För exakt ett år sedan, den 11 januari, rapporterades det första dödsfallet till följd av ett bekräftat fall av Covid-19 i Kina.

I dag närmar sig USA 400 000 bekräftade dödsfall, och världen 2 miljoner. Med den alarmerande milstolpen efter den alarmerande milstolpen växer frestelsen att jämföra Covid-19 med andra fruktansvärda pandemier i historien. Den är naturligtvis inte lika illa som influensapandemin 1918 eller som den ökända svarta döden. Men den har länge överträffat dödssiffrorna för SARS (2002-2004), MERS (2012, 2015 och 2018), influensapandemierna 1957-58 och 1968-1970 samt svininfluensan 2009. Sett till antalet dödsoffer är Covid-19 en av historiens tio dödligaste farsoter.

Vissa har gjort ett försök att sätta in pandemin i ett historiskt sammanhang. I början av Covid-19-pandemin visualiserade Washington Post historiens förödande farsoter, där Covid-19 i jämförelse var en liten prick. (I dag skulle den tragiskt nog vara en mycket större prick.) I denna levande grafik rankas Covid-19 som den nionde dödligaste i historien

Dessa rankningar bör åtföljas av reservationer. Våra metoder för att mäta dödligheten hos tidigare farsoter är inte särskilt bra, och det är mycket gissningar inblandade. Våra metoder för att räkna den nuvarande dödligheten i Covid-19 har också några allvarliga brister. Överskottsdödsmätningar tyder på att den officiella dödssiffran är för låg, även i länder med ganska bra testning och dödsrapportering som USA, och andra länder gör mycket mindre testning och dödsrapportering.

Men även om Covid-19:s totala globala dödssiffra är bland de tio högsta i historien återspeglar det mest att världens befolkning har ökat mycket. Den svarta döden, som ödelade Europa och dödade omkring 30 procent av alla som levde på kontinenten, dödade troligen mellan tiotals miljoner och hundra miljoner människor, medan en lika dödlig pest i dag, om den spred sig över hela världen, skulle döda mer än 2 miljarder människor.

Med dessa reservationer i åtanke finns det en hel del vi kan lära oss av att jämföra Covid-19 med historiens mest anmärkningsvärda pest. Några av de saker som sticker ut är sätt på vilka vi hade tur. De flesta av de farsoter som härjat mänskligheten under tidigare århundraden drabbade särskilt små barn och spädbarn, medan coronaviruset mestadels har skonat dem. Infektion med coronaviruset verkar ge långvarig immunitet, och viruset muterar inte alltför snabbt; vi kunde ha drabbats av ett virus som är svårare för vårt immunförsvar att reagera på, eller som förändras tillräckligt snabbt för att våra vacciner inte ska vara effektiva mot varianter.

Andra lärdomar från tidigare farsoter är påminnelser om den långa vägen framåt. Många av dessa pandemier varade till exempel i åratal och blev sedan endemiska, med återfall i århundraden efteråt. Den svarta döden, till exempel, var bara en stor återkomst av en sjukdom som hade förföljt mänskligheten i hundratals år vid den tidpunkten och som utgjorde en stor fara ända fram till uppfinningen av antibiotika.

Den i särklass mest anmärkningsvärda lärdomen är att mänskligheten under större delen av vår historia har varit obevekligt förföljd av smittsamma sjukdomar. Förödande farsoter härjade i europeiska storstäder vart tjugonde år, om inte oftare, under 1500- och 1600-talen. Hälften av barnen dog av sjukdomar innan de nådde vuxen ålder.

Moderna medicinska kunskaper och obevekliga vaccinationsprogram fick en värld som styrdes av smittsamma sjukdomar att kännas som något som tillhörde det förflutna – tills det plötsligt inte var det.

Men till och med under detta, vårt pestår, har den moderna världen haft en mycket mindre risk att dö av smittsamma sjukdomar än vad människorna hade under ett genomsnittligt år i den förmoderna världen. Coronaviruset är en påminnelse om att vi inte helt och hållet har segrat över sjukdomarna – men i sitt historiska sammanhang är det också en påminnelse om att saker och ting brukade vara mycket, mycket värre.

Pest, rangordnad

Låt oss vara tydliga med detta: Att rangordna alla farsoter i mänsklighetens historia är en nästan omöjlig uppgift.

