négyzet teszt vagy a Fisher-féle egzakt teszt segítségével vizsgálták. Az eredményeket P < 0,05 esetén szignifikánsnak tekintették. Logisztikus regressziót (LR) használtak a sikertelen kezelés és a különböző kockázati tényezők közötti összefüggések vizsgálatára. Két függő változót használtunk: sikeres/sikertelen kezelési eredmény és szövődmény (igen/nem). A modellben a kockázati tényezők a nem, az életkor, az ASA pontszám, az orvosi előzmények, a dohányzás és az alkoholfogyasztás, a seb típusa és a baktériumtenyésztés változók voltak (1., 3. táblázat). Az összefüggéseket esélyhányadosként (OR) mutattuk be 95%-os konfidenciaintervallummal (CI). A modellstratégia a következő volt. Először az egyes kockázati tényezőkkel való nyers összefüggéseket vizsgáltuk egyváltozós modellekben. Másodszor, többváltozós modelleket alkalmaztunk az összefüggés vizsgálatára, a többi változóra való kiigazítással. Lépésenkénti előremenő regressziót alkalmaztunk a score-statisztikán alapuló belépési teszteléssel és a valószínűségi arány statisztikán alapuló eltávolítási teszteléssel. A belépési és eltávolítási kétoldali P-értékeket 0,05-ben, illetve 0,1-ben határoztuk meg. Így ez az eljárás eredményezte a végső modellt, amely megmutatta azokat a kockázati tényezőket, amelyek szignifikánsan összefüggésbe hozhatók a sikertelen kezeléssel vagy a szövődményekkel. A hiányzó adatok esetében nem alkalmaztunk imputálást. A Hosmer-Lemeshow-féle illeszkedés jósági tesztet használták annak vizsgálatára, hogy a végleges modell megfelelően illeszkedik-e az adatokhoz, a P > 0,05 elfogadható illeszkedést jelzett. 16

Eredmények

Betegek. Kilencvenkét egymást követő beteget vizsgáltak alkalmasság szempontjából; 87-et követtek nyomon a kezelés eredményeit illetően. A követési adatok 5 beteg esetében hiányoztak (5%). A kezelt betegek többsége férfi volt (53, 61%). A medián életkor 68 év volt (16-92 év). A sebek etiológiája posztoperatív (n = 45), perifériás érbetegség (n = 11), fertőzés (n = 9), trauma (n = 8) és fekély (n = 14) volt. A betegek 63 (72%) betegének volt valamilyen társbetegsége. Minden beteg (N = 87) rendelkezett tampontenyésztési eredménnyel, 18 (21%) pedig biopsziás eredménnyel is. A tenyészetek és a biopsziás leletek között nem találtak különbséget. A sebek 81 (93%) esetében volt pozitív baktériumtenyésztés. A negatív tenyészetekkel rendelkező betegeket a tenyésztés előtt antibiotikummal kezelték. A pozitív baktériumtenyészettel rendelkező betegek mindegyikét antibiotikummal kezelték, miután konzultáltak a kórház infektológusával. Kezelési eredmények. Hatvankét beteget “sikeres kezelésnek” (71%) és 25 beteget “sikertelen kezelésnek” (29%) minősítettek. A sikeres kezelés aránya azoknál a betegeknél volt a legalacsonyabb, akiknél a kezelés indikációja az optimális sebgyógyulás volt, amikor más lehetőségek kudarcot vallottak (P = 0,03). Az alsó végtagok ateroszklerózisában szenvedő betegek, a cukorbetegek, a perifériás érbetegség okozta sebek, a nyomásfekélyek, a S aureusra pozitív tenyésztés és a P aeruginosa-ra pozitív tenyésztés az egyváltozós logisztikus regressziós elemzésben kísérleti összefüggést mutatott a sikertelen kezeléssel (1. táblázat). Az összes többi változó nem volt szignifikáns. A kiigazított többváltozós logisztikus regressziós modellben azonban csak a nyomásfekélyek és a S aureus pozitív tenyésztése állt összefüggésben a sikertelen kezeléssel. A többváltozós elemzésben a nyomási fekélyek esetében 6,2-vel nagyobb volt a sikertelen kezelés valószínűsége a posztoperatív szövődmények miatti sebekhez képest. Bakteriális kultúrák. Az egyváltozós modellben két baktériumfaj társult a kezelés sikertelenségének szignifikánsan megnövekedett kockázatával: S aureus (OR 3,4) és P aeruginosa (OR 4,4). A többváltozós modellben a S aureus pozitív tenyésztése továbbra is függetlenül társult a kezelés sikertelenségéhez (4,7 nagyobb valószínűséggel), de a P aeruginosa pozitív tenyésztése nem volt szignifikáns. Azoknál a betegeknél, akiknél a S aureus és a P aeruginosa tenyésztése is pozitív volt, az NPWT-kezelés mind sikertelen volt (P = 0,01). A Hosmer-Lemeshow illeszkedési statisztika azt mutatta, hogy a végleges modell megfelelően illeszkedett az adatokhoz (0,28). Szövődmények. Az NPWT-vel kapcsolatos szövődményeket a betegek 18 (21%) esetében észleltek (2. táblázat). A komplikációk legnagyobb gyakoriságát a perifériás érbetegséggel összefüggő sebeknél észlelték 6/11 (55%). A kezelés szövődmények miatti megszakítását 14 betegnél észlelték, főként sebszövődmények, valamint a betegek által érzékelt és bejelentett életminőség-romlás miatt a kezelés alatt. Csak 1 beteg hozta összefüggésbe az életminőség romlását a kezelés során megnövekedett fájdalommal. A többiek a műtőben történő ismételt habkötszercsere, a nem működő eszközök és az egész napos géphez kötöttség okozta megterhelésről számoltak be. Az egyváltozós logisztikus regressziós elemzés azt mutatta, hogy az alsó végtagok ateroszklerózisában szenvedő betegek, a perifériás érbetegségből eredő sebek, a S aureusra pozitív tenyésztés vagy a P aeruginosa-ra pozitív tenyésztés előzetesen összefüggésbe hozható volt az NPWT során fellépő szövődményekkel (3. táblázat). A többváltozós elemzésben a statisztikai szignifikancia minden változó esetében eltűnt, kivéve a S aureus (OR 14,3) és a P aeruginosa (OR 18,5) jelenlétét, amelyek továbbra is jelentős kockázatot jelentettek a betegnél a szövődmények kialakulására. A perifériás érbetegség és az alsó végtagok ateroszklerózisának orvosi előfeltétele miatt sebesült betegek között zavaró hatás állt fenn. A Hosmer-Lemeshow goodness of fit statisztika azt mutatta, hogy a végleges modell megfelelően illeszkedett az adatokhoz (0,87).

Diszkusszió

Ez a tanulmány azt mutatja, hogy az NPWT-vel kezelt betegek 29%-ánál a kezelés sikertelen volt. A sikertelen kezeléssel kapcsolatos legerősebb kockázati tényezők a nyomásfekély vagy a S aureus pozitív tenyésztése volt a sebben. Ez a tanulmány azt is mutatja, hogy a szövődmények aránya elérte a 21%-ot, és 14 betegnek kellett megszakítania a kezelést a szövődmények miatt. Az NPWT-kezelés során fellépő szövődmények kockázati tényezője a S aureus vagy P aeruginosa pozitív tenyésztése volt a sebben. Az alsó végtagok elégtelen perifériás érkeringésével rendelkező betegeknél volt a legnagyobb a gyakoriság és a nem statisztikailag szignifikánsan megnövekedett kockázat mind a kezelés sikertelensége, mind a szövődmények kockázata tekintetében. Az eredmények azt jelzik, hogy a beteg perifériás keringésének alapos értékelésére van szükség az NPWT inicializálása előtt. A vizsgálat egyik erőssége, hogy a résztvevők egy konzekvens sorozatból kerültek kiválasztásra, így elkerülhetők a szelekciós torzítással kapcsolatos problémák. Egy másik erősség, hogy a betegek kórlapjainak áttekintésével megfigyelhetők voltak a kezelésnek az életminőség romlása miatti megszakításai. Mivel az életminőség nem állt a korábbi kutatások középpontjában, ez a megállapítás jelentős jelentőséggel bír, mivel a kezelésnek nemcsak sikeresnek, hanem a beteg számára elviselhetőnek is kell lennie. Mivel hiányoznak az életminőséget az NPTW és a hagyományos kezelés alkalmazása során összehasonlító tanulmányok, ez egy fontos megállapítás, amely további vizsgálatot