Den historiska dokumentationen är ofta mycket knapphändig, och några av de värsta farsoterna i historien – som smittkopporna som svepte över Amerika efter kontakten med Europa – inträffade mestadels i samhällen som inte hade några skriftliga födelse- eller dödsregister, vilket gör att historikerna måste gissa sig fram till den totala effekten.

Och det är svårt att göra jämförelser mellan pandemier: Det absoluta antalet dödsfall till följd av en sjukdom är naturligtvis resultatet av både hur dödlig sjukdomen är och hur många människor det finns. År 1300, det århundrade då den svarta döden utbröt, fanns det cirka 400 miljoner människor i världen. År 1918, när den spanska influensan slog till, var antalet nästan 2 miljarder.

Detta sagt finns det tillräckligt med information för att vi ska kunna jämföra de värsta farsoterna i historien, och det råder konsensus om den värsta av de värsta.

I toppen står naturligtvis den svarta döden, ett utbrott av böldpest som spred sig över stora delar av Asien, Europa och Nordafrika i mitten av 1300-talet. Bubonpesten sprids av en bakterie som bärs av råttor och loppor och som kallas Yersinia pestis. I dag är den lätt att behandla med antibiotika, men innan de utvecklades kanske hälften av de smittade inte överlevde. Offren fick feber och värk, medan lymfkörtlarna svullnade upp på ett fruktansvärt sätt, ibland till storleken av ett hönsägg – detta kallas ”buboes” och är källan till sjukdomens namn. Råttor och loppor överförde den främst, men när den blev pneumoniatisk (infekterade lungorna) kunde den också spridas direkt från person till person.

Dödssiffran för den svarta pesten är mycket omdiskuterad, och många historiker uppskattar att mellan 25 miljoner och 200 miljoner människor dog inom loppet av fem år. Det är ett spann på 5 procent till 40 procent av världens befolkning vid den tiden. I sammanhanget kan nämnas att bekräftade dödsfall i Covid-19 utgör 0,0025 procent av världens befolkning.

En utmanare till det näst mest förödande utbrottet, Justinianus pest i mitten av 500-talet, orsakades också av böldpest. Under loppet av ungefär två år drabbade den det bysantinska riket och därifrån stora delar av Europa. Men våra uppgifter om händelserna under denna tidsperiod är exceptionellt osäkra. Vissa historiker anser att det var det första utbrottet av böldpest i historien, och de uppskattar dödssiffrorna till tiotals miljoner. Andra historiker har gjort motstånd och hävdat att senare forskning förstorade pesten och att dödssiffrorna borde antas vara betydligt lägre (mer om detta senare).

Och även om de olika utbrotten av böldpest är de dödligaste pesten på listan per capita, så är det faktiskt inte de som har dödat flest människor. När det gäller antalet döda överträffas den svarta döden möjligen av de 50 miljoner dödsfallen i världen under influensautbrottet 1918-1919, som i USA är känt som den spanska influensan (även om den inte hade sitt ursprung i Spanien – den fick det namnet eftersom den, eftersom landet var neutralt i första världskriget, rapporterades mer exakt där än på andra håll i Europa).

Den spanska influensan var ett influensavirus som liknade det som cirkulerar i vår värld varje år, men som var mycket dödligare. Den hade en särskilt förödande egenskap. Nästan alla influensor är dödligast för äldre och mycket unga, men den spanska influensan var exceptionellt dödlig för unga vuxna. Hundra år senare har historiker fortfarande teorier om varför det var så. Den spanska influensan dödade oftast människor genom lunginflammation – influensan försvagade lungorna, varefter sekundära infektioner kom.

Den andra förödande mördarpandemin under 1900-talet – hiv/aids, som beräknas ha dödat omkring 35 miljoner människor – skiljer sig ganska mycket från de andra posterna på listan. Medan de flesta av dem är snabba, smittsamma eller av insekter överförda sjukdomar som svepte över världen inom loppet av några få år, spreds hiv/aids, som endast överförs genom kroppsvätskor, långsamt under årtionden, med stöd av likgiltigheten hos politiker som till en början trodde att viruset endast drabbade homosexuella män.

Hiv/aids var tidigare nästan 100 procent dödligt, men det finns nu bra behandlingar, och viruset skördar flest liv i fattiga länder där dessa behandlingar inte är allmänt tillgängliga trots att de är av avgörande betydelse. Nästan en miljon människor dör fortfarande varje år av hiv/aids.