igényel. A betegek életminőségének romlását egy ezt vizsgáló kísérleti tanulmány is leírta, és a következtetés az volt, hogy a kezelés egyes betegek esetében ronthatja az életminőséget.17 Egy másik kis tanulmány azt is kimutatta, hogy az NPWT-vel kezelt csoportban szignifikánsan magasabb volt a szorongás pontszáma, mint a kontrollcsoportban.18 Ez arra utal, hogy az NPWT-nek lehetséges kísérő pszichológiai hatásai lehetnek. Az orvosi kórlapok áttekintésére támaszkodó kutatások köztudottan módszertani és pszichometriai nehézségekkel járnak. E kockázatok csökkentése érdekében különböző stratégiák alkalmazhatók, amint azt Gilbert és munkatársai bemutatták.19 A jelen vizsgálat a Gilbert és munkatársai stratégiáját követte, kivéve a kórlapok áttekintőjének elvakítását. A nagyobb pontosság elérése érdekében az értelmezéssel kapcsolatos bizonytalanságokat a kutatócsoporton belül konszenzus céljából megvitatták. Az egészségügyi állapotokra vonatkozó információk meglehetősen megbízhatónak tekinthetők, mivel minden orvos rendszeresen feljegyezte ezeket az állapotokat, míg a dohányzási szokások és az alkohollal való visszaélés regisztrálása gyakran elhanyagolták a kórlapokban. Az orvosi kartonokban a társbetegségekre vonatkozó, a vizsgálatban nem létezőként értelmezett információk kihagyása fontos szerepet játszhat az eredmények elemzésekor, és a kockázati tényezők és a kezelés eredménye és/vagy a szövődmények közötti kapcsolat alulbecslését eredményezheti. A dohányzás ebben a vizsgálatban nem volt szignifikáns kapcsolatban a sikertelen kezeléssel vagy szövődményekkel, annak ellenére, hogy a dohányzás bizonyítottan káros mind az akut, mind a krónikus sebgyógyulásra.20 Ennek legvalószínűbb magyarázata, hogy a szerzők a hiányzó adatokat nemdohányzóként értelmezték, és így alábecsülték a kockázatot. Ez a vizsgálat kis betegmintából állt, kontroll nélkül; ezért a következtetéseket alaposan meg kell fontolni. A különböző sebtípusok közül a perifériás érbetegség okozta sebek, beleértve a diabéteszes lábszárfekélyt és az artériás lábszárfekélyt, a legrosszabb kimenetelűek voltak. Ez ellentmond annak a meglévő konszenzusnak, hogy bizonyítottan sikeres az NPWT alkalmazása a diabéteszes lábszárfekélyek kezelésében.3 A diabéteszes lábszárfekélyekkel kapcsolatos korábbi vizsgálatokban azonban a betegek perifériás makrocirkulációja elegendő volt, vagy a keringés állapota nem volt egyértelmű. Hiányzik a bizonyíték a sebek NPWT hatékonyságára, ha már meglévő perifériás makrocirkulációs deficit van. Mindössze 1 randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek annak megállapítására, hogy az NPWT pozitívan befolyásolja-e a perifériás érbetegség okozta alsó végtagi fekélyek gyógyulását. Ennek a vizsgálatnak az eredményeit, bár 2006-ban fejeződött be, még nem tették közzé21 . A jelen tanulmány azt jelzi, hogy a beteg perifériás makrocirkulációjának állapota egyértelműen fontos a kezelés eredménye szempontjából, ezért az NPWT megkezdéséről szóló döntés meghozatalakor kockázati tényezőként figyelembe kell venni. Ugyanezekről az eredményekről számoltak be Clare és munkatársai22 egy retrospektív vizsgálatban, amely arra a következtetésre jutott, hogy az NPWT nem előnyös az elégtelen perifériás keringésű betegek esetében. Kairinos és munkatársai23 ezt tovább magyarázták az NPWT habkötés alatti szöveti perfúzióról szóló tanulmányukban. Arról számoltak be, hogy a sebágyban a perfúzió csökkent, nem pedig nőtt, ahogy azt a korábbi tanulmányok sugallták, ami még kisebb keringéshez és a sebgyógyulás gátlásához járult hozzá. A nyomásfekélyek és a sikertelen NPWT-kezelés közötti erős összefüggés