Andra pandemier som rankas bland de värsta i historien inkluderar flera influensautbrott, inklusive 1890 års influensa, 1956-1958 års influensa och 1968 års influensa. Eftersom studiet av virus precis hade börjat 1890 är utbrottets ursprung okänt.

Influensan 1956-1958 tros ha sitt ursprung i Kina, och 1968 års influensa i Hongkong. Var och en av dem beräknas ha orsakat cirka 1-2 miljoner dödsfall.

Vad är det som gör att vissa influensasäsonger är så mycket dödligare än andra? Vi kan identifiera specifika dödliga egenskaper hos vart och ett av dessa virus, men vi vet inte säkert vad som fick dem att dyka upp dessa år och inte andra – och många folkhälsovetare oroar sig för att ett framtida influensautbrott skulle kunna vara lika illa eller värre.

Covid-19 har förstås nu certifierats som dödsorsak för 1,94 miljoner människor inom loppet av ett år. Det gör det i absoluta tal värre än de flesta influensapandemier i historien, utom 1918 års, värre än de sju kolerapandemierna under 1800-talet och början av 1900-talet, men mycket mindre dåligt än hiv, 1918 eller den svarta döden och tillhörande utbrott av böldpest. Varje nämnd pandemi överträffar den dock när det gäller antalet dödsfall per capita – en stor del av dess höga dödssiffra är en följd av att världens befolkning har vuxit från cirka 2 miljarder år 1920 till mer än 7,8 miljarder i dag.

Den utmaning som det innebär att rangordna pestar

Om man tittar närmare på de problem som vi har haft med att uppskatta antalet dödsfall i samband med coronaviruset i år blir det uppenbart varför den historiska rangordningen av pestar är så oprecis och innebär så mycket gissningar.

Hur många har hittills dött av Covid-19? Officiell statistik som förs av Johns Hopkins Center for Systems Science and Engineering har ett exakt svar: cirka 1,94 miljoner. Men det är antalet dödsfall efter bekräftade fall av Covid-19 – och många människor dör av Covid-19 utan att någonsin få en formell bekräftelse på att det är vad de hade.

I stället föredrar de flesta epidemiologer att uppskatta det totala antalet dödsfall till följd av en sjukdom med en annan metod: överdödlighet. Enkelt uttryckt mäter vi hur många människor som dog i år. Sedan jämför vi det med en uppskattning av hur många människor som skulle ha dött i år under normala förhållanden – det vill säga om det inte hade funnits en global pandemi.

Denna metod är inte perfekt. Till exempel har dödsfallen i bilolyckor minskat samtidigt som många pendlingsresor och semestrar ställs in. Andra infektionssjukdomar har undertryckts av de folkhälsoåtgärder som vidtagits mot Covid-19. Detta har minskat dödligheten, vilket gör att vi underskattar dödsfallen i Covid-19 om vi tittar på det totala antalet dödsfall.

När det gäller detta, är överdödlighet ofta det bästa verktyget som historiker har för att uppskatta antalet dödsfall i samband med pandemier. Här är ett överdödlighetsdiagram som visar överdödligheten i USA år 2020:

I allmänhet visar mätning av överdödlighet att antalet offer för Covid-19 har varit större än vad som officiellt rapporterats – även i rika länder som USA. En studie från december i Annals of Internal Medicine uppskattade att det från mars till augusti inträffade 220 000 överdödsfall som kan tillskrivas Covid-19 i USA, jämfört med 169 000 bekräftade dödsfall under den perioden.

Men det finns inga korrekt rapporterade uppgifter om överdödlighet för större delen av världen. Ofta finns det inte ens exakta uppgifter om dödsfall under tidigare år som effektivt skulle kunna användas för att fastställa en baslinje för mätning av överdödlighet.

Och detta problem, även om det är besvärligt när det gäller att utvärdera siffrorna för Covid-19, är särskilt svårt för de flesta av de andra pandemierna på listan. Ovan nämnde jag att den svarta döden tros ha dödat så många som 200 miljoner människor. Men det faktiska antalet dödsoffer är starkt ifrågasatt av historiker. När det gäller Justinianpesten är situationen ännu värre. Vi förlitar oss mestadels på begränsade överlevande uppgifter från en handfull personer, däribland den bysantinske hovhistorikern Procopius av Caesarea. Vissa historiker uppskattar att antalet döda kan vara så högt som 100 miljoner.