azt jelzi, hogy a nyomásfekély elég súlyos kockázati tényező lehet, és nem szabad figyelmen kívül hagyni, amikor az NPWT-t fontolgatják. A szakirodalomban nem egyértelműek a bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy az NPWT sikeres a nyomásfekélyek kezelésében; például a Wanner és munkatársai által végzett kis tanulmányban az NPWT a medence területén kialakult nyomásfekély esetében nem bizonyult jobbnak a hagyományos sebkezelésnél.24 Mindazonáltal az NPWT ezeknek a sebeknek a kezelésére még mindig előnyös lehet az exsudátum kontrollja tekintetében, és kevesebb kötszercserét igényelhet, ami enyhítheti a beteg megterhelését, és javíthatja a beteg életminőségét a kezelés alatt.25 A nyomásfekélyek kezelésénél az életminőséget is figyelembe kell venni, valamint a rendkívül hosszú kezelési időre való felkészültséget mind a betegek, mind a klinikusok számára. A S aureusra pozitív sebtenyészet és a sikertelen kezelés/szövődmények közötti szoros összefüggés nem meglepő. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a S aureus baktériumterhelés megnő az NPWT során.12-14,26 A seb megnövekedett baktériumterhelése magyarázhatja a rossz kezelési eredményeket, még akkor is, ha a betegeket megfelelően kezelték antibiotikumokkal. Nehezebben érthető az a megállapítás, hogy a P aeruginosa pozitív tenyésztése a sebben erősen összefüggött a sikertelen kezeléssel az egyváltozós modellben és a szövődményekkel a többváltozós modellben a jelen vizsgálatban. Logikusan a P aeruginosa-nak okkluzív és nedves környezetben kellene virágoznia, mint az NPWT-vel kezelt seb esetében. Korábbi kutatások azonban azt mutatják, hogy az NPWT csökkenti a P aeruginosa baktériumterhelését a sebben.12-14 A rossz kimenetel és a szövődmények kockázata nem magyarázható semmilyen kiindulási jellemzővel, mivel nem volt szignifikáns különbség azon betegek között, akiknél a sebben pozitív P aeruginosa tenyésztés volt, és azok között, akiknél nem volt (az ábrák nem láthatóak). Az egyik elmélet szerint a P aeruginosa képes biofilmet képezni a sebben, és az NPWT során gátolhatja a sebgyógyulást.27 Az NPWT megkezdésének indikációja szintén befolyásolta a kezelési időt, bár statisztikailag jelentéktelen különbséggel (az ábrák nem mutatják). Bár a kezelési idő és az indikáció közötti különbség statisztikailag nem volt szignifikáns, klinikailag érdekes megfigyelés, hogy az egyértelmű kezelési cél nélküli sebek – az optimális sebgyógyuláson kívül – 1 hetes (vagy hosszabb) kezelési időt igényeltek. Talán az egyértelmű kezelési céllal rendelkező sebeket szorgalmasabban követik nyomon, mint azokat, amelyeknek nincs. Ez is rávilágít a nyomon követés fontosságára, és arra, hogy a gyártó által ajánlott 2 hetes nyomon követési időkeret megfelelőnek tűnik.28 Az a megállapítás, hogy a S aureus és P aeruginosa pozitív tenyészetek sikertelen kezelési eredményekkel és szövődményekkel járnak együtt, a baktériumtenyésztés és a megfelelő antibiotikum-terápia fontosságát tükrözi, ha fertőzés gyanúja merül fel. Amint a jelen tanulmány is kimutatta, úgy tűnik, hogy a beteg perifériás makrocirkulációs állapota nagymértékben befolyásolja a sikertelen NPWT-kezelés vagy a szövődmények kockázatát. Ezért alapvető fontosságú az alsó végtagok perifériás keringésének értékelése az NPWT inicializálása előtt, és annak a határértéknek a vizsgálata, amikor a keringési hiányosságok hatással lehetnek az eredményre. Nagyobb, prospektív vizsgálatokra van szükség a társbetegségek kezelés eredményére és a szövődményekre gyakorolt hatásáról, különösen a jelen vizsgálatban nem egyértelmű változók (pl. dohányzás és cukorbetegség) tekintetében.

Következtetés

Jelen vizsgálatban 4 betegnél romlott az életminőség az NPWT alatt. A betegekre gyakorolt hatás súlyos lehetett, mivel a betegek ezt kifejezték az orvosnak, aki ezt dokumentálta a kórlapokon, és minden esetben befejezte a kezelést. A betegek életminőségének romlását leírták, és arra a következtetésre jutottak, hogy az NPWT-kezelés egyes betegek életminőségét ronthatja. Az NPWT-vel kezelt betegeknél szignifikánsan nagyobb volt a szorongás a kontrollcsoporthoz képest, ami arra utal, hogy az NPWT-nek kísérő pszichológiai hatásai lehetnek. Mivel azonban kevés tanulmány készült a különböző etiológiájú sebek NPWT-kezeléséről és a terápia eredményéről, további tanulmányokra van szükség az NPWT eredményének értékelésére, valamint annak megállapítására, hogy mely betegcsoportok profitálnak leginkább a kezelésből. A hatékony és kíméletes sebkezelés csökkentheti a szenvedést és növelheti a betegek életminőségét. Az olyan sebkezelés, amely nem éri el a kezelési célokat, kockázatot jelenthet a beteg számára, és kerülendő.

1. Argenta LC, Morykwas MJ. Vákuummal segített sebzárás: új módszer a sebszabályozásra és -kezelésre: klinikai tapasztalatok. Ann Plast Surg. 1997;38(6):563-576. 2. Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjarvi P, Malmivaara A. Negatív nyomású sebkezelés: a hatékonyság és biztonságosság szisztematikus áttekintése. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(4):438-448. 3. Xie X, McGregor M, Dendukuri N. The clinical effectiveness of negative pressure wound therapy: a systematic review. J Wound Care. 2010;19(11):490-495. 4. Wallin A, Boström L, Ulfvarson J, Ottosson, C. Negatív nyomású sebterápia: egy leíró tanulmány. Ostomy Wound Manage. 2011;57(2):22-29. 5. Acosta S, Bjarnason T, Petersson U, et al. Multicentrikus prospektív vizsgálat a vákuummal és hálóval közvetített fasciális vontatással végzett nyitott hasi sebzáródás arányáról. Br J Surg. 2011;98(5):735-743. 6. Kaplan M. Negatív nyomású sebterápia a hasi kompartment szindróma kezelésében. Ostomy Wound Manage. 2005;51(2A Suppl):29S-35S. 7. Swan M, Banwell P. Helyi negatív nyomás. A nyitott has fejlett kezelése. Oxford Wound Healing Society; 2003. 8. Fleck T, Gustafsson R, Harding K, et al. A mély szegycsonti sebfertőzések kezelése vákuumasszisztált zárókezeléssel (V.A.C.). Int Wound J. 2006;3(4):273-280. 9. Fuchs U, Zittermann A, Stuettgen B, Groening A, Minami K, Koerfer R. A vákuum-asszisztált zárással kezelt mély szegycsonti sebfertőzéses betegek klinikai kimenetele a hagyományos, nyitott pakolással végzett terápiához képest: retrospektív elemzés. Ann Thorac Surg. 2005;79(2):526-531. 10. Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, Vermeulen H. Az akut és krónikus sebek lokális negatív nyomású terápiájának szisztematikus áttekintése. Br J Surg. 2008;95(6):685-692. 11. US Food and Drug Administration. FDA előzetes közegészségügyi értesítése: Serious Complications Associated with Negative Pressure Wound Therapy Systems; 2009. 12. Khashram M, Huggan P, Ikram R, Chambers S, Roake JA, Lewis DR. A TNP hatása a vénás lábszárfekélyek mikrobiológiájára: kísérleti tanulmány. J Wound Care. 2009;18(4):164-167. 13. Lalliss SJ, Stinner DJ, Waterman SM, Branstetter JG, Masini BD, Wenke JC. A negatív nyomású sebkezelés jobban csökkenti a pseudomonas sebfertőzést, mint a Staphylococcus aureusét. J Orthop Trauma. 