Men det är förmodligen fel, hävdade historikern Lee Mordechai och andra författare i en artikel förra året där de förklarade att Justinian Plague överdrivits. ”De befintliga direkta bevisen består av flera historiska berättande texter och två inskriptioner”, hävdar de – inte tillräckligt med bevis för att hävda att tiotals miljoner människor dog.

Det krävs en hel del historisk bakgrund även för att gräva i några av de meningsskiljaktigheter som omgärdar antalet dödsoffer i samband med Justinian Plague eller den svarta döden. Visst dog många människor. Men vet vi verkligen tillräckligt för att rangordna historiska farsoter från minst till mest förödande, vilket är så ständigt frestande?

Det ansvarsfulla sättet att göra det är förmodligen med enorma felmarginaler. Justinianpesten, skulle ett sådant diagram kunna visa att den dödade mellan 2 och 100 miljoner människor. Det är en extraordinär osäkerhet – men det är vad vi ofta arbetar med när vi försöker uppskatta hälsodata från antiken.

Och till och med flera historiska texter och inskriptioner är mer än vad historikerna har att utgå ifrån när de uppskattar härjningarna av smittkoppor, mässling och andra sjukdomar som spreds genom europeisk kontakt i de delar av Amerika som inte hade några skriftliga uppteckningar. Vissa tror att upp till 80-90 procent av de infödda amerikanerna dog; med få uppteckningar är det dock svårt att uppskatta befolkningen på kontinenten före katastrofen.

Historiker förlitar sig ibland på DNA-analyser, som visar att det fanns en flaskhals i befolkningen vid tiden för kontakten, och uppskattar att befolkningen av kvinnor i reproduktiv ålder minskade med 50 procent. Det skulle sannolikt ha funnits en högre dödlighet i andra åldersgrupper.

Högsta dagens fasor i perspektiv

Med tanke på all denna osäkerhet, finns det överhuvudtaget något värde i att jämföra farsoter genom historien? Jag tror att det finns några viktiga behållningar som inte förminskas av den osäkerhet som är inneboende i en sådan historisk övning.

Den första är att den hjälper oss att förstå att sjukdomar kan bli mycket värre än den som vi för närvarande står inför. Covid-19 har ödelagt vår värld, men det finns några välsignelser: den drabbar mycket sällan barn, och dess infektionsdödlighet – den procentuella andel av dem som smittas som dör – är mycket lägre än för många andra kända farsoter. Epidemiska sjukdomar som smittkoppor dödade ofta 30 procent av de smittade. Bubonisk pest dödade upp till hälften av dem som blev sjuka. Båda var särskilt dödliga för barn.

Ett annat skäl till att en sådan övning är värdefull är att den kan vara en viktig påminnelse om att detta har hänt förut och att det kommer att hända igen om vi inte blir spektakulärt bra på att stoppa utbrotten i deras spår. I en alltmer sammankopplad värld kommer nästa pandemi att inträffa – oavsett om den orsakas av ett nytt coronavirus av SARS-familjen, av en influensa eller av en manipulerad sjukdom. Eftersom den globala befolkningen närmar sig 8 miljarder människor skulle det inte krävas en sjukdom som är i närheten av lika dödlig som den obehandlade böldpest för att bli det dödligaste utbrottet i historien.

Och ändå håller mänskligheten på något sätt ut. Bubonpesten är naturligtvis nu behandlingsbar. Hiv, som fortfarande orsakar mer än 1 procent av alla globala dödsfall årligen, är inte längre en dödsdom med lämplig behandling. Smittkoppor, den troligaste boven i massdöden i Amerika efter den europeiska kontakten, har utrotats.

Punkten är: Sjukdomar är inte oundvikliga. Medan många länder kämpar med en ökning av antalet fall av coronavirus har andra länder som tog sjukdomen på allvar från början fortfarande anmärkningsvärt få infektioner. Och bättre verktyg för sjukdomsövervakning och snabba insatser kan hjälpa till att fånga nästa coronavirus-pandemi vid roten.

Inget kan ödelägga världen som en pest, men inget kan bekämpa en pest som människor kan.