2010;24(9):598-602. 14. Moues CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE. Bakteriális terhelés a vákuummal segített sebzáró sebkezeléssel összefüggésben: prospektív randomizált vizsgálat. Wound Repair Regen. 2004;12(1):11-17. 15. Donegan DJ, Gay AN, Baldwin K, Morales EE, Esterhai JL Jr, Mehta S. Az orvosi társbetegségek használata a csípőtáji törés műtét utáni szövődmények előrejelzésére időseknél. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(4):807-813. 16. Hosmer DLS. Alkalmazott logisztikus regresszió. 2nd ed. New York: John Wiley and Sons Ltd; 2001. 17. Mendonca DA, Drew PJ, Harding KG, Price PE. Kísérleti tanulmány a lokális negatív nyomás életminőségre gyakorolt hatásáról. J Wound Care. 2007;16(2):49-53. 18. Keskin M, Karabekmez FE, Yilmaz E, Tosun Z, Savaci N. Vákuummal segített sebzárás és szorongás. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2008;42(4):202-205. 19. Gilbert EH, Lowenstein SR, Koziol-McLain J, Barta DC, Steiner J. Chart review in emergency medicine research: Hol vannak a módszerek? Ann Emerg Med. 1996;27(3):305-308. 20. Ahn C, Mulligan P, Salcido RS. Dohányzás – a sebgyógyulás átka: orvosbiológiai beavatkozások és társadalmi hatások. Adv Skin Wound Care. 2008;21(5):227-236. 21. McCarthy M. Vákuummal segített sebzárás az alsó végtagi iszkémiás sebek kezelésében. Randomizált, kontrollált vizsgálat és in vitro vizsgálatok. London: University Hospitals of Leicester NHS Trust; 2006. 22. Clare MP, Fitzgibbons TC, McMullen ST, Stice RC, Hayes DF, Henkel L. Tapasztalatok a nem gyógyuló diabéteszes és dysvaszkuláris sebek kezelésében alkalmazott vákuumasszisztált záró negatív nyomásos technikával. Foot Ankle Int. 2002;23(10):896-901. 23. Kairinos N, Voogd AM, Botha PH, et al. Negatív nyomású sebkezelés II: negatív nyomású sebkezelés és fokozott perfúzió. Csak illúzió? Plast Reconstr Surg. 2009;123(2):601-612. 24. Wanner MB, Schwarzl F, Strub B, Zaech GA, Pierer G. Vákuummal segített sebzárás a nyomási sebek olcsóbb és kényelmesebb gyógyulásáért: prospektív vizsgálat. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37(1):28-33. 25. Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon J, Mason S. Nyomási fekélyek és kezelésük, valamint az életminőségre gyakorolt hatásuk: kórházi fekvőbetegek nézőpontja. J Adv Nurs. 2007;57(5):494-504. 26. Madsen SM, Westh H, Danielsen L, Rosdahl VT. Bakteriális kolonizáció és a vénás lábszárfekélyek gyógyulása. APMIS. 1996;104(12):895–899. 27. James GA, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofilmek krónikus sebekben. Wound Repair Regen. 2008;16(1):37-44. 28. KCI. V.A.C. terápia. Kliniska riktlinjer. Referenskälla för användare. London: KCI Europe Holding BV; 2007. Ann-Mari Fagerdahl, RN; Lennart Boström, MD, PhD; és Carin Ottosson, MD, PhD a Karolinska Institutet Klinikai Tudományok és Oktatás Tanszékén dolgoznak, Stockholm, Svédország. Johanna Ulfvarson, RN, PhD a Karolinska Institutet Neurobiológiai, Ápolástudományi és Társadalmi Tanszékéről, Stockholm, Svédország. A levelezés címét a következő címre küldték: V: Södersjukhuset, Karolinska Institutet Södersjukhuset S – 118 83 Stockholm, Svédország [email protected]

.